越婢汤.防己茯苓汤

第5节 越婢汤VS正风水（桂林本14-62条）

14-62.风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两石膏半斤甘草二两生姜三两大枣十二枚①右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。

那相对于防己黄芪汤它主要是讲“脉浮身重”，这个重不特别提到肿。那后面这个越婢汤呢就肿得厉害了，就是水肿得很明显了，那他说：“风水恶风”，他还是从风水开始讲，只是这个越婢汤是真的是因为风邪进来哦，把皮下的水邪勾留住了，那这样的风把水勾到了，那整个皮肤底下就堆起水来了。

那恶风，因为是风邪来的时候，所以当然还是讨厌吹风了。但是那个恶风的感觉不会像防己黄芪汤那个恶风那么激烈，那一身悉肿不像前面是身体重为主，就是真的肿。“脉浮不渴”，风邪在表当然脉是浮的，那这个渴或不渴就不要啰嗦了，因为前面张仲景自己写“渴而小便数者不可发汗”，可是这个越婢汤确实是一帖发汗药。

那临床上呢就是也有很口渴的，因为越婢汤症他到底这个人是身体里面有热闷在里头，所以会遇到渴的，所以这个渴不渴的问题我们就把它划掉好了，临床不拿这个当辩证点。

那么“续自汗出”，那这个人还是流得出汗的，你想啊，我们在讲感冒的时候，说是这个受风邪的感冒，桂枝汤证，跟受寒邪的感冒，麻黄汤证，他的主要差别是什么，就是桂枝汤症是流得出汗嘛。那我们现在呢因为是要治水病，所以要用麻黄剂来开汗，但是它到底以邪气来讲，它只是风邪而已。那风邪是不会束住汗孔的，所以它还是流得出汗的。

那么无大热者，这个“无大热”这一条这句话，同学也画个三角就好了。因为越婢汤证可以遇到很大热的状况，就是你发烧到三十九半的也有。所以就是，他这个无大热比较像是张仲景用来标识病机的一种做法。怎么讲呢？就像是从前我们《太阳篇》讲到麻杏甘汤的时候也说这个人，喘，无大热，对不对。那其实这个麻杏甘汤证的患者有的时候肺已经很热了，已经是SARS的等级了。

只是因为它的热被束在里面，所以反而可能它并没有呈现在外面，很清楚的这个体温这个很高，或者出大汗的状况；甚至像是大青龙汤症，它明明是那么热的病，可是你可能得到的讯息是这个人比较烦燥啦，比较眼睛发干啦，口干啦，那热被闷在里面出不来。这样所以这个无大热比较是张仲景往这个方向在思考的时候会用的句子，那至于临床上实际上发起高烧越婢汤还是照用啦啊。

那你说如果这个患者果真是又不渴又无大热，那看起来我没有什么线索去知道这个患者是真的里面有热，那我开这种越婢汤这种有石膏的药真的好吗？可能也会有这样的问题，那我想这种时候辩证点你可以自己去创造出来，比如说我们一般要开越婢汤的时候会怎么做呀？就是通常里面有那么多热呀，需要用越婢汤的话，他的小便当然会偏黄了，对不对。

小便会是黄色的。然后呢你把他的脉，不是浮数的脉的话，就是数脉比较热对不对，不然的话就是脉会带点滑脉的调子。就是那个里热的脉也就那么几种嘛，对不对，我们把这些这些能够帮忙的条件加到一起的话要认出这是一个里面包着热的越婢汤证还是做得到的哦。

那么这个越婢汤的正风水呀，他的病的位置其实就比防己黄芪汤要深一点，因为好像就从肌肉到皮表这一段呢，都还算是归它管。那么，宋本的加减法写说，“恶风者加附子”，加炮附子一枚啊。那的确当人如果是这个会出汗的风邪的病，阳虚的人汗孔会开了就不关了，所以会很怕冷，那种时候就加个附子，这个症状有恶风嘛，所以附子就加上去。

然后他说风水加术四两，如果是这个脉浮的这个风水病呀，那这个，前面我们讲到说治里水那个越婢加术汤对不对。那这里也说是风水病就加术，加四两白术，所以越婢汤我们基本上一开就是开越婢加术附了，对不对，就直接开越婢加术附就可以了。

