【伽玛刀探索】神经纤维瘤病2型和双侧前庭神经瘤能否使用伽玛刀治疗结合人工耳蜗植入？

神经纤维瘤病2型和双侧前庭神经瘤的患者，能否使用放射治疗或者放射外科治疗，结合人工耳蜗植入，来改善患者的听力保持状况以提高患者生活质量。文献中，已经开始有个案报道和尝试。在放射外科治疗前或者治疗后，进行人工耳蜗植入。

对于神经纤维瘤病2型听力康复的进展，有一篇文章，值得介绍给大家。以加深对相关背景知识的了解。对于放射外科治疗结合人工耳蜗植入的治疗前景作出展望。

2018年出版的Lloyd SKW, Donnelly NP 主编《 Advances in Hearing Rehabilitation》一书，在《Adv Otorhinolaryngol》刊载英国Hannah J.D. North 和Simon K.W. Lloyd 和写的《神经纤维瘤病2型的听力康复Hearing Rehabilitation in Neurofibromatosis Type 2》 ( DOI: 10.1159/000485526 )。（Adv Otorhinolaryngol Basel, Karger, 2018, vol 81, pp 93–104）

双侧前庭神经鞘瘤是神经纤维瘤病2型(NF2)的病理形态学特征。由于肿瘤影响，60%的成年人和30%的儿童会出现听力丧失的症状。往往累及双侧。在NF2患者中保存听力的最好方法是保守治疗。即便如此，至少有28%的患者在确诊后出现了听力丧失。听力下降的进展，至少在一定程度上是由突变类型所决定的。

前庭神经鞘瘤的治疗方法通常会对听力有不利影响。只有41%的立体定向放射外科治疗后的患者能保持5年的听力。贝伐单抗治疗保持中期（medium-term）听力38%，有所改善48%。切除前庭神经鞘瘤的手术必然导致患侧听力完全丧失。尽管在非常有限的患者中，保留听力的手术还是可能做到的。

对于那些丧失听力,但拥有完整的耳蜗神经的患者,例如,经保守治疗,放疗治疗或保留耳蜗神经的切除手术后的患者,人工耳蜗植入术已被证明是一个有效的选择。虽然结果不如传统植入候选人(安静状态下句子测试分数:保守治疗下肿瘤稳定69%;放疗治疗后49%;耳蜗神经保留手术后40%)。

对于那些没有功能性耳蜗神经的人来说，听觉脑干植入(ABI)也是一种治疗选择。这个组的非使用者率（non-user rate）是13%。在单纯使用ABI的用户中，句子测试得分平均为12%。因此，ABI在大多数情况下都是作为唇读的辅助工具，很少能提供公开交流的（open setspeech）语音识别。

听力丧失是影响神经纤维瘤2型(NF2)患者生活质量的主要因素之一。由于存在双侧前庭神经鞘瘤，或因为后续治疗，听力丧失几乎是不可避免的。与那些散发的前庭神经鞘瘤患者相比，NF2的结果更具有破坏性。因为听力丧失通常是双侧的，而不是单侧的。NF2患者的听力保护和康复是复杂的，必须与控制肿瘤的需要相平衡，在存在侵袭性疾病的情况下，并要与特定的干预所潜在的风险相平衡。且必须考虑到双侧耳朵，这一问题变得更为复杂。在过去的25年里，临床医生可以选择的听力康复方案有了很大的扩展，特别是引入了一些低侵入性的治疗方法，如化疗和电子刺激耳蜗神经植入和听觉脑干耳蜗核植入 (ABI)。

NF2听觉的自然史

听力丧失的测量结果使用美国耳鼻咽喉科-头颈外科医师学会 (AAO-HNS)的听力分级系统对听力丧失的严重程度进行分类(表1)。从另一方面这个也能帮助提供听力康复的建议。英国NF2研究组发表了一份关于NF2听力丧失评估的共识文件(表2)，建议NF2患者每年进行一次纯音听力测试和语音辨别测试（speech discrimination testing （SDS） with Arthur Bothroyd words）。如有需要，还应进行每年一度的助听器测试，以确保听力最优化。当SDS <50%时，进行年度Bamford-Kowal-Bench (BKB)句子测试。BKB句子测试评分<50%，提示患者受常规助听器困扰，应评估是否进行听觉植入。

