刘渡舟：实火与虚火的区别，终于把上火搞清楚了！
火病的种类虽多，简言之，不外虚实两类。实火属于邪实，一般用清解之法治之；虚火属于正气的不足，一般用温补和滋补之法治之。然实火又名“阳火”，虚火又名“阴火”，故汪寅谷又有“阳火一清便退，阴火愈清愈起”之说。而赵养葵、李时珍等人，每以“阴火”、“阳火”立论，兹不多举。但“阴火”与“阳火”在症状上皆呈热象，极易混淆，稍有不慎，必犯“虚虚、实实”之诫，其中尤以“阴火”的辨证更关重要。
为此，不揣肤浅，将“阴火”与“阳火”的证治分述如下，供临床研究的参考。
一、阳火的形成与证治
“阳火”为实火，程钟龄喻之为“贼火”，有贼害正气的意义。其来源或因于“火运”的太过；或因于六**之邪；或因于饮食的积滞与情志的过激等。
古人虽有“阳火”来自外因，“阴火”成于内因的说法，但外因有从阳化热和从阴化寒的不同；内因亦有君火为实和相火为虚的区别。在临床时，必须根据火的性质与正气的虚实，综合分析，才能概括全面。
“阳火”不论在表在里，均呈现一派火热的证候。然火能伤阴，亦能动风，其变证多见津枯、血燥、掉眩、僵直、疮痍、痛痒等病。
火热病常见的症状为：烦躁，谵语，狂妄，喜饮冷，小便赤涩，大便燥结，腹痛痞满，蒸蒸发热，濈濈汗出，恶热不欲近衣；或体如燔炭，无汗气粗，面色红而光亮，唇红，口焦，舌绛，苔黄燥裂，布满芒刺；精神亢奋，目喜开而多言，声音响亮，气力充实，脉象多见实、大、浮、数、滑或沉滑有力。
综合以上脉证，不论其为内因、外因之邪，确审为正气不衰，邪气有余的，便可诊为“阳火”实证。
治疗“阳火”如救火焚，决不可因循拖延，然亦必须分清表里，掌握标本、先后辨证论治的准则，才能获得预期的效果。
治疗“阳火”，如火郁不伸，表闭火不能外达，则以升发之剂治之。《素问·六元正纪大论》云：“火郁发之”，是本证的治则，应禁用寒凉之药。若火邪入里，阴气未伤的，宜以苦寒之剂清之；阴气已伤的，则用甘寒之剂滋之；邪热燥结在里，具有痞、满、燥、坚、实诸证者，则以苦咸寒之剂下之；若五志之火内发，猝然昏倒，筋骨不用，宜以苦寒急折其上炎之火，继用甘寒以滋其阴水。
总之，治“阳火”如荡寇剿贼，必须攻其坚垒，亦必须重视因势利导，务使邪去而正不伤。
二、阴火的形成与证治
“阴火”的形成，多由于七情、**、劳伤等因。然亦有外邪内入，或误治伤阳的，亦颇不乏例。“阴火”的范围，综合历代医家的著述和临床常见的症状，约可分为下列四类：
1、内伤脾胃
脾胃为后天之本，气血津液所从生，故宜养而不宜伤。若饮食、劳倦、内伤脾胃，则导致谷气的下流而蕴为湿热。此时非独少阴肾水受困，亦必促成少阴的“阴火上冲”。少阴之经，上系于心，但心尊不受邪，有邪则心包代受。《灵枢·邪客》云：“故诸邪之在于心者，皆在心之包络。”如是，包络相火受“阴火”之扰，乃有大热、烦渴、脉洪大等热证出现。针对这种病理，李东垣制订了以补中益气汤为代表的“甘温除热”的治法，药用：黄芪、人参、炙甘草以补脾气而实表里，升麻、柴胡以升举清阳，橘皮理胸中之浊，当归滋心包之血，更以白术健脾以去湿。庶脾气健运，清阳上升，阴火下降，心包之热解，则周身大热自除。
2、阴虚火盛
肾为阴阳水火之根。然人体阴阳水火，必须保持平衡协调，若水火偏盛，则生寒热之病。
阴虚则火盛，非火之真盛，实由水之不足。张景岳云：“盖火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣。”人或欲念过极，房室耗伤，必动相火，亦涸其水；或在汗下之后，失血之余，均能导致水虚不能制火之证。例如：心烦、少寐、头晕、口干、咳嗽、盗汗、夜热及亡血、失精等。
