二陈汤中加归地，标本兼治除痰湿
日轻夜重咳，病证名，咳嗽白天轻而入夜加剧。多因久咳后阴虚血少所致。治宜二陈汤加当归，或六味丸加二冬以滋化源等。
二陈汤中加归地，标本兼治除痰湿
中医认为痰湿皆由脾不健运所致，且与肺肾关系密切。一般由于脾不健运，水液不能正常运化，水湿停聚即可成饮，饮若凝积又可成痰。水饮上犯于肺，即可成饮，也可成痰。肾阴不足，内热灼津或肾阳不足，水汽上泛，都可形成痰饮。此外，脾主运化，肺主宣发，肾主开阖，共同完成水液代谢，维持水液平衡。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”之说。
《景岳全书》中所载的归地二陈煎是由“化痰第一方”二陈汤加当归、熟地组成的，故得此名。肺属金，肾属水，且该方由六味药组成，故又名金水六君煎。该方调补脾肺肾，当归、熟地滋阴补血以助肺肾主气、纳气；半夏、陈皮燥湿化痰，理气运脾；茯苓健脾利湿，渗利湿邪从小便排出，以治痰湿之标；甘草健脾和中，以助脾之运化。全方调补脾肺肾以治痰湿之本，兼以利湿，三管齐下，共同起到理气健脾、燥湿化痰的功效。故该方多用于以“虚”、“寒”为特点的湿痰内盛证，如肺肾虚寒，水泛为痰或老年人气血亏虚加之外感风寒所致的咳嗽呕恶，喘逆痰多等证。
该方标本兼治，健脾益肺滋阴，脾的运化和转输、肺的宣发和肃降、肾的气化和开阖等作用正常，共同维护水液代谢的平衡，同时有效避免了生湿生痰，是调理痰湿的有效方剂。
当归6克 熟地9～15克 陈皮4.5克 半夏6克 茯苓6克 炙甘草3克，可治疗肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，喘逆多痰的一副中药汤剂。
李今庸：痰饮咳嗽
1.十枣汤
治支饮家，咳烦，胸中痛，至一百日或一岁。
大戟炒研末、甘遂炒研末、芫花炒研末。红枣10枚。
2.苓桂术甘合二陈汤治咳唾白色泡沫痰，短气，心悸，小便不利等。
案例：
患者某男，40岁，湖北咸宁供销社干部。1967年6月就诊。
严重失眠已有数年，经常彻夜不能入寐，每晚必赖安眠药方能入睡。形容消瘦，心悸，胸闷短气，咳嗽，唾白色泡沫痰，脉结。此证乃水饮内结，阻遏卫阳，阳不交阴所致。治宜温阳祛饮，拟二陈汤合苓桂术甘汤加味：
茯苓15克，炒白术10克，桂枝10克，炙甘草10克，制半夏10克，陈皮10克，牡蛎15克（先煎)。以水煎服，日服2次。嘱停服其他安眠药。
第4天复诊，服上方1剂后，当晚停服安眠药即能入睡。
连服3剂，感觉稍舒，要求加大药力，遂于原方以甘遂易甘草，拟方：
茯苓15克，炒白术10克，桂枝10克，制半夏10克，陈皮10克，牡蛎15克（先煎），甘遂1.6克（研末，分二次冲服）。
前6药以水煎汁，冲服甘遂末，日2服。
3.款菀二陈汤加味治痰咳嗽唾白痰，易咳出，苔白，脉缓。
款冬花、紫菀、茯苓、法半夏、陈皮、甘草、干姜、细辛、五味子。
以水煎服。咽痒者，加天门冬、黄芩：喘者，加厚朴、杏仁。
案例1：患者某男，45岁，武汉市江岸区某单位职工。
1990年3月某日就诊。数日前因受凉发生咳嗽，至今不已，唾白色泡沫痰，微有喘气，舌苔薄白，脉沉。证乃寒邪犯肺气逆咳喘，治宜散寒逐饮降逆利气，拟款菀二陈汤加味：
款冬花10克，紫菀10克，陈皮10克，法半夏10克，炙甘草10克，伏苓10克，五味子8克，细辛6克，下送10克厚朴10克，杏仁10克（去皮尖，炒打)。
以水煎服，日1剂，分2次温服。药服3剂而病愈
案例2：患者某男，65岁，大学教授。1994年6月就诊。
1个月前发生感冒，经某医院治疗，寒热症状虽退，但咳嗽至今不已，且唾白色稠痰；咽喉痒，汗出，微渴，大便干，苔薄白，脉沉。证乃痰结肺逆，郁而化热。治宜化痰止咳，润燥消热，拟款菀二陈汤加味：
款冬花10克，紫菀10克，陈皮10克，法半夏10克，炙甘草10克，茯苓10克，天门冬10克，黄芩10克，桔梗10克，大贝母10克，枇杷叶10克（去毛炙)。
