论平脉辨证的重要性--------我的临证心得
范成建
南京市玄武区
辨证论治是中医独有的诊疗特色。平脉辨证是医者从患者身上找出疾病的根源、分析生疾病的原因，从而确立行之有效的治疗方法，辨证的准确与否是决定疗效的关键，其最能体现医者治病的水准。
四诊中望和闻均是感官探测，医者凭自己的经验，对患者的体貌、音色等做主观判断，从患者身上接受到的是一个模拟信号，这种探测难免存在感性的认知和主观的判断。问诊亦是医者通过询问患者病症，做为诊治用方的主要依据，患者对病情表述准确与否对医者的诊治有着直接影响。与其它三诊相比唯有切脉才是医者真正接触患者身体，通过患者脉的变化，客观、真实地传递身体各部分的生理、病理信息，从而确定正确的治疗方案。当患者病情复杂，主诉与症状不相符合时，脉诊可以更准确的辨认病机、病位、病势，从而为立法用药提供可靠依据。脉是患者体内气血运行的表现形式，是窥视人体功能变化的窗口，这种表现形式可测知病情的性质，反映正气抗击病邪的能力和趋势，得到的是一个可按规律归纳成标准化的数字信号，而这种规律就是“阴阳”；它又是一个可以通过反复练习而被掌握的技艺。医者治病应该掌握一门诊疗的技艺，而不应全凭经验。所以脉诊是四诊中唯一不可缺少的，医者必须学习掌握。
医圣张仲景所著的<<伤寒杂病论>>就是将脉法和临床实践紧密结合的典范。书中将平脉作为诊断疾病的准则，分阴阳、查表里、辨虚实，与脉之太过或不及中找主病与兼证，脉证合参，方证相应，贯穿于整个著作的始末，构成了著作框架的脊梁。书中运用先别脉象分阴阳的治病体系、平脉辨证的诊断法则推演经方的运用方法，大道至简，疗效显著，确定了病、脉、症、治的规范，是诊断治病的大法。
脉诊虽居四诊之末，却负冠冕之誉。仲景祖师在《伤寒杂病论》卷第一中便首先论脉，介绍了辨脉法和平脉法，旨在让后学明白：脉之阴阳要略如何辨识、脉之太过可怪，不及亦然；邪不空见，终必有奸的平脉法则以及知其所舍，消息诊看；料度腑脏，独见若神的平脉优势，足见祖师对脉诊的重视。书中每卷篇首均以：辨某某病脉证并治为题，可见仲景祖师特别强调必须通过脉和证辨清是何种病，从而确定对症的治法，这足可见祖师治病注重脉法的运用，平脉辨证、知犯何逆、随证治之。若其不重脉诊，只凭望而知之、闻而知之、问而知之，那《伤寒杂病论》书中每卷篇首均应写成：辨某某病望、闻、问症并治，那就违背仲景祖师本意，不是仲景所著的《伤寒杂病论》。而后世对上工望而知之、中工闻而知之、下工脉而知之存在误读，殊不知只有把脉象与《伤寒杂病论》书中条文一一对应、脉象与症状、方药一一对应并熟练掌握、运用自如，达到很高的造诣，才能成为望而知之的上工，并非努力望而知之、闻而知之使自己成为上工。仲景祖师做为望诊的高手却如此重视脉诊，可见他是位重视客观、重于理性、态度严谨的医学家。
学习《伤寒杂病论》必须要学习并掌握平脉辨证的方法，掌握了平脉辨证的方法对进一步研究《伤寒杂病论》和经方的临床运用有很大帮助，本人自参加徐汝奇老师平脉辨证第八期学习班后，在临床诊断和经方运用方面日益娴熟，疗效确实很好。通过如下两个医案来充分体现学习平脉辨证的重要性和平脉辨证的优势：
一，平脉辨证，可弥补望、闻、问诊之不足，为治疗找准方向。临床上有时看似当归四逆汤证，往往用上当归四逆汤没有效果，看似半夏泻心汤证，用半夏泻心汤后仍不见疗效，这并非经方的疗效不好，而是辨证不准导致用方不当。一患者通过朋友介绍找我看病，其身材高大健壮、大腹便便、有鲁智深之体貌，其表述：口苦口干、时常伴有有头晕、头痛、出汗多、大便时干时稀、胃痛、身上皮肤痒、长期失眠、有肝囊肿、胆结石史、血压血脂高、腰腿痛，通过望诊再结合问诊，患者看似具备大柴胡汤的体征特点，几家中医院开方大多以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治之，但效果均不佳。我为其把脉，其脉左：寸上弦细寸下细，关：弦细，尺：细稍弦；其脉右：寸细弦略滑，关：细弦，尺：细。