宫腔粘连的诊断及分类

宫腔粘连（ ，IUA）是多种原因引起的子宫腔、子宫峡部、宫颈管的腔面粘连甚至闭塞，常表现为月经异常、不孕及反复流产。1894年， [1]首先报道1例产后出血清宫术后继发闭经的病例，到现在已经100多年了。1948年 [2]总结29个宫腔粘连病例，并对宫腔粘连作了系统而全面的报道，从而引起了人们对该病的重视。此后几十年间，宫腔粘连的患病率、病因、病理变化等陆续得到阐明，但其诊断、治疗及预后判断仍是目前人们探讨的重点，仍有很多的研究空间。本文就IUA诊断和分类的最新进展作一综述。

诊断

病史 在准确地作出宫腔粘连的诊断之前，很重要的一点就是要想到宫腔粘连存在的可能性。对宫腔操作术后出现月经异常（痛经、经量减少甚至闭经）的患者，都要考虑宫腔粘连的可能，也有部分患者没有症状，仅有自然流产史。所有这些患者都建议直接行宫腔造影检查，而不推荐雌孕激素序贯疗法调节月经，以免延误诊断。这里提到的宫腔操作主要包括诊断性刮宫、人工流产、产后清宫等。

HSG检查 子宫输卵管造影（y,HSG）是宫腔镜面世之前判断宫腔形态的一线检查方法。HSG能勾勒出宫腔梗阻及充盈缺损区，能评估宫角情况、输卵管容积及通畅情况，并为术者呈现一份宫腔线路图。宫腔粘连的HSG影像为边缘或中央区粘连部位充盈缺损，严重者可见宫腔部分闭塞、边界不规则、一侧或双侧输卵管受累；若为宫颈及近宫颈粘连，可造成宫腔不显影。HSG局限性在于无法判断病变性质，气泡、息肉、内膜碎片均可显示为充盈缺损，假阳性率较高[3]；轻微粘连在HSG上可能无法显影。因此建议将HSG作为一项简单的宫腔粘连筛查方法。

SHG检查 超声宫腔造影（/ ,HSG/SIS）与HSG应用相似，通过向宫腔充盈液体介质达到超声下显影的目的，可显示子宫结构包括宫腔和肌层。若有粘连带存在可表现为粘连带处等回声区，若粘连带牵拉严重可导致宫腔充盈不全。临床应用及不足之处亦与HSG相似[4]。近年来三维SHG应用于临床，可帮助评估子宫内膜容积及血流，且敏感性和特异性均较SHG高[5]，但尚缺乏系统而全面的临床资料。

阴道超声检查 阴道超声（ ，US）是一种无创检查，应用广泛。典型的宫腔粘连内膜表现为强回声，严重者可出现内膜回声显示不清、厚薄不均、粘连处内膜连续性中断；若局部粘连闭塞形成经血淤积，超声表现为无回声腔。但因阴道超声的敏感性[6]和特异性[7]较HSG或SHG均低，单独的阴道超声检查对于诊断IUA用处不大。目前US主要用于测量内膜厚度，评估因低位粘连闭塞无法行HSG或SHG患者的上部宫腔内膜及其预后。

MRI检查 核磁共振成像（ ,MRI）在诊断颈管粘连引起宫腔闭塞时优势明显，能够显示粘连上部宫腔及子宫内膜，并能对诊断和预后做出评估[8]。其不足之处是费用昂贵，尚缺乏能够提示其敏感性的足够的临床资料。

宫腔镜检查 20世纪70年代初，宫腔镜作为宫腔粘连的一种有效诊疗手段应用于临床，人们对宫腔粘连有了更加直观而精确的认识，宫腔镜也成为宫腔粘连诊断的“金标准”。与传统的放射诊断方法相比，宫腔镜检查能更准确地判断粘连部位、程度、范围及内膜活力。宫腔镜下中心粘连表现[9]为两端增宽的前后壁粘连；边缘粘连多为新月体形或半掩窗帘状粘连，可遮挡宫角或造成宫腔形态不对称；混合粘连可形成闭塞小囊腔，宫腔镜检查难以发现。其局限性在于可能漏诊那些膨宫不全或子宫内膜增生过厚者，对轻微粘连者亦可能造成诊断过度；不同术者对同一粘连的描述亦可能有较大的主观差异。

分类

以宫腔镜检查结果为基础，人们提出了诸多宫腔粘连的分类方法。大体而言，根据粘连部位分为中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连、宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连；根据粘连性质分为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连；根据粘连程度分为轻度、中度、重度。具体而言，目前国际上主要有如下几个宫腔粘连分类，根据时间先后列举如下：

1978年，March等人[10]对66名初诊为综合征的患者进行了宫腔镜检查，并根据宫腔镜所见和粘连的性质对宫腔粘连进行分类（表1）。该分类简单实用，临床可操作性强，直到现在仍在全世界范围内广泛应用。该研究中39人虽然同时做了HSG检查，但因发现HSG表现与宫腔镜表现符合率差，故未将HSG结果纳入分类标准。但这种单纯依靠宫腔镜检查结果的分类方法，难免存在一定片面性，并且该分类对预后的预测价值也不大。