以水煎服，日2次。药服5剂痊愈。
4.麻杏二陈汤加味
治凉燥咳嗽，入睡时则频咳不休。
案例：
患者某女，55岁，干部。1991年4月11日就诊。
咳嗽已2年，每天睡眠入被时即咳嗽频频不休，喉咙痒，干咳少痰，小便频数、短少、色黄，舌苔薄白，脉浮。病乃凉燥犯肺，肃降失职，治宜宣肺利水，下逆止咳，拟麻杏二陈汤加味：
炙麻黄10克，京半夏10克，茯苓10克，炙甘草10克，款冬花10克，紫菀10克，陈皮10克，车前仁15克，泽泻10克。杏仁10克。
以水煎服，日2次。药服5剂后告愈。
慢性咳嗽是感冒后常见病症。其中以治疗夜咳较为棘手，常延绵数周或数月不愈。对此病症系统研究者少。笔者查阅相关文献并结合临床经验，对其病机及辨证治疗作以下分析。
1．基础理论：
1．1 病机复杂，不可拘泥：夜咳症状多变，患者表现或咳嗽昼轻夜重，或入睡前剧咳，或夜间咳醒，严重影响睡眠。或为干咳无痰、少痰；或咳嗽痰多，或痰白稀薄，或痰黄粘稠；伴见他脏症状更是复杂多样。而诸多医家立论多拘于某一种，笔者以为不然。经云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，夜咳亦然。风寒暑湿，先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故虽外邪欲传脏，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也；七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪，上蒸于肺而为嗽，此自内而发者也。夜咳缠绵，属内伤者多。
1．2病因病机分析：
1.2.1肺中伏火，肝火犯肺：咳嗽日久失治，或治疗不当，肺中伏火，肝与肺以经络相连，病久殃及他脏，引动肝火，木火偏亢，又乘机犯肺，木火刑金，肝火、肺热共致肺失肃降，上逆作咳，肝主痉，故多见夜间阵发性咳嗽。《医碥》“黄昏咳多，火气浮于肺也（肺气当降时而不得降，火浮故也）”。《证因脉治》“伤热咳嗽之症，咽喉干痛，面赤潮热，夜卧不宁……”
1.2.2食积伤脾：多见于小儿，素本脾胃虚弱。由于饮食不节，温凉失调，饥饱无常，或过食生冷油腻不洁食物，停滞不化，脾胃运化失常，痰浊内蕴。《医碥》曰：“黄昏熟睡中，忽嗽痰数口，食积痰也，（睡则脾静不运，故痰停于内而嗽……此证痰嗽也。）二陈、山楂、麦芽，消导自已。” 《证因脉治》“食积咳嗽之症，每至五更嗽发，嗽至清晨，或吐痰味甜，胸前饱闷。”《证治汇补》“食积痰嗽，面色青黄，五更转甚，吐痰如胶。”
1.2.3 痰瘀内阻：咳嗽日久不愈，肺气肺体损伤，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉。痰瘀相关，“痰聚碍血”，痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀；瘀可致痰，“血积既久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅，瘀血使然”。盖人之阳气在夜间最弱，而阴气最盛，本已肺气宣降失常，气血失畅，更加之阴寒凝滞，故而阴血运行更加受阻，停而成瘀，发为夜咳。
1.2.4热邪伤阴：感受风热或风寒入里化热，热灼津液，日久耗伤阴液，阴伤则咳嗽日轻夜重。卧则咳，夜属阴，肺、肾皆阴，咳属虚咳。《医碥》“日轻夜重，属阴虚，二陈加当归”。《明医指掌》“有阴虚而嗽者，其气从下而上，多重于夜分是也。”《医述．万病回春》“夜嗽日久，多属肾真亏损，火炎水涸，津液泛而为痰，须用六味丸加二冬以滋化源。”
