跟马家驹老师学经方（25）-太阳病篇总结串讲

在这个临床过程中，反复强调的是方从法出、法随证立。治法比方证更重要，辨证比治法更重要，所以中医的最大特色就是辨证论治，辨证才能论治，因此我们学习的基本功是辨证，现代医学称之为诊断。辨证落实在六经辨证体系，分成两步，先辨六经、继辨方证，求得方证相应而治愈疾病，强调的也是辨证，辨六经和辨方证是辨证的不同体现而已。

桂枝汤、麻黄汤是临床重要方证，这两个方剂理解起来也简单，具有发汗解表的作用。重点不是掌握两个方剂的药物组成和功效，不是掌握两个方剂能治疗哪些疾病，关键是掌握方证的适用征，掌握桂枝汤、麻黄汤的辨证最重要。

桂枝汤、麻黄汤从六经层面来说，属于太阳病范畴，属于表阳证、表实证。也就是说，只要六经辨证不是太阳病，根本就不考虑这两个方证。

《医宗金鉴》曰“漫言变化千般状、不外阴阳表里间”。世间一切疾病在我们看来，病位不外乎表、里、半表半里，病性不外乎阴证、阳证。疾病如此，同样方证也如此，方剂都可以归入到六经体系中，如汗法的方剂归入于表证，和解方证归入于半表半里。吐、下方剂归入于里证。就像我们的衣服一样，从季节角度而言，可以分为春夏秋冬四季的衣服，所以家里面放置春夏秋冬四个衣柜，就能完全把家里的所有衣物纳入进去。比如当前是夏季，你今天要外出，穿什么衣服呢？如果是把家里的衣服堆在一起，可能挑起了比较困难，假若家里已经分成了春夏秋冬四个衣柜，你想当前是夏季，那就从夏季的衣柜里面选一件，就很轻松没有压力和难度，因为是夏季，所以其他三个季节的衣柜里面，再好的衣服你也不会穿。对于我们选方也是一样的道理。既然桂枝汤、麻黄汤归属于太阳病，这两个方只有在辨证为太阳病的前提下，才能考虑。否则，辨证为其他经的时候，根本就不需要考虑这两个方。

所有的方，用对了都是好方，所以方剂本身没错，就看用的是否得当，在六经体系下，就看是否达到了方证相应。正是因为方剂本身有六经的属性，所以我们反复强调要在辨六经的前提下去辨方证。

太阳病是病位在表的阳证，有表要解表，阳证是实证、热证，正气足、正气不虚，不需要扶正，所以太阳病是单纯解表发汗。麻黄汤、桂枝汤也有虚实的不同。麻黄汤治疗表实证（太阳伤寒），是辛温发汗力度大的代表方，所以《医宗金鉴》认为麻黄汤是“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”；桂枝汤治疗表虚证（太阳中风），这里的虚是相对于麻黄汤而言为虚。麻黄汤证是无汗、脉紧，为表实、津液足，桂枝汤证有汗出、脉缓或弱，为表相对虚、津液虚。

桂枝汤证有汗出、脉缓或弱，说明津液已经有所丢失的，所以由麻黄汤证的脉紧变为脉缓或弱，此时不应当大发汗，而是小发汗的同时还要养阴生津益气，故被后世称为“调和营卫”。桂枝汤证的发汗力量比较缓，达到了解表而不伤津的目的，对于一些虚弱而患有表证之人，我们需要用调和营卫的方法，师其法，扶正祛邪。

临床中，对于六经辨证为太阳病，如果无明显汗出，脉有力、不弱，正气实、津液不虚，我多以麻黄汤为底方去治疗；如果有汗出，或者脉偏弱，说明津液已虚，我多以桂枝汤为底方去治疗。如果阳气虚弱的明显，陷入阴证了，还必须要加上附子，以达到温阳强壮解表的目的，此时就由太阳病转变成了少阴病。桂枝汤证虽然虚，是相对于麻黄汤证为虚，若与少阴病比较，则又属于实证了，所以桂枝汤归属于太阳病。