NF2患者表现出听力丧失最常见的原因是前庭神经鞘瘤，尽管也可能是由耳蜗神经鞘瘤、桥小脑角脑膜瘤或中耳功能障碍引起的。前庭神经鞘瘤患者的听力丧失程度不同。从病程上看，听力丧失在起病时往往就表现出来，60%的成年人和30%的儿童出现听力丧失为起病表现。令人惊讶的是，最近的前瞻性研究显示，相当大比例的患者在起病现时没有或最小轻微的听力下降。例如,Plotkin等发现71%的NF2患者起病时没有听力下降 (AAO 评级A级)。这种差异很可能是与相当多的患者由于改善影像成像和检测手段，症状轻微的早期就被诊断出，且肿瘤较小。当出现听力丧失时，通常是单侧的。Peyre等发现，85%的NF2患者在起病时至少有一侧有有效听力。

听力下降

听力下降往往发展为双侧听力损失，尽管仍然可能是不对称的。这种听力丧失可能是渐进性的，也可能是突发性的，有5 - 15%的人会突然丧失听力。在Plotkin的患者组中，28%的患者经历了听力下降(定义为>6dB阈值的增加)，持续了62个月。5%在1岁时听力下降，13%在2岁时听力下降，16%在3岁时听力下降。大约16%的听力得到了改善。NF2自然病程中发现27%的患者在两年期间听力下降。听力的突然下降应被评估为紧急情况，应考虑口服或鼓室内注射类固醇皮质激素。

与肿瘤生长有关的听力下降

听力下降可能是感音性、神经性或两者的结合。听力下降是由于耳蜗或耳蜗神经的血管供应受损、肿瘤直接侵犯耳蜗或耳蜗神经或耳蜗内的蛋白质沉积所造成的。已注意到在桥小脑角的肿瘤类型的具体影响，如与前庭神经鞘瘤大小类似的脑膜瘤导致听力下降的程度相对要轻。关于听力丧失仅与肿瘤生长有关的报道是有争议的。一些研究小组发现，听力阈值的变化与肿瘤生长没有相关性。与此相反，Lalwani等发现，在起病时肿瘤偏大和听力阈值较低之间存在相关性。一侧的听力丧失似乎与对侧的听力丧失无关。

遗传疾病严重程度对预测听力丧失的严重程度的影响

遗传疾病严重程度（genetic severity）可能与听力结果呈负相关。相反，较小的肿瘤、手术时年龄较轻和NF2的家族史可能与更好的听力预后有关。Evans等最近描述了NF2疾病负荷与遗传严重程度的不同模式，大致可分为轻度、中度和重度遗传簇（severegenetic clusters），这些基因型可能与听力表型相关。

肿瘤的治疗方式及治疗对听力的影响

关于不同治疗方式的听力结果的文献大多是由中小型病例组成的，没有考虑到其他可能影响听力结果的因素。这些因素包括：肿瘤大小、肿瘤行为、患者年龄、患者患有合并症、存在多种桥小脑角肿瘤、肿瘤囊肿、与肿瘤有关的耳蜗病变、患者偏好和具体专家的态度。此外，没有对照组，大部分文献只报告短期或中期的听力结果。同样，也没有研究对比研究接受放射治疗、接受保守治疗或接受保留听力手术的患者的听力结果。因此，在解读文献时要小心。

放射治疗

放射治疗及其对听力的影响是一种被广泛接受的，针对日益增多的，直径小于25毫米的，散发性前庭神经鞘瘤的治疗方法。肿瘤控制率似乎在80 - 100%之间，取决于具体研究组系列，但对NF2的控制率似乎较低。尤其是长期的放射治疗后的听力预后结果，通常很少见于报道。目前还不清楚随着时间的推移，所观察到的听力丧失中有多少与治疗有关或与听力下降自然病程发展有关。也很少有研究直接比较不同类型的放疗方案的听力预后结果，包括传统的分割放疗、大分割放疗和立体定向放射外科治疗(SRS)。有几个案例研究了特定放射治疗装置治疗后的听力结果 ，但其中只有5项包括随访5年。

