邓中甲方剂学讲稿—第四章清热剂—清气分热—白虎汤
同学们在学习清法的时候已知有经热、郁热、热毒、热结以及虚热等不同的类型。清热剂中清气分热、清营血热，实际上都是根据卫气营血这种病机和治法体系来分的。清气分热针对经热的特点，这种热是散漫的，有明显发热升高的特点。清热解毒是针对热毒的一些特点，包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法和一些原则。清脏腑热是针对邪在不同脏腑，根据脏腑治法、脏腑病机体系出现的热证。这里很多体现了脏腑局部的热，有郁热特点。教材的清虚热不全面，典型的应该说清虚热是一种阴不足而阳亢的虚热，但热病后期引起的虚热也包括在内。重点方是用的青蒿鳖甲汤，现在热病后期虚热也用，阴虚内热也用。一般来说清热剂使用在表证已解，热已入里，同时里热如果形成了没有结实。热实如果互结，有相应的治法。所以在这里指的清热剂运用原则，表证已解，热已入里，里热成了，没有结实。如果表邪未解，热已经入里，那就用表里双解。这是一般的运用原则。
使用注意：在讲到清法的时候，曾经提到过，辨别热证，要考虑热的虚实，热的真假，热证有虚热、实热的问题。热势有轻重的问题。同时使用清热剂要知道反佐的药物和服法。
第一节 清气分热
气分，总体上是阳热亢盛引起的临床病变，气分热，它的特点首先是高热。高热，迫津液外泄，汗大出，脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外，阴液损伤产生明显口渴，作为治法来讲，辛寒清热是考虑气分是由卫分来的，邪刚由卫分到气分，还可以向外透解，这往往叫解肌透热。辛散寒凉叫辛寒，清解。常用的药物是石膏，该药辛甘大寒，和竹叶都能够清透气分之热。银花、连翘辛凉宣透表邪，同时由于银花、连翘可以清泻里热，又有辛凉特点，也有透热的特点。热邪在气分最容易伤津液，所以知母、麦冬这类是常用的清热生津的药物。
白 虎 汤（《伤寒论》）
[组成]
石膏一斤，碎（50g）
知母六两（18g）
甘草二两，炙（6g）
粳米六合（9g）
[用法]上四味，以水一斗，煮，米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
[功用]清热生津
[主治]阳明气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。白虎汤是个基础方。伤寒学派把它视为阳明经热的代表性方剂。温病学派把它用做治疗气分实热的一个基础方剂。
病机分析：
历来把四大症作为白虎汤证的使用的基本依据。四大症：大热、大汗、大渴、脉洪大。这里大渴应该作大烦渴理解。大热、大汗、大烦渴、脉洪大。反映了热邪进入气分，阳明。阳明主肌肉，里热很旺盛，所以有高热。这种经热是散漫之热，热邪逼迫津液外泄，大汗造成津伤，大渴饮冷。里热产生，热扰心神，心烦突出，所以有大烦渴。脉洪大，里热，热势尚甚，鼓动气血，造成脉洪大。
治法：
清热生津，清阳明气分之热，同时要促使化生津液，以补充因气分大热造成的津伤。
方义分析：
用生石膏来清热，解肌透热，清热达外。石膏辛甘大寒，清热的同时能够除烦，石膏和甘草相配清除气分大热，清除胃热。胃为水谷之海，饮入于胃是化生津液的一个来源。胃热得清，津液能够保存，能够化生。所以从这个意义上讲，对石膏生津的看法历来是间接生津。知母作为臣药，既能清热，也能滋阴。但知母偏于苦寒，所以有些胃气不和的，脾胃素来有病的，知母不适合使用，有时候把它换掉。在这里知母协助石膏清气分大热。知母有滋阴作用。粳米、甘草可以联合起来作佐使药。粳米熬成米汤，可以益胃生津。甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能够益胃生津，保护脾胃，防止石膏、知母寒凉伤胃，又能够调和药性。这就形成了清气分大热的一张基础方。而且这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏、知母相配，粳米、甘草相配，后世很多方里都用这些结构。
