许公岩先生苍麻丸治呼吸病证阐微

许公岩先生行医70余年，对呼吸系统疾病特别是咳、痰、喘病的辨证论治的见解独到，尤精于湿证的辨证论治，并创制“苍麻丸”为其治疗湿证的代表方剂，颇具临床疗效，值得传承及临床推广应用。在临床中，我们传承的不仅仅是苍麻丸方药本身，更多的是对苍麻丸背后蕴含的治法（理法方药）的传承。结合临床体悟，提出观点如下。

1.呼吸系统咳痰喘与痰饮水湿密切相关
　　内经曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”。阐述了饮食水谷的运化过程，也常被作为痰饮水湿产生的病因分析。故后世多将痰饮水湿的形成责之为肺脾肾、三焦的功能失调。而脾为后天之本，居于中焦，脾失健运为痰饮水湿停聚的根本原因。故有“肺为储痰之器、脾为生痰之源”的论述，强调了脾的因素。

　　脾居中焦，斡旋四旁，脾主升清、胃主降浊，脾胃之气的升清降浊是维系人体气机升降平衡的重要因素，痰饮水湿与脾失健运互相影响，脾失健运导致痰饮水湿内停，反之遏阻脾胃气机则加重脾失健运。

痰饮水湿停聚于体内，可为有形，亦可为无形。停聚于内，易影响气机升降出入，随气可逆于上而迫于下，随气机上下周流，故有诸多或然证。如在表则身肿、身痛等；饮气逆于胃则呕吐，凌于心则悸，射肺则咳，上逆则喘满、眩晕，滞于胃则心下痞，下迫则二便不利。故呼吸系统主症的咳痰喘与痰饮水湿密切相关，如《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇曰：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。说明了咳是水饮证的主要症状表现之一；而胸中有留饮，其人短气而渴；凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气；肺饮不弦，但苦喘短气；支饮亦喘而不能卧……；夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，金匮肾气丸亦主之；从上述条文可见仲景反复论述了痰饮水湿在里可导致喘、短气等呼吸系统症状。

　　而仲景常用来治疗咳痰喘的方剂，如：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之；咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之；咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之；咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。皆是从痰饮水湿论治咳痰喘，更是强调了痰饮水湿与咳痰喘的密切关系，验证了后世的痰为夙根之说法。叶天士在《三时伏气外感篇》更是明确指出痰饮水湿与咳痰喘的关系：“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，危期速矣”。

　　综上所述，痰饮水湿在里可影响到肺的气机宣发肃降失常，从而表现为一系列的咳痰喘症。仲景论咳痰喘多由水饮所致，其所创治疗方剂中亦多包含祛饮之法，或解表利饮、或行气利饮、或温化水饮、或攻下水饮等，方虽千变，法却如一，都从痰饮论治，表明了咳喘与痰饮水湿密切相关。

2. 苍麻丸源自经方
　　许公岩先生认为认为痰饮水湿内停可致咳、痰、喘，而痰饮水湿责之于肺脾肾三脏，而尤以脾为关键，在“湿家理脾为要”的思想指导下，采用苍麻丸加减论治。
　　许公岩先生临床创制的苍麻丸源自经方，方药组成为：苍术、麻黄、桔梗、莱菔子。苍麻丸的命名即来自于方中的主药苍术、麻黄，二药合用配伍始见于《金匮要略》的麻黄加术汤、越婢加术汤。《金匮要略·痉湿暍病》：湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤……。《金匮要略·水气病》：里水，越婢加术汤主之……；里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。
　　苍麻丸中药虽四味，但组方配伍严谨，紧扣病机。苍术辛苦温，燥湿健脾，使脾气上升，上归于肺；麻黄辛温通阳发汗利水，宣肺以助肺气肃降。二药协同共具升脾宣肺之功。再配伍莱菔子理气化痰湿以助胃气下行，桔梗辛平以复脾肺之升降。

3.苍麻丸中苍术、麻黄比例动态配伍
　　仲景时期术尚不分白术、苍术，《神农本草经》曰：术，味苦温。主风寒湿痹……。陶弘景指出术有白术、赤术两种，赤术即是苍术。至《证类本草》始有苍术之名。后世对于苍术、白术，多以苍术味辛苦温，偏于燥湿健脾，祛风湿；而白术味苦甘温，偏于补气健脾，燥湿利水。故而对于湿邪，苍术偏胜，如《本草纲目》认为苍术：治湿痰留饮……脾湿下流……。故而后世对于湿邪偏重，多用苍术。苍术祛湿并无病位表里之分，如苍术祛湿邪表的有麻黄加术汤、九味羌活汤等；祛湿邪在里的有中焦痰湿的平胃散、湿热下注的二妙等；若痰湿已蕴热，或湿热证，亦可配伍选用，如白虎加术汤用于湿热证的热重于湿证型。故许公岩先生认为湿家理脾以苍术更为得力，故用苍术而非白术。

