焦虑、抑郁失眠，选方用药思路
焦虑症、抑郁症伴睡眠障碍治验
黄煌（1954~ ），江苏名医，南京中医药大学博士研究生导师
焦虑症伴睡眠障碍案
何某.女，66岁。初诊日期：2011年4月25日。
体貌：形体略瘦，肤色黄；神情忧愁，语速较快。患者有失眠史3年，服用氯硝西泮，疗效不显；左上颚灼痛，恶食辛辣，症状晨轻暮重；手足心热、易出汗，时胸部憋闷，小便有热感；舌红、苔腻，脉弦滑。患者2003年曾因受精神刺激后患抑郁症。查体：口腔无异常；两胁下按之不适，腹肌紧硬。
处方：柴胡15g.黄芩5g.姜半夏12g.党参12g.桂枝10g.肉桂5g.茯苓12g.龙骨12g.牡蛎12g.制大黄5g.干姜5g.大枣20g.栀子12g厚朴12g.枳壳12g,隔日1剂，水煎，早晚各服1次。
二诊：8月29日。服药15剂，睡眠改善、上颚灼痛感减轻；因复诊不便而停服中药。近又出现口腔灼痛，并有入睡困难、易醒多梦，伴口干苦、手掌红热、大便偏干；舌红、苔腻薄，脉滑。
处方一（柴胡加龙骨牡蛎汤，夜服方）
柴胡15g.黄芩5g.姜半夏15g.党参10g.桂枝10g.制大黄5g.茯苓15g.龙骨15g.牡蛎15g.干姜5g.大枣20g
1剂服2天，每日晚饭后服1次。
处方二（八味除烦汤，晨服方）
姜半夏10g.茯苓10g.厚朴10g.紫苏梗10g.栀子15g.黄芩5g.枳壳10g.连翘30g,1剂服2天，每日早饭后服1次。
三诊：10月17日。服上方各7剂后，上颚疼痛基本消失，夜寐安，现已停服西药；仍自觉口中轻度灼热感，口干少津、饮水不解，大便干结；舌红、苔腻薄，脉滑。
柴胡12g.黄芩6g.姜半夏12g.党参12g.茯苓12g.桂枝12g.制大黄6g.龙骨12g.牡蛎12g.干姜6g.大枣20g.连翘30g，15剂，隔日1剂，水煎，早晚分服以巩固疗效。
该患者为焦虑性神经症，主症为失眠、上颚灼痛。其上颚灼痛、口干苦、口内灼热均为感觉过敏所致，系中医学“烦”的具体表现之一。其上胸部憋闷为气火郁热的表现，对此黄师临床常用栀子厚朴汤、八味除烦汤等方药。本案患者有精神刺激引发抑郁症的病史，结合其形貌特点及腹肌紧硬、两胁下按之不适等腹诊表现，具备柴胡加龙骨牡蛎汤证的特点，故黄师在治疗中使用了此方。
八味除烦汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤均为常用的除烦调神良方，二者各有所长。前者常用于易出现气火郁热之焦虑闷胀病症的火半夏体质者，后者常用于柴胡体质而有抑郁倾向、伴有焦虑状态者。临床上焦虑性神经症与其他精神心理障碍的发病率较高，合并抑郁最为常见。因本案患者既有上颚灼痛、手足心热且易出汗、胸闷、尿热、口干苦及舌红、脉弦滑等郁火表现，又有体瘦、肤黄、多忧愁及腹肌紧硬、胁下按之不适等柴胡体质特征及抑郁倾向，故本案中两方皆有使用，但合方煎服可能影响药效，且柴胡加龙骨牡蛎汤的安神效果较佳，夜服有助于改善睡眠质量，故二诊时予两方早晚分服。
柴胡加龙骨牡蛎汤为黄师常用的调神安神方，主治以胸满、烦、惊为特征的疾病，是中医药中的精神神经镇静剂。适用本方的患者多有神经质表现，对外界环境易过敏，极易因外界影响而出现较大的情绪波动，出现紧张、抑郁、焦虑等情志改变，且易失眠，常觉疲劳。柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤证通常有明显的精神和躯体症状，其中胸满是本汤证的辨证核心所在，也是用柴胡剂的使用指征之一。关于胸满一症，除患者本身的主观表现外，也有客观的胸胁苦满征，即医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压，指端有抵抗感，患者也有胀痛不适甚或拒按。此外，黄师认为，八味除烦汤有显著的抗焦虑作用，对消除口腔内各种不适及异常感觉有卓效。
