诸病皆可从肝治（张珍玉）

一、主要见解

当今时代，由于激烈竞争、精神紧张、心理障碍以及人际关系不和等因素而罹患的病症日渐增多。由此，中医的内伤七情致病学说越来越受到世人瞩目。肝主疏泄功能的重要性日渐突出。张珍玉教授在精心研究中医学基本理论的基础上，结合大量的临床实践，提出了“诸病皆可从肝治”的理论。指出：五脏六腑，肝最为要，内伤杂病，肝病首当其冲。肝主疏泄，人体男精女血之藏泄、情志之畅达、气机之协调、血与津液之输布运行以及饮食物之消化吸收，皆赖肝之疏泄、条达。肝足厥阴经下起自足上至于头，与许多脏腑器官相联络。若肝失疏泄，气机不畅，则不仅导致肝经所过部位胀满疼痛，而且气滞日久，影响精、血、津液的输布运行，则致血瘀痰阻，进而导致症瘕积聚、乳房肿块、月经不调、阳痿不举等病症。肝主疏泄，调畅气机，能协调脾胃气机升降，促进脾胃对饮食水谷的消化吸收作用。且心肝之血互养，肝肾精血互化，肝肺气机协调，肝肾疏泄有度。若肝失疏泄，肝气横逆，乘脾犯胃，致脾失健运，胃失和降，而见脘腹胀痛、呕吐泄泻之症；若肝郁化火，木火刑金，肺降不及，则见气逆而咳；扰动精室，影响肾藏，则致遗精梦泄；伤及心血，扰及心神，则为失眠多梦。肝失疏泄分太过、不及两端。疏泄太过者名曰肝气逆，以气病为主，因气属阳，易动易升，故逆乱而为患，以“胀”为特点。疏泻不及者，名曰肝气郁，郁在血分，因血属阴，主静故也，凡郁结而为患，以“闷”为特征，于妇人多见月经失调诸证。因此，肝逆与肝郁，有阴阳动静之别，不可混淆。但两者亦可相互转化，如肝郁在血分，若血瘀日久，必生郁热，热可助气，肝郁可以转化为肝逆。且气之与血，一阴一阳，一体一用，密不可分。肝气逆者，有上逆、横逆之别。上逆者多有头痛耳鸣，横逆者肠胃受之，证见脘腹痛、泛酸、嗳气等。治宜“疏肝”，疏者，疏其正道也。犹大禹之治水，不可因水之太过而废疏通之法。肝为刚脏，肝气逆用药不能一味降肝，若一味降肝遏其条达之性，反会激其反动之力，同时还应考虑到肝之“体阴用阳”特性，过度疏散又易于劫伤肝阴更不利于肝复其常。方用《景岳全书》之柴胡舒肝散。肝气郁者，为郁结而不得散越之意。治宜“舒肝”。木郁不达，则血行不畅、脾土失健，当健脾和营。方用《和剂局方》之逍遥散。

二、相关论著：

（1）迟华基，魏凤琴.中国百年百名中医临床家丛书——张珍玉，北京：中国中医药出版社，2001.1

（2）毛海燕.张珍玉教授应用疏肝法治疗内伤病经验，山东中医药大学学报，1998，22（5）：342－343

三、相关医案、病例

１、头痛案

患者，男，56岁，1999年3月19日初诊，头胀痛反复发作10余年，时伴头晕，闭目则舒，甚则伴恶心欲呕，纳呆食少，体倦乏力，时烧心，泛酸，睡眠易醒，舌红苔白厚腻，脉弦细。此为肝逆头痛，治以疏肝理气为主，处方：生白芍9克，柴胡6克，川芎9克，枳壳6克，人参10克，炒白术9克，香附9克，生龙骨12克，生牡蛎12克，姜半夏6克，天麻9克，砂仁9克。甘草3克。水煎服3剂。3月23日复诊头胀痛大减，诸症亦有所缓解，上方去姜半夏，加郁金6克，生龟板12克，水煎服6剂诸证痊愈。

按：头痛是临床常见病多发病之一，目前临床多从外感、内伤两方面辨证论治。结合几十年的临床实践经验，先生提出：头痛以胀痛为主是病在气分的中医学发病观点。因“肝者将军之官”，因此，结合临床实际及肝之生理特性，先生以柴胡疏肝散为主方加减治疗肝气逆所致头胀痛，方用白芍敛肝、收肝、软肝，柴胡疏肝，两药相伍，既敛肝逆之气，不违其刚脏之性，同时，白芍之酸敛、收、软防柴胡之疏散劫肝阴之弊，而柴胡之疏散又防白芍收敛碍肝用之偏；川芎辛温升散，能上行头目，祛风止痛，有“头痛不离川芎”之说，因其“味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调节一切气”（《本草汇言》）；因脾胃是人体气机升降之枢，取枳壳、陈皮均为降胃气下行，泻脾土之壅滞，胃气下行则有助于理肝气之横逆，此亦是土中泻木思想在头胀痛治疗中的具体体现；香附疏肝理气；针对肝气逆之兼症不同，酌情配伍祛风热、散风寒、清肝热、降肝火、平肝潜阳及滋阴等药物，收到了明显的临床治疗效果