放射外科治疗

对SRS的荟萃分析研究表明，有一半(平均41.1%)的患者，平均随访58个月，保持着听力。所治疗的剂量在不同的系列研究中是不同的，并且随着时间的推移也往往变化不同。在较早的研究系列中，患者往往比最近治疗的研究系列中的患者接受更高的剂量。随着时间的推移，由于意识到高剂量的听力效果相对较差，剂量逐渐减少。在一些研究系列中，相当比例的患者曾接受过肿瘤手术切除。

分割放射治疗

分割放射治疗在同样的随访时期内，似乎有更好的听力保存效果(57.3%)。但由于分割放疗队列中患者较少，因此这个结论需要谨慎解释。由于采用这种方法治疗的患者非常少，对于大分割放射治疗的听力结果无法得出可靠的结论。

化疗及其对听力的影响

从2009年起，贝伐单抗（Bevacizumab）在控制NF2前庭神经鞘瘤生长方面的应用越来越广泛。该药是血管内皮生长因子A的单克隆抗体，通过抑制血管生成发挥作用。短期到中期的初步结果显示，贝伐单抗对听力有积极的影响，并且显著减少了最终对生长的肿瘤需要进行手术或放射治疗的患者的数量。不同单位和不同国家使用的剂量不同，但平均随访时间为21个月，38.3%的患者治疗时听力稳定，48.3%的患者听力有所改善。单词识别评测的中位数提高了10%，但是响应的范围是高度变化的，范围从-44-89%。

其他药物也进行了试验，包括埃罗替尼Erlotinib(估计肾小球滤过率拮抗剂)、伊马替尼Imatinib(酪氨酸激酶抑制剂)、依莫洛司Evorolimus(免疫抑制剂和西罗莫司serolimus衍生物)、拉帕替尼Lapatinib(酪氨酸激酶抑制剂)和帕唑帕尼Pazopanib(酪氨酸激酶抑制剂)。由于缺乏疗效或有明显的副作用，上述药物尚未进入常规临床实践。

在桥小脑角手术及其对肿瘤听力的影响

通常是通过三种方法中的一种：两个是潜在的保留听力的方法，有可能保护耳蜗、前庭和耳蜗神经:乙状窦后入路和颅中窝入路。第三种方法是经迷路的入路，但不能保留听力，但有可能保留耳蜗和耳蜗神经，这可能允许同时或在以后使用耳蜗植入物进行听力康复。

手术方式的选择取决于多种因素，包括同侧术前听力、肿瘤类型(前庭神经鞘瘤、脑膜瘤、其他神经鞘瘤或其他肿瘤)、肿瘤大小、脑脊液在内耳道的存在、外科医生的偏好，最重要的是在NF2中，存在肿瘤冲突（collision tumors）。

乙状窦后入路

只有一项专门研究了使用乙状窦后入路的听力结果。他们试图由乙状窦后入路方法保留所有(包括50毫米以内的肿瘤)患者的听力。22%的患者在未指明的随访期间维持了有效听力(AAO-HNS A/B级)；小于3厘米的肿瘤中有57%的保留了听力；大于3厘米的肿瘤中有24%保留听力。在次全切除肿瘤的患者中，73%的患者保留了听力。在完全切除肿瘤的患者中，只有30%的患者保留了听力。

中颅窝入路

中颅窝入路手术仅适用于小肿瘤患者。大多数这种方法的听力结果都是由House小组（House group）报告的，听力保存率为65.1%。约67.7%的患者在术后维持同样级别的AAO听力。从长远来看，病人的听力仍在继续恶化。5年以上的随访研究表明，至少7%的患者有延迟性听力损失。重要的是，只有63%的患者接受了全切除手术，其他许多患者需要在以后进行进一步的手术。中颅窝肿瘤减压而非肿瘤切除也被House组描述。术后3个月，91%的患者保持AAO听力等级，听力没有明显变化。大约有41%的在四年后仍有相同AAO级别听力。AAO听力等级的平均维持时间为2.2年。没有对照组，因此没有办法将本研究的结果与NF2中听力损失的自然病程进行比较。