看其舌淡红体胖水滑齿印重，患者六脉不对等，病属厥阴，其左关弦细右关细弦，有少阳兼太阴虚之象，属柴胡桂枝干姜汤证，又因其头晕头疼舌苔水滑齿印重，合当归芍药散，患者身上皮肤痒、长期失眠故重用夜交藤，有催眠止痒之功效。书方如下：柴胡30克、桂枝15克、干姜15克、天花粉30克、黄芩15克、生牡蛎15克、炙甘草10克、当归15克、白芍30克、川芎15克、茯苓30克、生白术15克、泽泻30克、夜交藤60克，共七帖。药服完，其兴奋地告诉我：药到第3天就见效果了，之前跑了数家中医院服了大半年中药都没明显效果，现在头汗少了、大便成型了、头晕、头痛明显好转、身上皮肤不痒了、能睡着觉了、腰腿酸痛也有好转，人非常舒服，效不更方，又开7帖巩固，现上述症状都已解决，至今未服药。临床上这类体格健壮、大腹便便、血压血脂高、口苦、胃痛、胆囊疾病之人服用大柴胡汤的机会确实较多，但如一味通过望诊、问诊，太过生搬硬套往往导致缺乏针对性、准确性，患者方不对症，自然疗效不好，如能熟练掌握平脉辨证的方法，通过脉诊准确的辨认阴阳、确认属于何种病从而确定如何用方，疗效自然显彰。
二、平脉辨证可为重病、疑难杂症的治疗找到出路，提高疗效。刘老，82岁，现为植物人，已完全昏迷2年有余，之前在多家医院治疗均没有起色，只能靠鼻饲流食维生，由护工料理生活。刘老之女曾经又朋友介绍，找我帮其治乳腺增生，服中药一个多月后医院仪器检查乳腺2个硬块全部消失，十分敬佩，恳请我为其父治疗，死马当活马医，生死由命，不需我担当任何责任，我被其诚意所打动，没法推脱，遂答应她的请求。第一次看到刘老时骨瘦如柴，双目紧闭，家人对其呼喊没有任何知觉，我为其把脉：左寸：浮弦过寸略滑，关：弦，尺：弦细稍紧；右寸：浮弦内斜，关：弦，尺：弦细稍紧。因无法令其张开嘴所以未见到其舌胎情况；因病人已没有语言功能所以其余症状无法考证，询其护工仅得知其大便干，每四天为其扣一次。遂根据其脉像乃是太阳阳明少阳合并，据脉判断应有头颈强痛、便秘、口苦口干、不欲食、腰腿痛之症状，我用葛根汤合大柴胡汤合大承气汤加怀牛膝，开方如下：柴葛根300克、生麻黄15克、桂枝15克、生白芍30克、赤芍30克、炙甘草15克、春柴胡30克、黄芩15克、法半夏15克、枳实15克、厚朴30克、生大黄30克（后下）、芒硝15克（后下）、怀牛膝30克、生姜30克、红枣12枚，共五帖。服药的第2天晚上其家人打来电话说老爷子自己大便了，且大便颜色发黑；5天的药服完，刘老大便已完全正常，尿裤子次数减少。第二次为其把脉脉象较前略有平缓，能自行排便，鼻饲喂食量较前增多，患者脸色有所好转，脉：左寸：浮弦过寸，关：稍弦，尺：细弦稍紧；右寸：浮弦内斜，关：稍弦，尺：弦细稍紧。我开方：葛根汤合«古今录验»续命汤加怀牛膝，开方如下：柴葛根150克、生麻黄15克、桂枝15克、生白芍30克、赤芍30克、炙甘草15克、全当归15克、党参15克、生石膏60克、干姜15克、川芎15克、杏仁15克、怀牛膝30克、生姜30克、红枣12枚，共五帖。服药至第四天，家人打来电话激动地说：老爷子眼睛睁开了，对其呼喊说话已有眼神交流，脸上也开始有血色了，大家都欣喜万分。在本案例中，值得关注的是患者的状况凭望闻问诊没有办法施展，唯有靠把脉，运用平脉辨证的方法，辨阴阳、查表里、分虚实，以脉定方，这就中医的一大诊疗特色。运用平脉辨证的方法将一个被医院回绝的、已没有治疗办法的植物人，让他能饭量增加、自行排便，家人呼喊有知觉并有眼神交流，提高了生存的质量，对家人来说是莫大的安慰。由此可见，医者学习和掌握平脉辨证的方法，在临床诊疗中对重病、疑难杂症、绝症等无从下手病症做到临阵不慌、有法可依、对症下药，提高疗效。
《伤寒杂病论》运用辨证论治的治病原则和方法对后世的临床医学影响极其深远。其平脉辨证的辨证方法、脉证合参的辨证原则，对指导我们如何学习《伤寒杂病论》、如何运用经方意义深远。我们应该好好珍惜平脉辨证这把金钥匙，早日打开伤寒、金匮的宝藏之门，为广大患者和医学界贡献力量。 作者简介：范成建，男，江苏如皋人，现定居南京，中医爱好者，徐汝奇平脉辨证学习班第
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