２、遗精案

患者，男，36岁，遗精半年，于1996年6月25日初诊。曾有手淫史，半年来梦遗频繁，渐至心动即遗，甚至一日数遗，苦恼至极。伴见神疲肢倦，心情抑郁，头晕腰酸，少寐多梦，夜间低热，小便黄赤，舌红苔黄，脉沉弦数。证属肝郁化火、火扰精室，治以舒肝解郁为主，佐以清心泻火。方选逍遥散合三才封髓丹化裁。处方：当归9克，炒白芍9克，柴胡6克，人参10克，炒山药9克，生地黄9克，女贞子9克，炒栀子6克，芡实9克，煅牡蛎12克，砂仁 9克，甘草3克。水煎服6用剂，温服，日1剂，并嘱其多做文体活动，按时作息。6剂后，遗精次数明显减少，ｌ周仅梦遗１次，惟小便涩痛，上方去牡蛎、砂仁，加萹蓄6克、淡竹叶3克、茯苓9克。继服3剂，尿涩痛止，未再遗精。守方续服6剂，病告痊愈。

按：遗精多由肾失封藏所致，但此例则为肝郁火旺而发。因其年轻气旺，所思不遂，肝失疏泄，气郁化火，伤及肾阴，阴虚火旺，扰动于精室，而致遗精多梦。故以白芍、柴胡、当归舒肝养血，人参、生地黄、女贞子益气养阴，加牡蛎、芡实安神固精，栀子、萹蓄、竹叶、茯苓清心泻火、利尿通淋，共成其功。

３、子宫肌瘤案

患者，女，33岁，1995年3月14日初诊。月经量少、经期延长半年余。Ｂ超示：多发性子宫肌瘤，最大1.2 cm×2.0 cｍ。月经如期，唯经来量多色深，夹有血块，行经期延长至10余日，伴经前乳房、小腹作胀，脘闷纳呆，口中泛酸，舌暗红，脉弦弱。证为肝郁气滞，治以舒肝解郁、益气养血。方用逍遥散加减。处方：当归9克，炒白芍9克，柴胡6克，香附9克，陈皮9克，党参15克，炒白术9克，郁金9克，生阿胶6克（烊化），炒山药9克，砂仁9克，甘草3克。水煎服，日一剂。6剂后，胃胀、泛酸大减，惟活动后腰酸乳胀，大便质稀，去陈皮、山药，加茯苓、煅牡蛎、三棱，12剂。腰酸乳胀减，月经如期而至，色、量、经期如常，复查Ｂ超：子宫正常声像图。原方3倍量，加熟地黄、川芎各30ｇ，共研细末，炼蜜为丸，每次9ｇ，日服2次，以善其后。

按：子宫肌瘤，临床多以活血化瘀、软坚散结之药治之。此非治本之法，须知妇科症瘕积聚与肝疏泄功能失常关系极为密切。本例患者，月经不调归因于症积阻胞，症积之成由于气血郁滞，而气血郁滞则本于肝失疏泄。先生严守中医学辨证论治、治病求本之旨，以柴胡、白芍、当归、郁金、香附疏肝解郁，行气活血，以治其本；党参、白术、山药、陈皮、砂仁健脾益气，阿胶养血止血，少佐三棱、煅牡蛎行气破血、软坚散结兼治其标。诸药合用，共奏疏肝健脾、理气化瘀之功。

４、囗臭案

患者，刘XX，女，42岁，1997年7月18日初诊，囗臭数年，现囗臭，囗干，囗苦，齿龈时出血，胃脘时痛，心烦易怒，白带多，时夹血丝，有腥臭味，月经规律，色偏暗，有血块。舌红苔厚微黄，脉弦数。此肝气不舒，治以舒肝理气为治。逍遥散加减，处方：当归9克，炒白芍9克，柴胡6克，云苓9克，香附9克，台参15克，炒白术9克，炒山药9克，炒川楝子9克，砂仁9克，甘草3克。水煎服3剂。二诊，药后囗苦稍缓，仍囗臭，白带多，有腥臭味。舌红苔厚微黄腻。上方加苍术6克，炒山枝6克，青竹茹9克。水煎服3剂。三诊，药后囗臭、囗苦均明显减轻，仍白带多，有腥味，时夹血丝。上方加炒芥穗6克，炒车前子9克（包煎）。水煎服3剂。四诊，药后囗臭、囗苦持续减轻，白带减少。拟上方意，处方如下：当归9克，炒白芍9克，柴胡6克，云苓9克，台参15克，炒白术9克，炒山药9克，炒山枝6克，香附9克，广木香6克，炒苡米9克，砂仁9克，甘草3克。水煎服3剂，以善其后。

