磁敏感加权成像从技术到临床之——在缺血性脑卒中的临床应用
虽然磁敏感加权成像最初的临床目的是实现头部静脉成像，但在实际临床工作中却有更加广泛的应用。对于脑卒中类病变而言，无论是出血性卒中还是缺血性卒中，磁敏感加权成像在诊断、鉴别诊断和精准防治中都有重要的临床价值。对于存在慢性脑血管病变或缺血性脑卒中高危因素的人群，磁敏感加权成像对于代偿状态以及基础血管病变的评估都可以提供重要的影像学依据，这对于实现脑卒中的精准预防具有重要临床意义。
基础血管病变评估
对于那些存在着高血压、糖尿病等缺血性脑卒中高危因素的人群而言，能否采用阿司匹林类药物进行缺血性脑卒中的一级预防？要回答这个问题必须事先进行精准的基础血管病变评估。事实上高血压基础上的动脉粥样硬化是导致缺血性脑卒中的一个高危因素，但高血压本身所导致的小血管病变可能也是导致微出血的原因。如果一个高血压或糖尿病的病人明确有多发微出血存在，显然这类病人具有出血倾向而不适合采用阿司匹林类药物进行一级预防。当我们在常规磁共振成像过程中如果发现某些白质内高信号时，我们就更有必要进行磁敏感加权成像明确有无微出血改变，这对于下一步合理的卒中预防具有重要的指导意义。对于基础血管病变的评估对于处于溶栓窗内的病人能否进行溶栓也是一个重要的依据，尽管对于那些存在于梗死灶外的微出血对于溶栓治疗的决策存在着一定的争议，但有一点非常明确：过多的微出血灶的存在对于溶栓出血转化的风险评估是有重要参考意义的，同时存在于梗死灶内的出血改变则是溶栓治疗的一个明确的禁忌症。虽然受医疗条件和溶栓时间窗的限制对于急性缺血性卒中病人还不能常规使用磁共振作为溶栓前评估，但对于那些静脉溶栓后的病人进行磁共振多模态评估时，进行磁敏感加权成像对于进一步精准治疗、远期不良事件评估等都具有重要意义。
图片说明：这是一个高血压患者因为反复TIA就诊。在常规T2及T2 Flair加权像显示双侧放射冠区域长T2信号改变，提示有慢性缺血改变。该病例在磁敏感加权像上可见多发小圆形低信号改变，提示多发微出血改变，脑干区域也可以见低信号改变。磁敏感加权成像提示该病例不适于采用阿司匹林类抗凝药物进行卒中预防。
大血管狭窄后代偿评估
对于磁共振血管成像发现大血管狭窄或闭塞的病人进一步的磁敏感加权成像有助于明确大血管狭窄后代偿状态。我们知道有很多TIA病人可能合并潜在的大血管病变，当我们明确了大血管存在狭窄或闭塞后，进一步的评估其代偿水平对于远期风险评估及进一步的合理治疗都非常重要。我们知道当某一大血管狭窄或闭塞后机体可以表现有三种不同的代偿：结构代偿即侧支循环、功能代偿即小血管自身的血流调节，而代谢代偿表现为相应区域组织的氧摄取分数的提高。理论上讲如果到达代谢代偿阶段有可能意味着代谢能力的耗竭。磁敏感加权成像更有利于显示代谢代偿改变，因为氧摄取分数的提高意味着相应区域血流内脱氧血红蛋白浓度会有所提高，脱氧血红蛋白具有更强的顺磁性效应，因此在磁敏感加权成像可以发现相应区域静脉血管显示增多。通过与动脉自旋标记灌注成像对比分析，我们不难发现相应区域侧支循环代偿很差。
图片说明：TOF MRA提示右侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞，相应供血流域可见长T2信号改变。在磁敏感加权成像提示相应区域静脉显示明显增多，提示相应区域血流内脱氧血红蛋白浓度提高。3D ASL灌注成像CBF图提示相应区域灌注不足（3D ASL成像PLD为2.5s）。磁敏感加权成像SWAN及3D ASL灌注CBF图提示狭窄或闭塞，血管远端血流代偿不足并存在代谢代偿。
图片说明：右侧大脑中动脉供血流域缺血性脑梗死，DWI可见大片状高信号，T2及T2 Flair像显示相应区域脑沟变浅并隐约可见高信号改变。在SWAN磁敏感加权成像显示右侧大脑中动脉供血流域区静脉显示更明显，其范围和3D ASL低灌注范围相吻合。
出血转化评估
在缺血性脑卒中治疗过程中，出血转化是非常严重的并发症，会导致致死和致残率明显提高。出血转化早期可以表现为渗血，继续发展则可能演变为症状性脑出血。显而易见出血转化发现的越早，就越有利于防范性治疗。对于缺血性脑卒中的早期出血转化，磁敏感加权成像可以更敏感的明确诊断，而这些早期的出血转化因为出血量较少，可能CT检查密度改变并不明显。临床上这些CT检查呈阴性改变的出血转化多为无症状期，经过合理预防和治疗可以避免演变为症状性脑出血。
图片说明：缺血性脑卒中治疗后一个月复查，磁敏感加权成像SWAN提示病变区有低信号改变，提示出血转化，结合常规图像提示出血病灶占位效应不明显，同时T1加权像仅见少许脑沟表面高信号改变。
下一篇
汪承柏医案（十二）