考虑到NF2患者的双侧疾病，次全切除被认为是一种合理的选择。在乙状窦后全入路切除术中，听力保存率为72%，而在中颅窝部分全切除术中，听力保存率为95%。最主要的问题是，至少有10-15%的患者需要进一步的手术来治疗肿瘤，而且几乎没有这些研究中关于听力保存率的报道。这种治疗策略的主要限制是补救手术很可能是困难的，因为疤痕组织和理论上有破坏桥小脑组织结构的风险，其中包括损伤耳蜗神经及其血管供应,以及面部神经。

经迷路入路

经迷路入路不是一个保留听力的手术方法。应该注意到，在某些情况下，手术后仍然可以进行进一步的听力康复治疗。这些病人如果耳蜗神经得到保存，可以考虑行耳蜗植入。没有保留耳蜗神经的，可以考虑ABI植入。

可用于听力康复的干预措施

在NF2患者中，骨锚定助听器或骨传导植入物对NF2患者的价值是有限的，因为他们的疾病具有双侧性，而且随着时间的推移，他们较好侧的听力也会继续恶化。患者可能只是单侧耳聋，指患者单侧患有生长缓慢的疾病。

耳蜗植入术CochlearImplantation

对于那些已受传统助听器困扰的患者，应考虑进行耳蜗植入术。世界各地的标准各不相同，但在英国，当在最佳辅助条件下，BKB句子的分数低于50%时，就提供CI服务。然而，NF2患者的人工耳蜗植入术的结果比一般人群更不稳定，这是由于耳蜗后病变导致的严重的耳蜗神经功能障碍所致。这一领域的大部分文献来自于小的回顾性病例系列，在解释结果时应注意。现在有许多在NF2中使用耳蜗植入物的潜在迹象。

在不唇读的情况下，每组的平均句子测试得分如括号内所示:

·肿瘤稳定生长的患者(69%)；

·行经迷路入路的耳蜗神经保留手术的小肿瘤患者(38%)；

·前庭神经鞘瘤听力保留失败的手术患者(45%)；

·肿瘤进展增大，通过放疗控制肿瘤生长稳定(49%)；或通过贝伐单抗控制稳定的患者(无数据)。

在进行前庭神经鞘瘤切除并保留耳蜗神经的患者中，术中对耳蜗神经的监测可以最大限度地提高手术成功率。这是通过放置在鼓岬（promontory ）或鼓室圆窗上（in the roundwindow）的刺激电极进行的，记录来自于耳蜗神经本身、蜗神经背侧核（dorsal cochlear nucleus）或远场记录（far fieldrecordings）。

虽然人工耳蜗植入只是少数NF2患者可行的选择，但对于适当选择的病例，它们可以在听觉功能上提供相当大的改善，而且可能比ABI更有效地提供听力康复。

脑干听觉植入Auditory Brainstem Implantation

过去30年，ABI一直是接受手术切除前庭神经鞘瘤患者，或也可能成为双侧耳聋的患者的康复治疗的主流。手术切除肿瘤和插入ABI的方法因机构的不同而不同，可能以乙状窦后入路或迷路后入路的形式存在。在文献中所使用的植入物的类型有所不同，部分是由于局部的偏好，但也由于可用设备类型的变化。

