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肖老师讲《湿热病中焦湿热证诊治》

《湿热病中焦湿热证诊治》

一，【复合病因】

湿热病是外感湿和热两种邪气，湿和热兼杂致病。因此邪气既有湿邪为患的特点，又有热邪为患的反映。湿邪属阴具有“趋下，粘滞”的特性，所以邪湿多侵袭人体下部，并且容易阻遏气机，损伤阳气。热邪属阳具有“上升，烧灼”的特点，所以热邪多侵袭人体上部，并且容易耗伤阴血，扰乱心神。湿为阴邪，热为阳邪，两种属性不同的邪气共同侵袭人体而发病，热处于湿中，湿居于热外，薛生白说：“热为天之气，湿为地之气，热得湿愈炽，湿得热愈横。湿热两分，其病轻；湿热两合，其病重而速”，王孟英又说：“热得湿遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”

二，【病变中心】

薛生白说：“湿热为病，表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九”，说明湿热之邪侵入人体的途径为体表肌肤和口鼻两种途径，并且由体表肌肤而入的机会少，由口鼻而入的机会多。薛生白又说：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，中道是指中焦。说明湿热之邪由口鼻入不停留，直接传入中焦。由此可知湿热之邪致病，患表证很少，患中焦病比较多，湿热病是以脾胃为病变中心。章虚谷又告诉我们湿热病以脾胃为病变中心的理由，他说：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃”。

三，【弥漫三焦】

湿热病，虽然以中焦脾胃的病变为主，但是湿邪有蒙上流下的特性，故病程中尚可因弥漫三焦而涉及其他脏腑。如果湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，则引起神志昏昧；如果湿邪下注，蕴结膀胱，则致小便不利；如果湿热内蕴肝胆，则身目俱黄；如果湿热蕴于肌腠，则身重关节疼痛。

四，【判定标准】

薛生白说“湿热之病，不独与伤寒异，且与温病大不同”。湿热之病，不只是与伤寒病不同，而且与温病也大不同，我们怎么知道病人患的是湿热病呢？薛生白在《湿热病篇》中说湿热病的提纲症是：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”。我们见病人开始恶寒，后来只发热不恶寒，出汗，胸痞，舌白，口渴不欲喝水，就可以判定为湿热病。

五，【病机转化】

湿热病初起，以湿中蕴热抑制卫气为主要病理变化，病程的前期阶段湿重热轻。由于湿热病以脾胃为病变中心，所以其病机转化以及临床症状与中气虚实密切相关。湿热之邪入中焦，病机转化分为三种情况。

1，湿重于热：薛生白说“中气虚则病在太阴”，若中阳虚，湿热之邪入中焦容易向湿转化，病位以太阴脾为主，表现为湿重热轻之象。

2，热重于湿：薛生白说“中气实则病在阳明”，若中阳旺，湿热之邪入中焦容易向热转化，病位以阳明胃为主，表现为热重湿轻之象。

3，湿热并重：若中阳盛衰无明显偏颇，病位在脾胃，表现为湿热并重之象。

六，【辦证论治】

湿热病分为卫分阶段、气分阶段、营分阶段、血分阶段，其中气分阶段又分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热。因为湿热病以脾胃为病变中心，所以我们重点学诊治中焦湿热证。

1，诊断

如何判定病人是中焦湿热证呢？见病人既有脾胃的定位症状，又有湿热的定性症状，就可以诊断为中焦湿热证。只要背熟脾胃的主要定位症状和湿热的主要定性症状，诊断中焦湿热证轻松！

（1）脾胃的主要定位症状：脘闷腹胀，纳呆不饥，大便溏滞。

（2）湿热的主要定性症状：始恶寒，后只发热不恶寒，胸痞，出汗，舌白，渴不欲饮水。

2，治疗

（1）湿阻中焦之湿重于热，症见发热，胸痞汗出，口渴，舌白。治法：辛温开郁、苦温燥湿，常用雷氏芳香化浊汤。

（2）湿阻中焦之热重于湿，症见壮热口渴，自汗，脉洪大，治法：清热为主、兼以祛湿，常用白虎加术汤。

（3）湿阻中焦之湿热并重，症见舌根白、舌尖红，或苔黄腻、脉滑数。治法：清热、燥湿，常用王氏连朴饮。

七，【治法禁忌】

湿温病初起的治疗有三大禁忌：禁辛温发汗、禁苦寒泻下、禁滋腻养阴。

1，湿热病初起可见恶寒发热症状，若辨证失误，给予麻黄汤、桂枝汤等辛温发汗之品，则会导致热势更甚，最后出现神昏，耳聋，谵语等热蒙清窍的症状，加重了湿势病情。

2，若过早使用苦寒攻下法，损伤脾阳，脾阳不能腐熟水谷，则出现洞泄难止等变证。

3，湿热病初起可表现为午后发热的症状，若辨为阴虚发热，用熟地，阿胶等滋阴养血药，会导致中焦气滞。

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