二、腹透置管手术需要麻醉吗？
带你参观腹透置管手术
准备接受腹膜透析治疗的患者，在充分了解腹透常识及做好透前准备之后，就需要通过手术置入腹膜透析管。
一次成功的腹透置管手术，是今后的漫漫透析征程的起点，同时也对患者的生存时间及生活质量产生重大的影响。
总会有很多患者及家属，在术前询问关于腹透置管手术的各种问题，今天我就带大家一起参观腹透置管手术。
一、首先，手术前需要做哪些准备呢？
通常要做以下三项术前准备：禁食、清洁灌肠、备皮。
1、对于成年人来说，要求术前禁食12小时，禁水4小时。如果有特殊药物的，需要在医生指导下服用。通过禁食可以防止麻醉后患者出现呕吐而将食物误吸入呼吸道内，从而引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至窒息死亡。
2、清洁灌肠，是用肥皂水或者生理盐水500～通过肛门灌入结肠，帮助病人排出粪便和积存的气体，防止因麻醉后肛门括约肌松弛而使大便污染手术台，增加感染机会，同时可减轻术后腹胀。
3、由于腹透置管的手术部位是在下腹部，所以还需要备皮，通常是用剃刀将下腹部及会阴部的体毛刮干净，这样可以减少皮肤细菌数量，降低手术后切口感染率。
另外，根据我国的医疗法律规定，手术医生在术前还需要向患者及家属介绍手术的简单流程及术中可能出现的各种并发症及意外情况，并且签署手术知情同意书。
二、腹透置管手术需要麻醉吗？
总是有很多患者关心这个问题，生怕自己耐受不了术中的疼痛感。其实大可不必担心，随着医疗水平的提高，现在麻醉方式及技术早已今非昔比。
腹透置管手术常见的麻醉方式有以下三种：局部麻醉、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉。
局部麻醉是腹透置管手术最常用的一种麻醉方式，是在患者神志清醒状态下，将麻醉药应用于手术部位周围组织，使机体的疼痛感觉神经传导功能暂时被阻断，而运动神经传导保持相对完好。这种神经阻滞完全可逆，不会产生任何的组织损害。其优点在于简便易行、安全、患者清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。当然也有缺点，那就是可能有部分患者镇痛效果不理想，术中或术后有明显的疼痛感。
硬膜外麻醉也是腹透置管手术经常使用的一种麻醉方式，是通过腰穿的方式将麻醉药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。其优点是镇痛效果很好，缺点是该操作是有创性的，具有一定的操作和技术风险。
神经阻滞麻醉是近年来新开展的运用于腹透置管手术的一种麻醉方式，通过将麻醉药注射到手术部位相应的外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉，达到镇痛的效果。其优点是镇痛效果好，术后恢复快，但是对麻醉医师的技术要求较高。
三、万事俱备，只欠东风。手术正式开始。
标记：进入手术室以后，患者需仰卧平躺于狭窄的手术台上，此时需要给患者腹部做一个手术体表标志，也就是用记号笔画个简单的手术切口标记。通常腹透置管手术切口定位于肚脐下约3～5cm，再向左边或右边旁开约2～3cm，手术切口与身体呈纵向，切口大约长5cm，根据患者的肥胖程度稍作延长。
消毒：待麻醉师成功实施麻醉，手术医生自身洗手消毒以后，开始给患者的手术部位进行消毒。通常使用碘伏棉球，消毒范围要求以手术切口为圆心，半径15cm的类圆形，其中需要重点消毒肚脐及会阴部位。
铺巾：消毒完成后，开始给患者身上铺无菌手术巾，铺巾需要按照一定的顺序，负责铺巾的医生站在患者左侧或右侧，先铺有污染的会阴侧，再铺对侧及头胸侧，最后铺医生所站的这一侧。
清点器械：手术之前需要医生和护士一起清点核对手术器械及纱布的数量，手术结束之前还需要再次清点核对手术器械及纱布，以免术中器械或纱布遗忘在手术切口中。
手术正式开始：
这个手术通常需要2位手术医生，分别站在患者左右两侧，主刀医生手持一把锋利的小圆刀，沿着事先做好的标记，轻轻划开患者的下腹部的皮肤，包括表皮层及真皮层，暴露出浅筋膜层，这个时候通常切口都会有一点点的渗血，用纱布轻轻擦拭掉血迹后，再用电刀在渗血点进行止血，（高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械。它通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。）当手术切口没有再继续渗血，就用电刀继续切割分离浅筋膜层。浅筋膜层主要由脂肪层组成，如果患者体型偏胖，脂肪层就会比较厚，会导致手术切口较深，增加手术的难度。通常女性的脂肪层要比男性的更厚一些。浅筋膜层下面是深筋膜层，共有两层，前后包裹着腹直肌。分离深筋膜层最好使用剪刀小心地剪开，注意不要损伤下面的肌肉层。剪开上层的深筋膜后，使用血管钳从中间撑开腹直肌，暴露出白色的深筋膜后层，通常男性的腹直肌较女性更粗大厚实，再用两个手术拉钩勾住已撑开腹直肌的两边，分别向左右两侧拉伸，直至开口足够实施下一步操作。接下来，用两把小血管钳分别夹住腹直肌下白色的深筋膜层及腹膜层，因为这两层都比较薄，而且经常是紧密相连的，向上轻轻提起深筋膜层及腹膜层，用剪刀剪一个约0.5cm的小口，如果有黄色的大网膜挤出来或者直接看到蠕动的肠管，就表示成功进入腹腔，也可以用一把卵圆钳从剪开的小口伸进去，如果畅通无阻，就说明已进入腹腔。