表1 宫腔粘连的宫腔镜分类[10]

分型

范围

轻度

中度

重度

粘连菲薄或纤细，累及宫腔

仅有粘连但无宫壁粘贴，累及1/4-3/4宫腔，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁

宫壁粘贴或粘连带肥厚，累及宫腔>3/4，输卵管开口和宫腔上端闭锁

1983年， Hamou等人总结了1979-1980年69名诊断为宫腔粘连患者的宫腔镜检查结果[11]。并根据粘连部位的不同，将宫腔粘连分为：峡部粘连、边缘粘连、中央粘连、严重粘连。研究者认为，与传统的轻中重度宫腔粘连分类相比，明确粘连的部位、粘连带大小及其组织学类型相对而言更为重要，但该研究并无明确结论将这种重要性体现出来，显得理论和实践依据均不足。因此该分类实用价值不大，可以作为其余分类法的补充描述。

1988年，Valle及[12]总结了1975-1986年因宫腔粘连行宫腔镜检查的187名患者，将粘连类型及宫腔闭锁程度结合起来进行分类（表2）。按其分类，轻度膜状粘连患者43名，中度纤维肌性粘连患者97名，重度结缔组织粘连患者47名。宫腔镜术后月经由月经过少、痛经、闭经等异常情况恢复至正常者占88.2%。所有187名患者中，143人怀孕，其中114（79.7%）人足月分娩，26（18.2%）人自然流产，3（2.1%）人异位妊娠，足月分娩患者中，轻中度粘连者占81.3%。该分类着眼点落在粘连带上，描述和分类较容易，可操作性强，但欠缺全面。

表2 宫腔粘连：宫腔镜诊断、分类、治疗及生殖预后[12]

分型

范围

轻度

中度

重度

内膜性粘连，膜状，伴部分或全部宫腔闭锁

纤维肌性粘连，粗大粘连带，表面被覆内膜组织，分离粘连时有出血，伴部分或全部宫腔闭锁

致密结缔组织粘连，无任何内膜成分，分离时多不出血，伴部分或全部宫腔闭锁

1989年，欧洲妇科内镜协会在1984年欧洲宫腔粘连分类的基础上进行了修订[13]，将宫腔粘连分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4级（表3）。1997年继续修订为Ⅴ级（表4）。该分类结合了宫腔镜、子宫输卵管造影（HSG）及临床症状等因素，分类更精细、更有预见性，但其临床应用难度较大，且区分Ⅲ、Ⅲa、Ⅲb时难度亦大。因该分度由欧洲妇科内镜协会推出，故临床接受度颇高，且其将病史尤其是闭经、月经过少史与粘连程度联系在一起，对预后评估价值也较其余分类方法大。

表3 欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类（引自 K. for of IUA.1989.）

分级

粘连情况

Ⅰ

Ⅱ

Ⅱa

Ⅲ

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

片状或膜状粘连，宫腔镜鞘可将粘连轻松分离；宫角未受累

单发膜状粘连，双侧输卵管开口可见，单用宫腔镜鞘无法分离粘连

宫颈内口粘连，宫腔未累及

多发致密粘连，单侧输卵管开口受累

广泛宫腔瘢痕形成，伴闭经或月经过少

Ⅲ+Ⅲa=Ⅲb

广泛致密的宫腔粘连，双侧输卵管开口不可见

表4 欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类（源自 K,1997, , ,,The .[13]）

分级

粘连情况

Ⅰ

Ⅱ

Ⅱa

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴa

Ⅴb

片状或膜状粘连（宫腔镜鞘可将粘连轻松分离；宫角未受累）

单发膜状粘连（双侧输卵管开口可见，单用宫腔镜鞘无法分离粘连）

宫颈内口粘连（宫腔未受累）

多发致密粘连（宫腔桥带状粘连；一侧输卵管开口受累）

广泛宫腔致密粘连，宫腔部分或全部受累（双侧输卵管开口不可见）

广泛宫腔瘢痕形成及纤维化伴有Ⅰ或Ⅱ度粘连（伴有闭经或明显月经过少）

广泛宫腔瘢痕形成及纤维化（伴有Ⅲ或Ⅳ度粘连；伴有闭经）

1988年，美国生殖协会根据宫腔闭塞程度、宫腔镜下粘连形态、月经情况等对宫腔粘连进行评分（表5）。评分结果1-4’为轻度，5-8’为中度，9-12’为重度。其中宫腔镜表现可直接反应宫腔粘连情况，子宫输卵管造影（HSG）可间接反应宫腔闭塞程度，月经情况可作为评估生殖预后的重要方面。实际应用中，临床医师再依据粘连分级的高低、输卵管的通畅程度、临床综合表现等判断预后，分为优秀、良好、一般、差。

表5 美国生殖协会分类[14]