1 . 3 现代医学观点：咳嗽是呼吸道黏膜的炎症刺激传入中枢而致，而夜间迷走神经兴奋性增高，故咳嗽夜间加重。研究报道：2肾上腺素受体多态性与过敏性体质病人夜间咳嗽有关。引起慢性咳嗽的原因很多，根据国内外的研究统计结果指出，在儿童慢性咳嗽中，过敏是重要的原因之一。指气管在接受过敏原、或非过敏原刺激物（如二手烟、污染的空气）刺激后，气管内产生平滑肌收缩、黏膜肿胀、分泌物增加、炎细胞浸润等。除了喘鸣及胸闷的表现外，也有可能以慢性咳嗽为单一症状。而这种咳嗽，一般而言，以夜间（尤其是半夜）及清晨情形最严重，且伴随大量痰液。推测其原因可能跟温差及直接与棉被、枕头等过敏原含量高的物品接触有关。
2. 辨证治疗：
2. 1 郁火夜咳：辨证要点：症见咽喉干痛，面赤潮热，夜卧不宁，吐痰黄浊，或带血腥臭，烦躁喘咳，每咳自汗，舌红，苔黄，脉滑数。治疗当清肝泻肺，解痉止咳。常用方药：青黛、赤勺、桑白皮、地骨皮、黄芩、连翘、桔梗、川贝、瓜蒌、甘草。火热较盛，咳嗽频作，加山栀、丹皮、浙贝；口渴甚，加双花、花粉、石膏。火象不甚者，可症见：夜咳甚，咯清稀泡沫痰，或发热，或寒热往来，或胸胁胀闷，或口干，苔薄白，脉弦，等。治宜宣畅气机，解郁散火。常用小柴胡汤加减：柴胡、半夏、黄芩、厚朴、连翘、苏叶、桔梗、公英、杏仁、甘草。
2．2 食积夜咳：辨证要点：多见于小儿，夜咳，睡前多食则愈重，睡卧不安，大便溏或有酸腐味，胸脘痞闷，舌苔厚腻，脉沉。古人云：胃不和则卧不安。治疗当消食健脾，化痰和胃。常用方药：党参、白术、陈皮、半夏、焦三仙、连翘、山药、莱菔子、桔梗、川贝、甘草。痰多，脘闷明显，加苍术、厚朴；苔厚腻，加藿香、佩兰；积滞较多，腹满便秘，可加大黄、枳实。
2．3痰瘀夜咳：辨证要点：风痰停滞咽喉，症见：咽痒、异物感，咽痒不适则咳，不痒不咳，或闻及刺激性气味即咳，无痰或少痰，咳嗽频繁时可见声嘶，舌苔薄白，脉弦浮。检查咽喉部无特殊改变。治法应为祛风利咽，化痰止咳。常用方药：薄荷、僵蚕、蝉衣、苏叶、麦冬、黄芩、杏仁、厚朴、炙枇杷叶、甘草。如咳嗽较重可加炙紫菀、冬花；咽干、口干较著，可酌加沙参、玄参。痰瘀互阻型：症见：睡前咽痒不适，咽中如有物阻，吐之不出，咽之不下，夜咳，舌质紫暗，舌下脉络迂曲。治法应为：化痰利咽，活血止咳。桑皮、苏叶、陈皮、半夏、川贝、桔梗、当归、丹参、甘草等。伴大便秘结，可桃仁、杏仁合用；热象较著，可以丹皮、赤勺。
2.4阴伤夜咳：辨证要点：干咳无痰，心烦难寝，午后身热，口渴喜饮，睡时多汗，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴润肺，化痰止咳，常用沙参麦冬汤加减：沙参、麦冬、地骨皮、桑白皮、太子参、石斛、五味子、百部、紫菀、甘草。盗汗潮热者，加胡黄连、青蒿、鳖甲以滋阴退热；若肺热，加知母、白薇助退虚热， 使得热清、痰化，阴液得以保存，达到阴平阳秘，阴阳平衡，咳嗽自止。多汗、眠差，可加浮小麦、生龙牡；咽干声嘶，可酌加玄参、胖大海、青果。
3. 体会：
对久咳夜咳，究其原因可能有很多，笔者发现，由咽炎所致的喉源性咳嗽以及过敏因素所致咳嗽是最常见原因，但其治疗上确实有特别之处。四诊合参，辨证论治，多能收到满意效果。因病情多较缠绵，故在辨证基础之上，如紫菀、款冬花、炙百部、炙枇把叶等化痰止咳药但用无妨，并无“闭门留寇”之嫌，而用米壳等敛肺止咳之品，当慎之又慎。对晨咳、夜咳而久咳不愈者，因“久病入络”而配用细辛、当归、赤芍、川芎等药治疗，则能收到满意疗效。服药时间在睡前佳，睡前咽痒甚者可含化清咽滴丸、银黄含化片，或中西医结合，酮替芬1mg每晚睡前服。病情重者，可在辨证基础上配合应用静脉中成药：鱼腥草注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液、参麦注射液等有较好止咳作用。现代药理研究证实:当归、僵蚕、蝉衣等药物均有解除气管痉挛、扩张气管平滑肌作用。
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