　　麻黄辛温可发汗解表，宣肺利小便，开鬼门洁净府，配伍苍术则具有升脾宣肺而化湿之功。许公岩先生通过长期临床观察运用，发现两药用量配伍不同，其作用有异。如苍术、麻黄等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术3倍于麻黄常则有较强的利尿作用，见尿量增多；苍术4倍、5倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪却能自化。

　　许公岩先生认为苍术理脾化湿必用18g之重量才可作为主力，6g小量之麻黄宣肺以接苍术升脾气之力，并可使其不致发汗而重伤肺气。苍术得麻黄之助，能行表里之湿而利小便，是许老经多年临床经验的总结。多年来科室传承苍麻丸，通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用，广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。

4.麻黄不在于发汗而在于通阳
　　痰湿水湿皆属于阴邪，产生病因归根于脾胃失健，归属于太阴病范畴，故仲景曰：病痰饮者当以温药和之。也被后世誉为痰饮病的治疗大法。

　　苍麻丸中，麻黄味辛温，量大或与桂枝等配伍，则具有解表发汗之功效，但小剂量或经配伍后，可无发汗而有利小便的治疗作用。临床中，对于无明显表证者，苍麻丸中取用小剂量的麻黄，取其辛温通阳而非辛温发汗解表，故本方麻黄不在于发汗而在于通阳。

　　《伤寒论》第40条小青龙汤方后注曰“以麻黄发其阳故也。”46条“所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”可见麻黄秉辛温之性，可通阳、发越阳气，故而具有解表发汗、利小便之作用。阳气通畅可使小便通利，而小便通利标志着气机通达、阳气通畅。故叶天士在《外感温热病篇》曰：通阳不在温而在利小便。即临床治疗不在于给予多少温性药物，而重在温化，使小便通利，湿邪得以祛除。
　　许公岩先生临床使用苍麻丸，苍术多在12～30g，而麻黄用量在1～6g，可见许公岩先生更重视健脾升清在升降中的比例，更多的是取麻黄辛温通阳利小便的作用，而非发汗解表。

5.苍麻丸体现了肺脾同治
　　在中医整体观念指导下的“治病必求于本”是中医的原创思维，在治疗肺系疾病时，不能单纯治肺、见痰治痰、见咳止咳，而应从整体出发，需要考虑脏腑间关系及互相影响。肺为娇脏，《内经》曰“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。皆说明肺易受到其它脏腑及邪气的影响而发病。
　　痰饮水湿可导致肺宣发肃降失常从而表现为咳痰喘，“脾为生痰之源，肺为贮痰器”。故许公岩先生认为脾胃失健是其发病的基础，寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。湿性黏滞，留恋不解，难以速去，久治不愈。究其原因，关键在于湿邪为患，遏阻气机，使脾的上升与肺的下输功能减弱。许公岩先生经过反复探索，认为临床治疗需以脾为关键，侧重理脾宣肺，加强升脾宣肺的气化功能，就能使湿去痰消，而咳喘速愈。并深切体会到选用苍术、麻黄效果最为理想。苍术辛苦温，因其辛温之性有助于脾气升清，上归于肺；然在脾失上升、胃失和降之时，必不能下输膀胱，用麻黄辛温通阳、宣通肺气，将湿邪予以通调输，水精各得其所，以促脾胃转输复常。二药协同共具升脾宣肺之功，则阳通痰消湿化，脾复健运，痰无所生，则咳痰喘自愈。

6.苍麻丸体现了气机升降理论
　　《内经》云：“非升降，则无以生长化收藏”；“升降息则气立孤微”。升降学说是中医的独特理论之一，升降是中医脏腑之间特有的机能，通过一升一降的矛盾统一，维持脏腑正常生理功能。苍麻丸即体现了升降理论的临床应用。

