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门纯德关于“热证”治疗经验

关于热证的治疗

(一)清热剂治疗热证

1.产后发热

案例1.

患者陈某,女,产后头天晚上高热欲饮,症见面色红,身热,大汗,脉洪大。此为白虎汤证,秉持“有故无殒,亦无殒也”的原则,处以白虎加人参汤——生石膏二两、知母四钱、甘草三钱、党参三钱、大米五钱、大枣4枚。两剂病愈。

案例2.

患者产后五天高热,饮食不洁导致肠胃炎,处以黄芩汤——黄芩、白芍、甘草、大枣,治愈。

2.肺结核咯血

肺结核咯血者均有颧红之热象。血者,红也,红者,火也。此为热证,使用寒凉药清热可止血。曾治疗肺结核咯血,处方以黄连阿胶汤——黄连三钱、阿胶四钱、生白芍四钱、甘草二钱、鸡蛋黄两枚,一剂血止。

3.肺结核高热

对于肺结核高热,可处方以柴胡清骨汤,柴胡清骨汤为治疗阴虚痨热的要方,“清骨”即清解结核热之意。若病患时间长,阴虚明显,可在上方中加入大量玄参(例如三两)滋补阴液。

《医宗金鉴》柴胡清骨散:清骨童便用柴胡,韭白脊髓胆汁除。柴胡清骨散即清骨散改银柴胡为柴胡,加韭白、猪脊髓、猪胆汁、童便。

清骨散:清骨散用银柴胡,胡连秦艽鳖甲辅, 地骨青蒿知母草,骨蒸痨热一并除。

(二)滋阴剂治疗阴虚发热证

《素问·至真要大论》云“诸寒之而热者取之阴。”对于热证的治疗,若采用清热之法无效时,便需要改变思路,从养阴方面治疗。清热与养阴同属于一个大范畴,但两者区别在于养阴属于扶正,清热属于祛邪。养阴药必须大量用,量小难以起效。即使物质相同,量不足也起不到应有的作用。阴成形,属于物质,需滋、补给,必须要量大;阳化气,属于功能,只要兴、扶,量不可太大,譬如金匮肾气丸中桂枝、附子用意。

病例1:患者郝某,女,毕业学生,1981年秋无名高热就诊。住院12日,肥达反应(—),不是伤寒,血象不高,其他检查均无异常。患者无明显不适,脉稍快,想喝水。医院行静脉点滴青霉素以及口服寒凉中药治疗,高热仍不退。处方以增液汤——玄参60g、麦冬30g、生地30g,两剂病愈。

病例2:患者刘某,男,18岁,高热21日。曾口服消炎药、退烧药不效。患者脉虚而数,口唇红、干,自觉头昏,身燥热无汗,手足心发热,体温39.5℃—40℃,化验血象不高,结核菌素试验(—),肥达反应(—)。处方以增液汤加味——玄参90g、生地60g、麦冬60g、当归10g、甘草6g,服用两剂。

1.因此方滋补阴液,多服恐呆滞,故只服用两剂;

2.当归用意:上方其他几味药药性滋补,故较呆滞,然当归还可活血,药性较活。除此之外,当归可入厥阴;

(三)解毒剂治疗热毒证

1.败血症

(1)白血病继发绿脓杆菌感染性败血症

患者,苏某,男,21岁。患者患败血症,继发绿脓杆菌感染。白细胞0.5×109/L,血小板20×109/L。每晚高烧40℃左右,经常昏迷不醒,触之高热灼手,恶心、胸闷,腹胀纳呆,小便短赤,大便四日未行,舌淡苔黄干,脉滑数,患者经常用双手抓挠胸部。住院使用长春新碱、环磷酰胺攻伐白细胞药物。辩证为热毒炽盛、充斥三焦,气阴两伤,治以清热解毒、滋阴顾液。停用攻伐白细胞药物。处方如下:

