精进专题神经篇——正中神经
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一、走行及分支
（一）走行
正中神经起源于臂丛的内外侧束，与C5-8及T1神经根均有关。外侧束分为正中神经外侧头与肌皮神经，内侧束分为正中神经内侧头与尺神经，正中神经的内、外侧头在腋动脉前方，腋部胸小肌的外侧缘汇合成为正中神经主干。正中神经发出后在腋动脉的外侧沿内侧肌间隔下行，当行至臂中部时，则越过肱动脉的前方内移至动脉的内侧，肱肌的前面继续下行，经肱二头肌腱膜的深面到达肘窝，在尺动脉近端的前方跨过，主干进入旋前圆肌肱骨头、尺骨头之间（旋前圆肌管），继续下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，浅出后于掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带深面，屈肌腱的浅面到达手掌（腕管），分成终末支。
（二）分支
1.正中神经肌支中以旋前圆肌支的起始部位最高，它于肘窝上方即从本干发出，向下进入旋前圆肌。在肘部的肌支很多，支配桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌。在旋前圆肌下缘附近，发出骨间掌侧神经，贴前臂骨间膜下行，主要支配拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌。
2.正中神经手掌支于前臂下部由本干发出，分布于手掌桡侧半的皮肤。
3.正中神经外侧支为终支之一，属于混合性神经。在其根部发出短而粗的返支，支配拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头。外侧支的其它分支为三条指掌侧固有神经，分布于拇指两侧和食指桡侧半皮肤及第一蚓状肌。
4.正中神经内侧支为另一终支，主要是皮支，分为两条指掌侧总神经，其中第一条分支支配第二蚓状肌。指掌侧总神经在指根部，各分为二条指掌侧固有神经，分布于第二至四指各相对缘的掌侧皮肤和桡侧三个半手指末节指背皮肤。
二、卡压点
1.腕管：腕管是由腕骨排列而成的沟槽和腕横韧带构成的，为骨纤维性管，通过内容较多，除正中神经外尚有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱通过。
2.韧带：1848年描述了髁上突（肱骨内上髁上方3~5cm形成异常的骨性突起）的存在，与内上髁之间形成纤维连接，称韧带。出现率为1%~3%，但随着物种的进化，发生率不断地下降。该韧带不仅卡压正中神经，还卡压肱动脉，造成桡动脉搏动减弱或消失。
3.肱二头肌腱膜：正中神经在肘部自肱二头肌腱膜下方穿过，前臂旋前时，腱膜与正中神经关系较紧密，易形成卡压。
4.旋前圆肌：旋前圆肌肌腹肥厚，旋前圆肌肱骨头起点过高，肱骨头深面或尺骨头浅面腱性组织过多，旋前圆肌形成的腱弓均会造成正中神经卡压。
5.指浅屈肌腱弓：正中神经从指浅屈肌腱弓下经过进入深面时，可以产生卡压而出现症状。
三、腕管综合征（CTS）
腕管综合征即腕部正中神经卡压是周围神经卡压中最常见的一种。（一）腕管解剖
腕管是由腕横韧带及腕骨形成的一个管道。腕管长2~2.5cm。宽约2.5cm。起顶为腕横韧带，桡侧附着在舟骨结节、大多角骨嵴，尺侧附着在豆骨和钩骨钩，也有人认为其顶为屈肌支持带。腕管的底是由腕骨形成的无弹性弓状结构及腕骨外、腕骨间的韧带。尺侧为钩骨钩、三角骨，豆骨，桡侧为舟骨、大多角骨、桡侧腕屈肌腱。腕管内容物包括指浅屈肌（4根肌腱）、指深屈肌（4根肌腱）、拇长屈肌（1根肌腱），共9根肌腱及其滑膜和正中神经。
（二）CTS病因
1.解剖因素
（1）腕管容积变小：腕骨变异，腕横韧带增厚，肢端肥大。
（2）腕管内容物变多：前臂或腕部骨折（骨折、月骨骨折），腕骨脱位或半脱位（舟骨旋转脱位、月骨掌侧脱位），创伤性关节炎（骨赘形成），变异的肌肉（掌深肌、蚓状肌和指浅屈肌肌腹过长），局部软组织肿块（神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿），正中神经（损伤或栓塞），滑囊增生，局部血肿形成（出血性疾病，抗凝治疗患者）。
2.局部位置、活动受限
（1）位置因素：屈腕尺偏固定时间过长，睡姿影响（夜间手腕不自主屈曲位固定）。
（2）活动因素：反复的屈伸腕指活动，反复上肢振动，工种影响（打字员、乐器演奏员、电脑操作员等）。
（三）CTS症状与体征
典型的腕管综合征表现为：中年女性，40~60岁好发，桡侧三指半麻木、疼痛。夜间加重可有麻醒史，醒后行甩手或搓手等活动后好转，病变严重者可发生大鱼际肌萎缩，拇对掌功能受限。腕部的不适可向前臂、肘部甚至肩部放射。有时让患者举手拿电话、梳头或拿报纸均可使手麻加重。当症状进一步加重，出现精细动作受限，如拿硬币、系纽扣困难。
（四）CTS检查方法
1.屈腕试验：患者肘部放于桌面，前臂垂直，腕部屈曲，60s内桡侧手指发生麻木或麻刺感则为阳性，提示CTS的可能。
2.Tinel试验：医生在患者腕部近端轻叩正中神经，桡侧三指半手指麻木则为阳性，提示CTS的可能。
3.止血带试验： 在患者患侧上臂止血带充气后观察感觉变化，压力超过收缩压时，60s内出现感觉异常，提示CTS的可能。
4.肌电图：大鱼际肌肉的失神经支配。
（五）CTS诊断与鉴别诊断
1.诊断：出现桡侧三指半疼痛、麻木、感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的一个或两个症状时要考虑该病，尤其伴有夜间麻醒史者更应高度怀疑该病。肌电图检查及其他辅助检查有助于早期诊断该病。
2.鉴别诊断
（1）颈椎病：神经根型颈椎病的临床表现易与周围神经卡压症状相混淆，C5、6，C6、7神经根受压会出现手指桡侧的麻木、疼痛、感觉减退，可伴有颈部不适。Tinel试验、颈椎X线片、肌电图有助于两者的鉴别。
（2）旋前圆肌综合征：一般无夜间麻醒史，有前臂近端的疼痛和压痛，有屈指肌力、前臂旋转肌力的下降。肌电图检查有助于两者的鉴别。
（3）糖尿病的神经损伤：糖尿病出现神经损伤的分布为手、足部的手套、袜子样感觉减退，主要是神经末梢的损伤所致，运动方面的损伤不明显。
（4）其他：应与胸廓出口综合征的上干型、正中神经的肿瘤、肩手综合征相鉴别。
（六）CTS治疗
分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括针灸治疗，推拿治疗，药物治疗等。
针灸治疗可以针刺内关、大陵、鱼际等穴，及前臂掌侧、腕掌侧和手掌侧。
推拿治疗以松解卡压点及正中神经走行附近的筋膜、肌肉为主，松解组织黏连降低腕管内压，缓解肌肉痉挛，从而改善和恢复腕管内微循环和腕关节的活动功能。
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