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湿热病,六经如何辨证?

作者:王海龙

单位:易县中医医院

经方六经辨证是一个完整的理论体系,因此世间一切疾病都可以用六经来辨治。清代医家柯韵伯也曾言:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。”俞根初说:“以六经钤百病,为确定之总诀”。

痰饮水湿是津液代谢敷布失常后的病理产物,四岐而一源。其产生多源于正气不足,机体功能沉衰。“病痰饮者,当以温药和之。”是医圣仲景提出的治疗痰饮水湿的治则和大法。通过温药和之的治法,反推其证属于阴证寒证,因此单纯的痰饮水湿证六经归属于太阴病范畴。

痰饮水湿停聚日久易郁而化热,而形成痰热或湿热证,此时单纯的“温药和之”必会加重其郁热之象。故其在化(痰)湿同时加以清热。而据清热治法反推其六经为阳明,因此当痰饮水湿郁而化热即(痰)湿热证时六经辨证应为太阴阳明合病。

下面结合一具体病例看从六经论治湿热证:

张某女性47岁 初诊:2022-01-15

患者10天前外出受凉后出现鼻塞、流涕自感身冷,自服“感冒清热颗粒”未见明显好转,1天后出现发热,体温最高达39.5℃,伴咳嗽气促,偶伴少量咯痰。到县医院就诊,做完流调及核酸检测后,以“肺部感染”收住院,住院期间患者仍有多次反复发热。住院8天病情好转,咳嗽减轻而出院。出院第二天下午又出现发烧而来诊。

刻下:恶寒发热,体温38.6℃,自感身沉重疼痛,咳嗽,痰白粘量不多,不易咯出,伴胸闷气短,咽部不适。受凉后、夜间咳嗽明显。无鼻塞流涕,头部有少量汗出,口渴口粘不苦不思饮。纳差,大便粘而不爽,小便量偏少微黄,舌淡胖苔白腻微黄,脉沉滑略数。

处方:

炒苦杏仁10g白蔻仁10g生薏仁30滑石24g

姜半夏15g川厚朴10g淡竹叶10g白通草10g

葶苈子10g炙甘草6炙杷叶10g

颗粒剂5剂(共计10袋),嘱其每次一袋,开水冲服。每日服3次。

复诊:2022-01-18

患者自诉初诊当晚服药后小便通畅,微微汗出后体温降至正常。近2日未再有发热恶寒,咳嗽明显减少,大便不粘,日1-2行。食欲好转,无身痛,自感身体轻松。舌淡苔薄白润,脉沉略滑。原方再开5剂巩固治疗。

按:本案病初起于外感受凉,未迅速截断病程而住院后“抗生素”治疗8天。病情仍未得以控制。刻下:恶寒发热,体温38.6℃,身沉重疼痛,看似符合表证的特点,但整体而看并结合舌脉却非表证。舌淡苔白腻微黄,脉沉滑略数,口渴口粘不苦不思饮,小便量偏少微黄,大便粘而不爽均提示里有湿热,湿热阻遏气机,气机不畅而见胸闷气短,咽部不适;湿邪阻遏气机,气机不通,不通则痛,而见头痛身重等。

正如薛生白在《湿热病篇》第【1】条中说:湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第【43】条同样提到:头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热......。故本案辨六经应为太阴阳明合病(湿热证)。

病不在表故不能用汗法,汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言。其法应为化湿清热,宣畅气机,选方三仁汤加味化湿清热(宣上、畅中、渗下),并参《湿热病篇》【18】湿热证,咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠者......宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。药后小便畅,微汗出,热退咳减,继诸苦遂除。

清代医家虽将温病分为两大类,一类是单纯的温热类疾病,叶氏提出了卫气营血辨证;一类是湿热(温)类疾病,湿热(温)病吴鞠通提出从三焦论治的原则。而无论是温热病还是湿(热)温病其病位亦离不开表、里、半;其病性不是阴证就是阳证,故完全可以用六经辨证来治疗。正如《医宗金鉴》所言:漫言变化千般状,不外阴阳表里间。

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