①步骤一:清热养阴以退热

苇茎汤化裁:芦根60g、冬瓜皮12g、薏苡仁30g、桃仁10g、甘草9g、金银花90g、鱼腥草12g。

增液汤加味:玄参60g、麦冬60g、生地20g、金银花40g、黄芪20g、太子参15g、桑叶12g、枇杷叶9g。

上两方水煎服,各服一剂。服后体温降为37.5℃,大便通,可少量进食,然仍胸闷,用手抓挠后觉舒。

②步骤二:豁痰宽胸,清热解毒

小陷胸汤加味:黄连5g、半夏9g、瓜蒌20g、栀子9g、淡豆豉9g;

桑杏汤化裁:桑叶12g、川贝12g、杏仁12g、麦冬30g、玄参20g、芦根30g、冬瓜皮9g、金银花30g、紫菀9g、百部9g、枇杷叶9g、甘草9g;

上两方水煎服,各服一剂。第一方服用后,胸部霍然而通;第二方服用后体温降至少37℃,逐渐正常。精神状态好转,血、痰培养显示无绿脓杆菌生长。但仍咳嗽不止,干咳无痰,手足心热,晨起稍有恶寒。

③步骤三:和解少阳,止咳化痰

小柴胡汤加味:小柴胡汤原方、干姜6g、细辛3g、五味子9g。

水煎服,一剂,服后咳嗽消失。

④步骤四:治疗白血病

龟鹿二仙胶

病情好转

(2)血管闭塞性脉管炎继发感染性败血症

患者,陈某,1982年就诊。足背至膝以下均已溃烂,溃烂处恶臭难忍,足背动脉无法触及,各种检查试验均为阳性。恶心呕吐、意识模糊,体温38.5℃,脉洪大滑数。

治疗:

①步骤一:脉管炎继发感染,为热证,清热解毒

处以四妙勇安汤加味——金银花100g、玄参50g、当归15g、甘草9g、蒲公英100g,两剂,水煎服。服用两剂,后热退,然溃烂处仍难闻,脓液变为稀薄。

②步骤二:脉管炎本质为寒证,兴阳温经散寒

2.脓肿

(1)肝脓肿

例1.

患者韩某,男,40岁,1953年就诊。肝区疼痛,坐卧不宁,疼痛拒按,满腹憋胀,寒热往来(上午寒下午热),口苦,脉弦大。处方以金银花210g、生白芍30g、玄参30g、桃仁10g、甘草9g、柴胡9g,两剂,水煎服。头服服完,疼痛减轻,寒热往来消失。两剂服完,精神状态好转,肝区鼓胀消失,疼痛消失。

例2.

患者冯某,女,11岁,1965年就诊。患儿骨瘦如柴,面色青黑,皮肤干枯,体温上午36℃,下午39℃,上午冷下午热,寒热往来。右胁下硬物隆起,全腹胀满,疼痛较甚,触之身体较热,脉滑数。曾行青霉素治疗,但疗效不显。处以金银花45g、生白芍15g、桃仁9g、甘草6g、柴胡9g,两剂,水煎服。柴胡为引经药,可引药入肝。头付服用后肝区较舒,疼痛减轻。第二付头煎服后,肝区隆起较前减小,精神好转。再服上方一剂,便下恶臭杂物,肝区隆起已平,疼痛已止,但腹部仍胀。考虑脓肿已去,只有腹水,但十枣汤、舟车丸之类逐水之剂力量太猛,患儿身体虚弱,不宜使用。处方为门老20世纪50年代在一本中医杂志中的“绿脓杆菌性脓肿腹水”报道中的方剂,减2/3量,应用于此患儿,一剂药,腹水消失,腹胀亦除。(门老所言之方尚未查清,后期需要找寻)

(2)肺脓肿

例1.