辨证要点：
以四大症作为辨证的要点
随证加减：
四大症还在的情况下，高热容易伤津，造成筋脉失养，肝风内动，要加一些平肝息风药，可以以本方为主加一些羚羊角、水牛角这一类药息风镇惊；如果热邪进入气分，而患者本身胃肠有积滞，容易造成热实互结。这时要结合使用承气类方，这和病人本身身体的体质以及内在其他条件有关；如伤津严重的，大渴引饮，汗很多，当然要增加生津止渴的药物和相应的治法。
使用注意：
用白虎汤要注意在表证未解，还没有汗，当然从主治和使用基本依据来说不符合，这是不能以本方为主的，要解表为主，兼清泻里热。另外脉不是浮大，浮细或者脉沉，这里说明正气亏虚较重。血虚发热，这里所讲实际上是当归补血汤证。症同白虎，血虚阳浮这类特点，要临床鉴别的。不可误用。真寒假热的阴盛格阳，假热，当然也不能用。这是本方历来强调使用当中要注意的几个方面。
附方]
1.白虎加人参汤（《伤寒论》）
知母六两（18g）
石膏一斤，碎，绵裹（50g）
甘草二两，炙（6g）
粳米六合（9g）
人参三两（10g）
上五味，以水一斗，米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
功用：清热、益气、生津。
主治：气分热盛，气阴两伤证。
汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者；白虎汤证见有背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热属气津两伤者。白虎加人参汤，加人参的目的是增加益气作用，人参也能养阴。在清热生津基础上加强补气，形成气阴双补。一般是气分热盛一定时间造成气阴两伤，或者汗、吐、下以后里热还是旺盛的，气阴已经伤了，这反映出来的既有白虎汤证，又有津伤以后，口渴严重，饮不解渴。背微恶寒，有一定的气虚。从脉来讲浮大而芤，这是汗出多以后津伤的表现。在暑热的阶段，暑热病证当中经常出现气阴两伤，比如讲神疲，乏力，汗多，气短，脉来虚软，如暑天多见。用白虎汤，清气分大热，清暑热的同时，加一些人参。人参既能补气，又能益阴。使全方变成清气分大热，兼补气阴的结构。
2.白虎加苍术汤（《类证活人书》）
知母六两（18g）
甘草二两，炙（6g）
石膏一斤（50g）
苍术 粳米各三两（各9g）
如麻豆大，每服五钱，水一盏半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，温服。
功用：清热祛湿
主治：湿温病。
身热胸痞，汗多，舌红苔白腻等。以及风湿热痹，身大热，关节肿痛等。白虎加苍术汤针对湿温病，清热祛湿，加苍术以燥湿，这种结构也用得很多。针对具体特点，发热一般在临床上用苍术的话，胸闷、苔腻这是两个很重要特点。胸闷、苔腻，而且我们在临床用苍术时观察发现，这类病人一般出的汗比较黏。前面曾经谈到如蒿芩清胆汤用来治肠伤寒这一类，汗很黏，流动性较差，有的就挂在那里。这种夹湿以后汗出不畅，就需要加苍术燥湿。白虎加苍术汤是常用来治疗气分有热夹湿的，或者湿温病热较高，热在气分的阶段，也是常用的方。发热如果夹湿，热一般不会太高。但也遇到过这类湿温类型的，肠伤寒发烧39℃以上，甚至40℃。舌红，苔白腻，这是反映的湿热的特点。风湿热痹也常用白虎加苍术汤，而且这类夹湿往往跟气候有关。20世纪50年代，河北石家庄地区发生乙脑流行，蒲辅周老先生给大家开了银翘白虎汤作为防治方，效果很好。第二年又出现了这个疫情，大家还用这个方，效果就差一些。蒲老又去看了看，他一个是根据临床症状，一个是根据五运六气的推算，那一年太阴湿土，加了一味药苍术，效果又很好了。白虎加苍术汤治疗湿温病是很好的。风湿有偏风、偏寒，风痹、寒痹、湿痹、热痹。风湿热痹，突出表现为关节红肿疼痛，这类也常用白虎加苍术汤作为基础方。
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