抑郁症伴睡眠障碍案
章某，女，34岁。
初诊日期：2010年3月27日。体貌：形瘦肤白，面白唇红，抑郁神情。两年来，患者因家庭不和出现入睡困难、寐浅易醒；时感背部酸痛，纳呆、便秘、尿频，易患感冒。曾有4次流产史、慢性胃炎病史，劳累易引发尿路感染。查体：唇红、舌红、咽喉暗红，剑突下有压痛。
柴胡15g.黄芩5g.姜半夏10g.党参10g.茯苓15g.肉桂5g.桂枝10g.龙骨15g.牡蛎15g.制大黄5g.栀子15g.厚朴15g.枳壳15g.干姜5g.大枣20g,每日1剂，水煎，早晚各服1次。
二诊：4月3日。睡眠及精神好转，食欲大增；睡眠不佳辄有心慌，口干苦；月经量少，经期仅二三天；舌红、苔薄腻，脉弦滑有力。柴胡15g.黄芩5g.姜半夏15g.党参10g.茯苓15g.肉桂5g.桂枝10g.龙骨15g.牡蛎15g.制大黄5g.栀子15g.厚朴15g.枳壳15g干姜5g.大枣20g,15剂。此后患者曾因胃脘不适及月经量少来诊，得知前方服后睡眠已正常，乃予小柴胡汤合当归芍药散间断服用，体力复常、经量增加，且感冒较以前易愈。
《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重、不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其中“烦惊”“谵语”等均为严重的精神神经症状。此外，“胸满”“小便不利，一身尽重，不可转侧”等均为本方证的躯体症状。本案患者有失眠，为“烦惊”的形象表述；背部酸痛为“一身尽重，不可转侧”的再现。患者失眠而有舌红、咽喉暗红及剑突下压痛的体征，为栀子厚朴汤证“烦热而胸中窒”的表现，《伤寒论》云：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”故采用两方合用增强疗效。柴胡加龙骨牡蛎汤与八味解郁汤（四逆散合半夏厚朴汤去生姜）均适用于柴胡体质或柴胡、半夏兼夹体质者的精神心理病症，均有调畅气机、缓解心理压力的良效。但八味解郁汤证的躯体症状偏多，精神神经症状较柴胡加龙骨牡蛎汤证轻微，患者情绪波动大而易生气发怒，常表现为全身乏力而伴见咽喉异物感、胸闷嗳气、食欲不振、腹胀腹痛、大便失调等咽-胸-脘-腹消化道症候群，即有四逆散体质的易紧张、血压偏低、手脚冰凉，又有半夏体质的性情敏感、易晕易呕的特点。
黄师擅用柴胡加龙骨牡蛎汤，认为本方证之“胸满”还包括呼吸困难、叹息、气急、乳胀等症状；“烦”表现众多，包括睡眠障碍、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力及工作效能下降等；“惊”指惊恐担忧、坐立不安、噩梦易醒、心慌心悸、颈胸或脐腹部的搏动感；“小便不利”指尿频或尿不畅或尿等待，系紧张或劳累导致神经张力肌肉协调紊乱所致；“谵语”为精神障碍、情绪紧张；“一身尽重”既可以是意欲低下的自我评价和身体不适的自我感觉，也可以是行动迟缓或如木僵状或反应迟钝的表现。
黄师将该方广泛应用于具有精神神经症状的各系统疾病中，如失眠、抑郁症、恐惧症、神经官能症、性功能障碍、围绝经期综合征、慢性疲劳综合征、痴呆、脑梗死、帕金森病、精神分裂症、癫痫等等，屡获佳效。
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