治疗之法，不必去火，惟有补水以配火，则火自敛。赵养葵云：“夫命门之火，乃水中之火，相依而永不相离者也。火之有余，缘真水不足也。毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以制阳光……”此深得水虚火盛之治法。临证时，每以六味地黄汤、一阴煎，兼服归脾丸，功效殊佳。至于苦寒损阳之剂，慎不可轻投。但“阴火”治疗，取效较迟，服药须坚持一定时期，方能取效，并须同时注意养生，殊为重要。
3、阴盛逼阳
吾人之真水真火藏之于肾，惟水中之火，宜藏不宜露，藏则能生气，露则为病。火之不藏，源于火气极虚，水寒极盛，逼其火而外越。正如赵养葵所云：“平日不能节欲，以致命门火衰，肾中阴盛，龙火无藏身之位，故游于上而不归……”赵氏的论述，是值得我们参考的，但龙火不藏的原因，尚不止此，其中亦有外邪内传，从阴化寒而成的，例如《伤寒论》少阴篇：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤……”，“里寒外热”即是阴盛逼阳，龙火不潜的反映。
昔喻嘉言治徐国桢案：伤寒病已有六、七天，证见身热，目赤，口渴索水，但又不能饮，燥热特甚，身卧地上，欲求入井以解除烦热，切其脉洪大无伦，重按无力，察其得水不欲咽，诊为龙火不潜，外显假热之象。予以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，恶寒特盛，以重棉和头复之，尚缩手不肯与诊，阴寒之证始显，再与前药一剂，微汗热退而愈。按此案以索水不欲咽，和脉大无伦、重按无力等证，诊为真寒假热的重证，故用通脉四逆汤加人参，以急救亡失之阳而取得立竿见影之效。
此外，亦有因于误治，损伤阳气而成的。例如：误汗之后，身热，面赤，筋惕肉瞤，振振欲擗地；误下之后，身热不宁，躁烦特甚；亦有汗下之后，额上汗出，气高作喘，面赤如朱……例如《伤寒论》太阳篇的真武汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证等。
龙火不藏的常见证候有：上身大热，**冰冷，人事昏沉者；有咽喉肿痛，咳嗽喘促者；有自汗，心烦，大便欲出，小便不禁者；有面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按者；有口舌生疮，牙缝流血者；有吐血而心烦不安者；有消渴而饮一溲二者……阴盛逼阳之脉，每见洪大无伦，或两尺虚软，或见细数，但都按之无力为其特点。
以上的证候，轻者以辛热之药杂于壮水剂中，导之下行，所谓“导龙入海，引火归原”，如右归饮、八味地黄汤之类；重者，则不掺阴柔之品，采用“四逆汤类”以急救亡失之阳。
虚阳上窜，吐红特甚的，镇阴煎加童便，效果很是理想；痰涎涌逆、喘鸣气急、下虚上实的，独参汤调服黑锡丹奇效。若阳虚已极，姜附无功时，宋人的金液丹，间灸气海、关元、太溪等**，壮数愈多，效力方显，以匡四逆辈的不逮。
经治疗后，阳气恢复，龙火潜藏，仍继服甘温之药，以促进生化之源。并须远房帏，养心宁神，或运用气功疗法以巩固疗效，颇属重要。
4、肝气抑郁
肝郁之火，多为情志之病。因肝属木，木性喜条达，肝气喜舒畅，若人情志抑郁，神气不畅，则气郁为火，相火乃发，妇女患此者，尤属多见。赵羽皇云：“盖肝性善怒，其气上行则顺，下行则郁。郁极则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣，而或目赤；发于中则胸满、胁痛，而或吞酸；发于下则少腹疼疝，而或溲溺不利；发于外则寒热往来，似疟非疟，凡此诸证，何莫非肝之象乎？”
另外，肝郁之病，复有脾虚不能培木，肾虚不能涵木而成者；因肝木端赖水土之滋培，失之则违其疏泄之性，郁屈而不伸，于是则有克脾伤阴的不同。肝病及脾，人多易识，而肝病伤阴，人多忽略，因肝肾为乙癸同源，皆内藏相火，今气郁于肝，必火动于肾，相火封藏不固，使精血暗耗，则火动益甚。常见有骨蒸夜热，头目眩晕，心烦不寐，食少痰多，咳红呕血等证。