从本示意图可以看出，表证最实，解表力度最大的是麻黄汤，类方有葛根汤、表里合病的大青龙汤。比麻黄汤解表力度轻的是桂枝汤。介于麻黄汤、桂枝汤二者之间的是桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。有人问，太阳病主要讲了麻黄汤、桂枝汤，难道这两个方剂就能解决所有的太阳病了吗？桂枝汤、麻黄汤是太阳病的虚实代表方，介于二者之间，我们可以通过调整桂枝、麻黄的剂量和比例，来达到相应的解表力度，仲景就是这个思路，所以介于麻黄汤、桂枝汤之间，比麻黄汤证虚，比桂枝汤证实，就有桂枝麻黄各半汤，如果比桂枝麻黄各半汤还要虚，但又比桂枝汤证实，就是桂枝二麻黄一汤。理解了这个制方思路，你就可以左右逢源，随心所欲的，依据辨证来处方了。

桂枝汤类方有桂枝加葛根汤。比桂枝汤还要津液虚、阳虚的，需要加附子，就是桂枝加附子汤。津液、阳气进一步虚，则需要舍表救里，不能解表，需要急则回阳救逆，就是四逆汤。比如一个休克的患者（表现为四逆、脉微细弱欲绝的四逆汤证）即使伴有表证，也不能解表了，需要先救里用四逆汤。

解表发汗的时候，无论是麻黄汤还是桂枝汤，都应该加上辅汗法。辅汗法，是指临床为达到汗出表解治疗目的而采用的一些辅助方法，辅汗法理论源自《伤寒论》桂枝汤第12条的方后注。对于表证，可根据情况选择合适的辅汗法，以增强治疗效果。温服、啜热稀粥、温覆盖被、不汗更服等是最常用到的辅汗法。啜粥则有益胃气、增加汗源的效果。温服、温覆、连服则有助于调节汗出的程度，在选择合适药物剂量的基础上，合理选用数种辅汗法，可以调节发汗的力度，防止其汗出不彻或过汗。

临床中，对于表证患者，开具解表处方后，多嘱咐患者喝药的时候要趁热服，药后需要盖被子睡觉休息，同时喝点热稀粥，没有粥的话就饮热水，若4-6h不汗出，可以再次服药，直到全身微微汗出表解，都是辅汗法的具体临床应用。可以想象，即使表证患者服了麻黄汤，没有按照辅汗法去做，而是进食生冷，吹空调冷风，会有汗出吗？没有汗出，能达到解表的疗效果吗？所以表证应用汗法时，必须高度重视辅汗法的应用。

同时辅汗法的选择要和药物剂量、发汗力度相互搭配，共同达到汗出解表。如果药物剂量偏大，则可以适当减少辅汗法的应用。反之药物解表力度偏弱，则可以适当增加辅汗法的应用。如桂枝汤因为调和营卫，发汗之力偏弱，故辅汗法多用。即使是麻黄汤，也要加上一些辅汗法。

汗法的目的是发汗解表，让邪气随着汗出而去，评估是否达到解表的治疗目的，就要看汗出的质量，有三个标准：遍身汗出、微微汗出、汗出后表解脉静身凉。

临床上，汗法是方法，是通过发汗达到祛邪解表，除了给予辛温药物发汗取汗之外，针灸、薰蒸、热熨、火療等方法同样属于汗法，如《伤寒论》所谓的“烧针令其汗”等，就是利用烧针达到发汗解表。但上述方法往往造成大汗，虽有汗出但邪气不解，反而更伤津液，因此我们反对表证时给予火攻的治疗，如烧针、火针、火疗、汗蒸等发汗。