累及宫腔范围

评分

1/3-2/3

>2/3

粘连类型

评分

膜状

膜状+致密

致密

月经类型

评分

正常

月经过少

闭经

注：HSG显示的粘连类型均为致密型

1994年，随着越来越多的人认识到宫腔粘连部位对术后妊娠率的重要影响，有人[15]据此对宫腔粘连进行分类（表6）。但按此分类，单纯宫颈管粘连造成的宫腔HSG不显影定为Ⅲa级，因该种粘连经治疗后生殖预后良好，若按其他的分类方法将其定为低级别或低评分较为合适。

表6 宫腔粘连分级及位置[15]

分级

粘连部位

Ⅰ

Ⅰa

Ⅰb

Ⅱ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲ

Ⅲa

Ⅲb

中央部桥状粘连

片状/膜状粘连（内膜性粘连）

肌纤维/结缔组织粘连

边缘部粘连（必须是肌纤维/结缔组织粘连）

齿突状粘连

一侧宫角闭锁

子宫输卵管造影未见宫腔

宫颈内口粘连（假综合征）

广泛宫壁粘连，正常宫腔消失（真综合征）

2000年，Nasr等[16]本着分类方法重在简单实用，对预后有预见性的原则，首次将月经类型和孕产史作为独立参数用于宫腔粘连严重程度及宫腔镜术后预后的评估（表7）。按此分类，评分结果0-4’为轻度，提示预后较好；5-10’为中度，提示预后一般；11-22’为重度，提示预后差。值得注意的是该分类将“管状宫腔”单独列出并给予10分的高评分，因其认为表现为管状宫腔的患者内膜多萎缩变薄伴纤维化，常表现为不孕、闭经或月经过少，该类患者即使是不合并宫腔粘连带，其预后尤其是生殖预后亦非常差。

表7 宫腔粘连的临床-宫腔镜评分[16]

宫腔镜所见

评分

峡部粘连

膜状粘连

少

广泛

致密粘连

单发

多发（>50%宫腔）

输卵管开口

均可见

单侧可见

均不可见

管状宫腔（探查宫腔

10

月经类型

正常

少

闭经

孕产史

无不良孕史

复发性流产

不孕

综上所述，March分类虽然简单实用，但对预后没有指导价值。分类（欧洲妇科内镜协会分类）在判断粘连位置及致密度上更精确，但实际应用复杂，可操作性差，虽将闭经及月经过少纳入分类标准，但并未将其作为独立参数加以重视，亦未考虑到不良孕产史与宫腔粘连之间的关系。AFS（美国生殖协会）分类将月经史与宫腔镜、HSG结果相结合，却忽略了粘连部位与粘连严重程度之间的关系。Nasr分类是迄今将宫腔镜检查与月经类型、孕产史结合较好的分类方法，该分类很好地评估了粘连程度及预后，其给予“管型宫腔”较高的粘连评分，很好的提示了其较差的生殖预后。

除此之外，我们知道除了月经情况、孕产史与宫腔粘连之间的关系外，还有很多与宫腔粘连相关的因素存在，包括年龄、医源性宫腔操作损伤（人流、诊刮、手剥胎盘、息肉摘除、肌瘤剔除、动脉栓塞术等）、病理生理因素（感染、生殖系统结核、子宫内膜炎等）、副中肾管畸形等，这些因素的存在能否对宫腔粘连的分度及预后产生重要影响，是否应该将这些相关因素纳入宫腔粘连的分类标准，选择哪些因素更为合理，如何评估其对宫腔粘连的影响程度等，仍是后续研究者需要解决的问题。因此尚需大量的临床及基础研究对宫腔粘连的分类进行进一步完善。

参考文献：

[1] H.Ein Fall von ser nach . .1894;18:1337-1342.

[2] JG. intra- .Br J .1950;57:892-896.

[3] A, S, I, Caspi E, Golan A. of . 1994;62:1080–2.

[4] SR, dos , AF. , , and yin with . 2000;73:406–11.

[5] C, Child T, T, Tan S. A study to of two in . .2003;79:1222–1225.

[6] Salle B, P, de Saint P, RC. of . J Clin ;27:131–4.

[7] C, Child TJ, T, Tan SL. A study to of two- and three- with . ;79:1222–5.

[8] AC, D, M, BS. The value of MRIin the of intra- (’). Clin . 1995;50:80–83.

[9] Al-Inany H. . An . Acta 2001;80:986–93.

[10] March C, R,March A. .Am J .1978;130:653-657.

[11] Hamou J,Salat- J, A.. and of by . .1983;39:321-326.

[12] Vall RF, JJ. : ,,,and .Am J .1988;158:1459-1470.

[13] K, S. : and .In: C, M,eds. for .:WB ;1998.p.511-524.

[14] [No ] The of , tubal ,tubal to tubal ,tubal , . .1988;49:944-955.

[15] J, M. of ( ).In: J,.Atlas of Laser and .,: Group;1994.p.305-322.

[16] Nasr A,AI-Inany H, S, M.A of . .2000;50:178-181.

来源 | 中国生殖不孕不育网平台微信公众号