治疗肝郁之火，断乎不能用苦寒之药，惟在调达肝气，顺其性而治之，方为得体。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之”。达者，条达舒畅之义，如逍遥散，方中的白术、茯苓助土以培木；芍药、当归补血以滋木；薄荷、煨姜均能透达木郁，尤以柴胡善能条达肝胆，升发火郁，相合成剂，颇符合“木郁达之”的治则。除用逍遥散治疗外，如兼有脾虚证候的，间服补中益气汤；肾虚火动的，兼用地黄丸，均可随证施治。
兹附“阴火”证医案四例如下
1、内伤脾胃例
平某，男，37岁。体弱，素有肝胃不和，十月中旬，突然咳血，咳嗽，午后发热，饮食衰减，周身倦怠无力，二便尚调，其脉虚数，舌质色淡、苔薄白不燥。余以其咳血证而身热脉数，恐伤其阴，乃拟加味救肺饮，加阿胶四钱。服两剂后血虽止，转增腹痛，泄泻，烦悸，脘闷，不欲食，午后发热达39℃，脉仍虚数，时见一止，诊为虚劳腹痛，荣卫双虚之证，乃拟小建中汤，建立中气，暂缓里急。服药后，腹痛果愈，但热仍不退，周身无力，头晕，少气，饮食不思，腹泻未已，脉象同前。乃仿东垣补中益气汤，另加生甘草二钱，以泻心包之热，三剂后体温正常，腹泻亦止，饮食逐增，后以归脾汤进退收功。
2、阴虚火盛例
姜某，男，46岁。素有便血之症，经常头目眩晕，面赤，耳鸣，时觉一团火气上冲，午后更觉显著，一日便后，突然头晕仆地，经家人发觉，急邀余诊。此时患者已苏醒，但记忆力顿失，环顾其子女，不能一呼其名。自云恍如梦中，头晕，烦热，言语迟缓而有力，面色发赤，舌质红干无苔，脉大、两尺更显。余认此证为下虚，由于阴亏阳亢，已非一日，水不制火，不能涵木，所以头目眩晕而仆倒。今乘更衣之劳，津注于下，火炎于上，故有此变。神明失其主宰，故神智不慧，情境俱忘，法当补水配火，以制阳光。乃拟大剂六味地黄汤，加玳瑁、阿胶、生龙牡、麦冬、人参、五味，文火慢煎取浓汁，时时呷服。三剂后，头晕与烦热显著减轻，但精神仍恍惚，记忆时好时坏，乃制专翕大生膏与归脾丸两方，嘱其交替服用，三月后诸证霍然而愈。
3、阴盛逼阳例
吴某，男，48岁。一日因大声喊唱，突然吐血，逐渐增多。心内发烧，躁烦异常。曾服百合固金汤与荷叶丸，病反加剧。切其脉洪大而软，沉取无力，视其舌质淡而胖大，苔湿白滑，头上出虚汗，自称：“心内烦乱，气不够用，嗓子觉痛，渴不欲饮。”余诊为阴盛逼阳，龙火浮越之重证。乃拟镇阴煎，童便一碗为引，急煎服之。服第一煎后，血即见少，精神稳定，第二煎即不吐，复诊改用桂附地黄汤合生脉饮。又两剂诸证向愈，惟觉疲乏无力，动则气短心悸，乃以归脾汤送金匮肾气丸，约月余始恢复正常。
4、肝郁生火例
陈某，女，32岁。因母病重抑郁而生病。其证：心烦，头晕，失眠，胸胁满闷，午后发烧，贴近砖墙始爽。饮食乏味，口苦，时时太息。经期不准，前后参差，量少色紫，腰腹痛胀。曾服芩连四物加理气之药无效。切其脉弦细而直，望之面容消瘦，两颊带赤，唇舌俱红，少苔。诊为气郁生火，血虚不能柔肝之证。因屡服苦寒，脾阳被抑，清阳之气不得升达所致，乃处一方：粉葛一钱，升麻五分，羌活五分，独活五分，防风一钱，芍药三钱，生、炙甘草各二钱，人参一钱，姜枣为引。
连服两剂，发热渐退。心烦少安，余证依然。改用：柴胡、芍药、当归各四钱，茯苓、白术、炙甘草各三钱，牡丹皮二钱，黑栀子一钱，煨姜、薄荷各五分，香附、郁金各一钱，鳖甲、牡蛎各三钱。服药后，一夜酣睡，心胸豁然，渐能饮食，但觉精神疲乏，周身无力。乃以归脾汤间服逍遥丸，六七日后，午后之热全退，体力逐渐增加，后以参苓白术散与逍遥丸交替服用，月经亦渐准。
本文摘自：《刘渡舟医论医话100则》
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