　　五脏皆有升降，在饮食入胃的水谷精微生成过程，即津液代谢中则以脾胃的气机升降作用尤为突出。中焦脾胃是升降的枢纽，所谓升降指升清与降浊，清是食物中的精微之气，浊是食物中的糟粕。由脾胃来掌控心肺之阳降和肝肾之阴升。在《内经》中多有论述，如《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝，食气入胃，浊气归心，经气归于肺……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……。”体现了脾、胃二者一升一降，维持着水谷津液的正常代谢、敷布濡养五脏。
　　痰饮的形成，不外脾失健运、升降失调，令正常的津液不能升清降浊，停聚于局部为痰饮。痰饮作为病理产物，反之可以作为新的致病因素，不仅阻遏脾胃的正常升降运化，阻遏气机的正常运行，从而变证百出，“为喘为咳，为呕为泄……。”
　　咳喘病的根除关键在于后世三仁汤提出宣上畅中渗下之法，畅中即运筹帷幄之中而决胜千里之外的关键环节。故调脾胃气机之升降，承上启下。若无畅中之法，上何以得宣？下何以得渗？许老在咳喘病的治疗中时时注重恢复脾肺升降之气机，从而使脾之清阳升，肺气肃降。苍麻丸中以莱菔子化痰理气通腑以助胃气下行，桔梗辛平以复脾肺之升降功能。体现了肺脾气机升降。

7.莱菔子推化痰湿法
　　“病痰饮者当以温药和之”。即用药使之“和”，使脏腑恢复正常的生理功能。若实者攻之而去即是和法，若是痰湿已蕴热，清热祛湿亦是和法；若脾虚痰湿内停，则健脾祛湿即是和法。但归根结底，调达气机，邪气祛除是根本。

　　咳痰喘等多有痰饮夙根，故常见多夹痰湿瘀等病理产物。积食与积湿均可造成脾运不健、脾被湿困，而使痰浊之邪上泛于肺，多见苔腻、纳呆、腹满不适、大便黏滞不爽者等症状，多为积湿黏腻与积食阻滞于肠。对于湿邪粘滞留恋不解，或邪有所附，单单采用健脾祛湿、芳香化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，湿邪难以祛除，而主用“推化痰湿”法来治疗，常选加胡黄连、莱菔子、大黄等大力推化, 以急复其脾肺气化的本能。其目的在于消除体内所形成的痰湿水饮，因势利导，使湿浊之邪有出路，可使咳痰喘明显减轻，亦是和法范畴。其中莱菔子推痰降气、宽中和胃，具行气、化痰、通腑、降气为一体，如三子养亲汤中亦有莱菔子。个别患者初服可能有泻下作用，甚或发生腹痛，但湿除尽则大便自然正常。 　　　　　

临床中，推化法亦多有运用，如攻逐痰热的礞石滚痰丸，轻法频下的枳实导滞丸，都是具体攻逐法在痰饮中的具体应用。多年来科室以苍麻丸的推化寒湿法临床应用效果显著。

8.苍麻丸的临床适应征为寒痰湿邪在里
　　痰饮水湿的生成与脾密切相关，苍麻丸紧扣病因病机，苍术、麻黄合用肺脾同调，桔梗、莱菔子宣降气机，推化寒湿，故以方测证来看，其临床适应征为痰湿在里而热象不显者，即寒湿在里。从六经角度而言，苍麻丸的适应征为太阴病范畴的痰湿内蕴。从脏腑来看，当属痰湿、寒湿困遏肺脾。临床寒痰湿邪在里多见：痰多且粘稠，胸脘满闷，食纳欠佳，四肢乏力，腹胀不适，大便粘滞不爽，口不渴，舌苔厚腻等证时。即为苍麻丸的典型适应征。

9.小结
　　慢性咳痰喘是临床中呼吸系统最常见的症状，也是多种肺病疾患的外在症状表现。若长期反复发作则多较难治疗，素有“外不治癣、内不治喘”的说法，一定程度上也说明了临床的治疗难度。临床发现呼吸系统的咳痰喘多兼见痰饮水湿，并多由与痰饮水湿所致。
　　许公岩先生认为痰湿治疗虽与脾、肺、肾三脏密切相关，但多以脾为重点。在辨证论治基础上应用苍麻丸加减治疗慢性咳痰喘。苍麻丸辛开肺胃、升脾宣肺化湿而肺脾同治，推化寒湿、推陈致新，升降出入气机流通则痰湿易除，着重理脾宣肺、畅达气机，疗效确切。并通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用，广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。

作者：马家驹[1] 王玉光[1]
单位：首都医科大学附属北京中医医院[1]