开腹的过程已基本完成，接下来就是置管了。首先要在腹膜上做一个荷包缝线，也就是用带丝线的缝针围绕腹膜开口处作连续缝合，缝好后暂时先不结扎打结。现在就到了最关键的插管的时候了。常见的腹透管有4种规格：普通直管，鹅颈直管，普通卷曲管，鹅颈卷曲管。我们今天介绍的是鹅颈直管腹透管，该管全长40cm，其中腹内段15cm。将腹透管在生理盐水中充分浸泡后，套在特制的引导导丝上，导丝前段不能超出腹透管，将带导丝的腹透管伸入荷包缝线中间的腹膜开口处，导丝尽量放平，予体表夹角小于30度，前端贴着腹壁前缘，向着会阴的方向缓慢前进，约前进10cm左右，通常会遇到阻力，此时很可能是触到膀胱了，需要将导丝稍微向后退1-2cm，并将导丝立起来，与体表夹角约成75度，试探性的往深部插管，如若顺利，导丝将会几乎无阻力地滑入道格拉斯窝，也称为膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性），这里是人体盆腔坐立卧位的最低处，也是腹透液最容易引流出的地方。当然有时候也不都是那么幸运一插到位的，首先需要术中评估患者腹腔内肠管及大网膜黏连的程度，如果黏连严重导致腹透管多次尝试后仍无法到位的，可以放弃置管；其次需要手术医生的娴熟手法与耐心、细心，一个身经百战的插管医生，肯定经常会遇到插管不顺的情况，这个时候就需要不厌其烦的尝试各种不同的插管方法，同时通过手中导丝细微的感觉，找到恰当的间隙，将腹透管置入到位。然后抽出腹透管中的导丝，注意不要连同腹透管一起拔出来，用注射器抽取50ml的生理盐水，注入到腹透管内，观察腹膜开口处有无明显液体渗出，再松开腹透管的外口，观察液体沿着腹透管流出体外的速度及容量，若腹膜开口处无明显液体渗出，且腹透管放出的液体呈柱状，容量超过30ml，说明腹透管置入到位，反之则说明腹透管置入位置不佳，需要重新置管。当置管位置满意后，就用刚才预留的荷包缝线将腹膜开口连同腹透管一起扎紧打结。腹透管上通常有2个涤纶套，是用尼龙丝制成的，固定在导管上，通过日后与手术切口内的瘢痕组织相黏连，起到固定腹透管防止移位，以及防止腹透管隧道内细菌及污物进入的作用。根据涤纶套所处的位置不同，习惯称之为内涤纶套和外涤纶套，内涤纶套需要通过刚才做的荷包打结固定在腹膜外的肌肉层里，主要是起到固定腹透管的作用。
插管顺利完成，接下来要关腹了，顾名思义，就是要把肚皮一层一层的缝回去。首先缝合肌肉外的上深筋膜层。肌肉层是不需要缝合的，因为我们之前是沿着肌丝钝性分离的，并没有损伤肌肉，松开拉钩就回位了。缝合深筋膜层要求不能残留明显缺口，针距不能过宽，不然可能会导致切口疝，影响腹透效果；也不能把下面的肌肉组织连带缝合，不然会影响腹直肌的功能，甚至长期疼痛。深筋膜层缝合完毕，接下来需要在脂肪层做一个皮下隧道，将腹透管引出体外。在切口内靠近腹透管穿出深筋膜层偏外侧的外置，用血管钳撑开一小段距离的脂肪层，然后在腹透管外端前部套上隧道针，从刚才选定的位置穿入脂肪层，沿外下的方向，与人体中线约成30度夹角，穿行约7-8cm后穿出皮肤（肥胖患者需要预埋更长的隧道），将腹透管引出体表，此处称为腹透管出口处，此处不需要缝合。此时皮下的外涤纶套需距离腹透管出口处3cm以上，如果距离过短，日后发生隧道炎的几率会明显增加。隧道完成后，在腹透管外端按顺序连接金属钛接头、腹透边接短管以及碘伏帽，整个腹透通路就完成了。接下来继续缝合切口处的脂肪层，首先用碘伏将切口处消毒一遍，由于脂肪层通常较厚，此处要求尽量全层缝合，缝线扎紧，避免死腔，预防术后淤血积液及创口感染。最后缝合皮肤层，最常用是对位缝合，相对简单快速，但术后需拆线，疤痕较明显；也可以采用皮下缝合，使用可吸收线，需要一定的缝合技术，术后不需要拆线，疤痕不明显。缝合皮肤完毕，用碘伏棉球再消毒一次手术切口及腹透管出口处，然后无菌敷贴外敷，透明胶带固定腹透管体外段，防止滑落。
整个手术圆满完成，待麻醉恢复后，平车推送患者回病房。
术后小贴士：
1. 局部麻醉后2小时，硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉后6小时可进食。食用易于消化、富含纤维素、不产气、胀气的食物。
2.保持大便通畅。
3.保持手术切口干燥清洁，避免感染。
4.术后2小时后即可下地活动。为防止腹透管移位，提倡多行走，避免快速下蹲及深蹲。休息时尽量伸腿平卧位、侧卧位，避免长时间保持同一体位。
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