当进行荟萃分析时，平均非使用者率nonuser rate为13.2%。在使用者中，使用ABI和唇读的平均单词得分分别为72.9和35.3%。使用ABI和唇读和单独使用ABI的平均句子得分分别为57.7和12.3%。开放语音识别患者的比例为11.6%。值得注意的是，ABI的听觉效益在几年内持续改善，这与人工耳蜗植入术不同，人工耳蜗植入术的大部分改善发生在第一年。显然，ABI很少能够进行公开的语音识别，大多数患者在唇读方面提供帮助。就这一点而言，人工耳蜗植入的结果远不如预期。尽管听力结果有限，但证据表明患者报告了ABI的主观益处，平均每日使用时间为8.5 - 13小时，每天4-16小时。95%到100%的患者能够区分语音和环境声音。据报道，ABI在谈话中最有用的地方是在一个安静的地方，有一个熟悉的声音，在没有唇读的情况下，它的中值约为4/6。对于一个熟悉的说话者，在嘈杂的环境中，中间值在2.5/6左右，没有读唇。当一个不熟悉的说话者在一个安静的地方时，中位数在1.5/6左右，当一个不熟悉的说话者在一个大声的地方时，中位数在1/6左右。唇读在每种环境中至少有一个点提高了有用性得分。这里有一些因素可能影响ABI病人的听觉结果。活动电极的数量可能是重要的，尽管证据是相互矛盾的。Ramsden等发现了正相关，尽管Behr等没有发现。几乎所有的病人都能看到非听觉刺激，因此必须停用不同数量的电极。也有一些电极不产生听觉刺激。植入时的手术位置也可能影响结果，一些作者认为半坐位提供了更好的结果。其他可能影响预后的重要因素包括植入前耳聋的持续时间、术中及术后电诱发脑干反应的质量和ABI刺激率，尽管证据再次相互矛盾。肿瘤大小和手术年龄似乎不影响预后。

其他的中枢听觉植入

有许多论文讨论了中枢听觉植入的新方法。该研究小组基于一项原理开发了一种具有穿透力电极的ABI，其原理是:耳蜗核的通视性与表面位置无关，而是三维的。该装置有8-10个穿透电极和10-12个表面电极。穿透电极的长度不同，穿透耳蜗核的深度也不同。结果迄今为止令人失望的是，只有25%的穿透性电极显示出任何听觉刺激，而表面电极只有60%。因此，它的使用现在已经停止。Lenarz等也开发了一种中脑听觉植入物，该植入物旨在穿透下丘。下丘组织像洋葱排列成层状。阵列上的电极被设计来刺激每一层。早期的结果也令人失望。

在NF2中没有可靠的保留听力的方法。

保守治疗为稳定肿瘤的听力保存提供了最好的机会。传统上，为了尽可能长时间地保持听力，在有听力侧生长的肿瘤常常被允许生长，即使瘤体已非常大。当最终进行手术时，由于肿瘤体积较大，导致的面神经结果较差，唯一的听力康复选择是ABI。

随着化疗、放疗、保留耳蜗神经手术和使用耳蜗植入技术的出现，在某些情况下，听力康复的选择范围已经扩大，可能比ABI提供更好的结果(图1)。它们也可能为早期治疗肿瘤提供机会，减少并发症的风险。贝伐单抗可能在短期内提高肿瘤生长中保留听力的可能性，在保留听力方面可能比保留听力手术和放疗更有效。然而，它的长期疗效尚未被证实。

放射治疗和听力保护手术都是治疗日益增多的前庭神经鞘瘤的选择。与保留听力手术相比，放射外科对听力的保护效果稍差一些。尽管更大的肿瘤可以通过成功的保留听力手术来治疗。与散发性肿瘤相比，NF2也有更高的新肿瘤诱导风险。然而，保留听力的手术只有在非常有限的病例中才有可能进行，尤其是中颅窝入路，这与高复发率有关。由于NF2的侵袭性和再生的可能性，次全切除应谨慎使用。由于长期随访数据有限，

目前尚不清楚，保留的听力将持续多久。如果听力在任何一种治疗方式下都丧失了，那么人工耳蜗植入可作为一种选择，只要耳蜗神经仍然有效。对于那些严重听力损失的患者，应该尽可能使用人工耳蜗植入而不是人工脑干听觉植入，因为这能提供更好的听觉结果。

未经治疗的稳定肿瘤患者很可能获得最好的结果。那些接受过手术或放射治疗的肿瘤的患者与那些接受人工耳蜗移植的患者相比，并没有获得更多的好处。

对于未经治疗的肿瘤，但这些干预措施为听力恢复提供了进一步有用的选择。

进一步精心设计的前瞻性和比较研究及更多的患者群体，将大大增加现有文献，特别是在听觉植入方面。

充分有力的研究不太可能实现，尤其是在听觉植入的研究中。但是来自多个中心的招募，可能促进达到足够的队列规模。