按：囗臭，是体内有秽浊湿热之象，加之患者白带多，则是肝胃郁热脾湿之象，以肝郁为主。故治疗以逍遥散舒肝解郁为主，加香附加强疏肝理气之力，炒川楝以散郁清肝，台参、炒白术、砂仁以健脾益气化湿止带，炒山药既能健脾补肾，又能固带脉。二诊加苍术、炒山枝、青竹茹以加强清热利湿化浊之力。三诊加车前子以利湿清热，使湿浊从小便而利，炒芥穗之辛散以胜湿止带。郁热得清，湿浊得以分化，则诸症得除。四诊仍以舒肝健脾利湿，以防湿浊及湿热之再生以收功。此案与病案7“囗苦”案相比，湿浊之象重，故治疗上取渗湿于热下之治则，利湿化浊之力偏重。

５、胃中振水声案

患者，李XX，男，23岁，1999年3月2日初诊，胃中振水声反复发作半年，多饮水则上述症状加重，多食则无不适，时有嗳气，偶有泛酸，大便先硬后溏。舌淡红苔薄白，脉弦弱。此肝脾不和，治以疏肝健脾。柴胡疏肝散加减，处方：炒白芍9克，柴胡6克，川芎9克，炒枳壳6克，人参10克，炒白术9克，云苓9克，郁金6克，煅瓦楞12克，砂仁9克，苏梗6克，甘草3克。水煎服3剂。二诊，药后胃中振水声减轻，嗳气、泛酸基本未作，唯大便偏稀，日行1次。上方加炒苡米9克。水煎服3剂。三诊，服药6剂，胃中振水声持续减轻，大便好转，每因受凉及多饮水后上述症状有反复之势。舌淡红苔薄白，脉弦弱。拟上方意，处方如下：炒白芍9克，柴胡6克，川芎9克，炒枳壳6克，人参10克，炒白术9克，香附9克，炒苡米9克，广木香6克，砂仁6克，甘草3克。水煎服6剂，药后诸症愈。

按：胃中振水声，是临床比较少见的病症之一，水液是人体固有的组成部分，其运行赖肝气疏泄调畅气机以推动，此案患者自觉胃中振动且有水声，是肝气疏泄太过，横逆犯脾胃之象。故治以柴胡疏肝散疏肝，以复肝之疏泄之常，四君子加减健脾益气化湿以复脾运化之功，郁金、香附、木香、苏梗等行气之品，助肝脾恢复气之正常。煅瓦楞以调肝胃不和而制酸。肝脾（胃）气机调则病愈。

６、头晕案

患者，洪XX，女，46岁，2000年5月12日初诊，头晕反复发作日久，加重半月，头晕每因劳累和生气而发作，现头晕，闭目则舒，时恶心欲呕，伴左耳鸣，后枕部胀，大便不成形。舌红苔白腻，脉弦数。此肝郁，治以舒肝和胃降逆。逍遥散加减，处方：当归9克，炒白芍9克，柴胡6克，炒枳壳6克，人参10克，炒白术9克，生龙骨12克，明天麻9克，钩藤12克（后下），砂仁9克，川芎9克，甘草3克。水煎服3剂。二诊，服药6剂，头晕、左耳鸣均减轻，大便好转，唯在晨起头晕，伴颈项不适。舌淡红苔白腻，脉弦弱。上方加姜半夏6克。水煎服6剂。三诊，药后头晕持续减轻，1周发作2次，左耳鸣亦减，近日牙龈疼痛。舌暗红苔白略腻，脉弦弱。拟上方意，处方如下：当归9克，炒白芍9克，柴胡6克，川芎9克，人参10克，炒白术9克，郁金6克，姜半夏6克，天麻9克，钩藤12克（后下），生龙骨12克，砂仁9克，甘草3克。水煎服6剂。四诊，药后头晕耳鸣持续减轻，唯劳累后时作头晕，但头晕程度和持续时间均较前明显减轻。舌暗红苔薄白，脉弦弱。上方去川芎，姜半夏，钩藤，加云苓9克，香附9克，生龟板12克。水煎服6剂。药后头晕愈。

按：头晕是临床常见病证之一，因其与目眩往往同时并见，故多合称眩晕。轻则闭目则止，重者视物旋转不定，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。对于本病发生的病因病机，丹溪有“无痰不作眩”之说；景岳有“无虚不作眩”之论。先生深研《内经》经旨，结合自己多年的临床实践经验，提出头晕辨证论治必须落实到脏腑的辨证原则，同时，先生深得《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”之旨，指出：头晕以内伤为主，“诸风掉眩，皆属于肝”，因此，头晕无论由何引起，最终病位总要归于肝，治疗头晕从肝入手则起到执简御繁之效果。先生临床以柴胡疏肝散或逍遥散加减，从肝论治头晕每获良效。上述三则头晕治验案，正是先生治疗头晕以肝为主之观点的具体体现。