患者,李某,男,34岁,1950年就诊,患者感冒后出现高热,上午较轻(36—37℃),下午较重(39℃左右)面色油亮,饮食极少,主症为咳嗽、咯腥臭脓痰,痰量多,每日1000ml左右 ,痰中夹杂有黄稠如米粥样物,胸痛,平素只能右侧卧位,左侧卧位则咳重吐痰,白细胞16×109/L。医院行青霉素、磺胺之类无效。

治疗:

①步骤一:苇茎汤

苇茎汤三剂,咳嗽胸痛稍有减轻,热势依旧,脓痰仍多。

②步骤二:肺痈方加味

透视检查,右上肺叶有结核性空洞,痰中发现结核杆菌、链球菌,确诊为慢性纤维性空洞性肺结核继发感染。医院行抗痨药物治疗,中药治疗考虑到固有肺痨,素体阴虚,此时邪热壅肺甚重,非大剂甘寒,难奏其功。选用陈世铎《石室秘录》中肺痈方加味治疗——玄参90g、麦冬60g、金银花150g、当归15g、芦根30g、鱼腥草15g、甘草10g,三剂水煎服。

③步骤三:肺痈方加味

患者精神好转,午后体温仍高,脉仍洪数,舌红而干,处以上方加生地10g、川贝10g(研末冲服),七剂水煎服。

④步骤四:肺痈方加味

体温恢复正常,精神明显好转,主症大减,但痰量仍多而腥臭,脉偏洪大,舌红略有薄苔。处以甘寒养阴,麦冬30g、玄参30g、金银花90g、甘草6g、桔梗9g、枇杷叶10g(桔梗升提肺气,解风热之所壅;枇杷叶清肺止咳),十余剂水煎服。咳嗽减少,痰液清白,无腥臭脓物,复查白细胞正常,痰培养阴性,后期肺部空洞行手术治疗。

例2.

患者张某,男,咳嗽气喘,早晨恶寒下午发热,汗出咳喘较甚,咳痰,痰有臭鸡蛋味,肺部听诊有许多水泡音,后体温逐渐升高至39℃。考虑为肺脓肿,从肺痈论治,拟方——金银花120g、麦冬30g、川贝9g、当归9g,六剂,水煎服,热势退,续服共二十余剂,痊愈。(治疗肺痈,金银花的用量不能小,小则无效)

(3)宫腔脓肿

患者王氏,女,61岁,1970年就诊。高烧四天,体温40℃左右,小腹憋胀难忍,腹胀如瓜,痛甚,辗转反侧,烦躁不安。Main色红,嘴唇干裂,舌淡红苔黄厚,六脉皆洪大滑数。辨其下腹部有炎症,为湿热蕴毒之重证。

治疗:

①步骤一:清热解毒

大黄牡丹汤加金银花:川大黄9g、桃仁10g、冬瓜子30g、芒硝6g、牡丹皮12g、金银花90g。一剂水煎服。(治疗急性前列腺炎、急性子宫内膜炎、急性阑尾炎常用此方,在治疗时必须加用金银花,而且量要大。)服用后前阴便排下大堆花红脓血状物,味恶臭,腹胀减轻,脉象转弱,体温转为正常,情绪安定。

②步骤二:清解余热

仙方活命饮一剂,水煎服。

③步骤三:补中益气,养血安神

补中益气汤和人参养荣汤各一剂,水煎服。患者病愈出院。

3.妊娠期阑尾炎

患者米某,女,32岁。怀孕八个月时突发右下腹疼痛,呈阵发性,麦氏点压痛(+),白细胞14×109/L,体温38℃,医院诊断为“急性阑尾炎”,已波及胎动,建议手术治疗,并将婴儿同时剖腹取出。未行手术,后采用中药治疗。刻下脉滑而数,面色红,右下腹疼痛拒按,三日未大便。

治疗:

①步骤一:

大黄牡丹汤加味——川大黄6g、牡丹皮9g、桃仁9g、冬瓜子30g、芒硝6g、金银花40g、败酱草30g,一剂,急煎服。服后次日凌晨排除大量大便,症状明显减轻,体温降至37℃,麦氏点处仍有痛感。

②步骤二:

金银花60g、蒲公英30g,水煎服,每日三次,连服三天。三日后体温正常,症状基本消失。一月后顺产一男婴,母子平安。

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