既有表证又有里证，就是表里合病，又分为太阳阳明合病、太阳太阴合病，代表方分别是大青龙汤、小青龙汤。合病也是变化多端，

葛根的适应征是项背部肌肉紧或僵硬疼痛（项背强几几），在桂枝汤基础上见到项背强几几，加葛根，就是桂枝加葛根汤。在麻黄汤基础上见到项背强几几，麻黄汤加葛根，就是葛根汤。介于麻黄汤、桂枝汤之间的表证，既没有达到麻黄汤的实，又没达到桂枝汤的虚，可以考虑桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。如果有热，加生石膏。麻黄汤基础上加生石膏，就是太阳阳明合病的大青龙汤，桂枝二麻黄一汤的基础上加生石膏就是桂枝二越婢一汤。

太阳阳明合病，代表方有大青龙汤、麻杏甘石汤。太阳阳明合病的基础上，表证重、无汗，属麻黄汤证，用大青龙汤；表证轻、有汗出、以喘为主症的，用麻杏甘石汤。

葛根有解肌的作用，同时它有治下利的作用。葛根汤基础上见到呕，加半夏治呕，就是葛根加半夏汤。

太阳阳明合病，同时有下利（这个下利属阳明），如果表证轻却未解，同时阳明里热明显，用葛根芩连汤；如果表重、无汗而阳明里热轻，可以用葛根汤。

太阳太阴合病，以小青龙汤为代表，也称之为外邪里饮。因为痰饮水湿归属于太阴病，太阴病多伴有水饮，所以太阳太阴合病，常常表现为外邪里饮，代表方就是小青龙汤。小青龙汤为表不解、心下有水气，表以麻黄汤为主，所以往往是无汗的，因为里有水饮，脉不一定浮紧，里饮表现为清稀色白而量多的痰液、鼻涕，或者舌体胖大润滑。在小青龙汤基础上，以咯痰为主、伴有喉间喘鸣音的是射干麻黄汤；在小青龙汤基础上以喘闷为主、伴有阳明里热的是厚朴麻黄汤，类似于小青龙汤加石膏汤。外邪里饮证，表证轻、水饮轻，以喘为特点，是桂枝加厚朴杏子汤。

在麻黄汤基础上伴有表湿，无热证，属于寒湿，以体表困重疼痛为特点，是麻黄加术汤；在麻黄汤基础上，表证轻而湿热为主，以体表疼痛、发热为特点的，是麻杏苡甘汤。

表证需要解表，但错误的治疗，比如误发大汗、过汗伤津液、伤阳而传变，或表证误吐、下等导致变证、坏证。从而有桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等。

基本上，我们把太阳病篇串讲完毕。太阳病的治法很简单，就是汗，解表发汗，代表药物只有五个，麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。以麻黄、桂枝为核心药物，我们需要掌握麻黄、桂枝的鉴别要点，葛根重点掌握项背强几几的药证。生姜、葱白属于药食同源，解表力度弱而不伤津液，常用于津液虚证时候的外感。由麻黄、桂枝引申出麻黄汤、桂枝汤，在上述二方基础上，从而构建了完整的太阳病体系，主要有：麻黄汤、桂枝汤；桂枝加葛根汤、葛根汤；桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄汤一汤、桂枝二越婢一汤；大青龙汤、麻杏甘石汤；麻黄加术汤、麻杏苡甘汤；葛根加半夏汤、葛根芩连汤；小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤；桂枝加厚朴杏子汤；桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。一共讲了22个方证。要站在六经的高度上，把上述方子串起来看，更容易理解，不要割裂开，要有整体观。

其实临床中辨证更重要，上述方证主要是归属于太阳病，这就要求我们掌握太阳病的诊断标准，只要患者符合表证诊断标准、同时符合阳证诊断标准，甚至可以简化为表证+正气不虚（脉相对不弱、津液相对不虚），都可以归属于太阳病范畴。才进一步去细辨桂枝、麻黄类方。因此，表证的诊断标准对于太阳病格外重要，需要牢牢掌握。

胡希恕先生强调临床中先辨六经继辨方证，我们凝练成了经方辨证六步法，只要按照六步法去临床，基本能够保证开方的质量和疗效。