这个病机其实前面的那些垃圾条他都已经讨论过，所以我们就，脉浮为主的风水呢，我们就认得一个防己黄芪汤跟越婢汤的这个对举。那前面的那个麻附甘呢跟麻黄加术汤，就是如果你真的觉得完全搞不清楚寒热的向度的话，你只看一个脉的浮或沉，那你就前面的那一个简单一点开就好了。那要开细致一点的话，这样子开是比较精准的，给助教换一下带子。

第6节 防己茯苓汤VS皮水（桂林本14-63条）

14-63皮水，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤方

防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两（炙）右五味，以水六升，煮取三升，分温三服

这个方子呢，你可以看到一个感觉，我不敢说绝对，因为从表面来看的话，这个人都是肿，可是皮水呢，好像他的这个水邪的位置哦，就比前面的那个风水呢要更里面一点，但如果你说，里面一点，我们假设它在哪里啊？

是假设这个皮水是粘黏在人的这个肌肉外面，皮肤下面那个地方，就是你，烧鸡啊，那个鸡皮剥下来的时候那一层，就是鸡皮下面鸡肉外面那个地方，我们人，青蛙皮，鸡皮那种状态,就是那个缝隙。那当这个水邪啊，有些水是堆在这个皮下，肉外那一层的话，会有什么现象呢？他说四肢肿，首先这个皮水它可能肿的是比较在手脚。这个皮下肉外这个东西的确是手脚比较有哦。

那水气在皮肤中而造成一个结果是四肢聂聂动者，这个聂聂动啊，是怎么样的一种动？我们从前讲到苓桂术甘，讲到真武汤，讲到身瞤动对不对。那个时候我多说了一个不必讲的话。就是我说身瞤动有没有包括人爱抖腿，结果就有同学真的死心塌地，爱抖腿吃真武汤也没有吃好。

我那个时候干嘛那么，就是过度延伸！这个身瞤动其实是那种眼皮跳，或者是肉在这个肌肉里面有一小坨肉跳一下，那种叫身瞤动。那那个抖腿抖手，是这里的聂聂动才对哦。那这个古时候如果你说考据中国文字的话，聂聂是这个好像是形容这个风吹这个树枝树叶这样摇动的样子。

那昨天上了课之后下课就有同学跟我讲说，其实现在客家话的一般家常话还有这个说法。就是说这个小朋友呀，坐不安稳的样子，那就是叫做聂聂动，这样子，一个说法存在。那就是好像在那边坐着不耐烦一样。这样的一个状况，他说是防己茯苓汤。

那我觉得张仲景呀，提出防己茯苓汤比较有意义的点是这样子。因为当你遇到身体有那种想要抽动的冲动，或者是，甚至你说肌肉跳的身瞤动好了。你会直接联想到什么啊？痰症对不对。你会想到痰，所以通常你要开方的话，你遇到这种症状，你可能会一出手就是藜芦甘草汤，对不对，抽痰的药。

可是呢张仲景说，如果这个人是有肿的现象的话，他那个让那个人这样子扭来扭去的那个病因，可能是要算到水，而不是要算到痰。这个水即使有影响到某一个层，乃至于这个人会有这些多余的动作出现哦，那还是不一定要用痰症。我这样说就是说，像手抖这种病脚抖这种病一般人都会以痰病治。

那这个当然你说防己茯苓汤有没有痰病的用药的调子。其实有哎，用到比较重剂量的茯苓跟桂枝哦，基本上半帖苓桂术甘汤也在里面了。那这个运动的状况，那这种好像手脚僵僵的啦，或者手这样动来动去啊，这种症状，日本人的记载就是说很多人都用了痰药哦，没有办法治好。

结果反而到后来，抓到了别的主症，用到这个防己茯苓汤，比较好一点。所以以主证来说的话呢，风水的症状比较有恶风这件事情。如果这个人是水肿而脉偏浮，可是你说却找不全所谓风水的症状的话，那就说不定就不能开防己黄芪，也不能够开越婢汤，反而要退到里面一层啊，去开这个防己茯苓汤。

当然也不要讲得那么硬哦。你说防己茯苓汤证，你就算用了防己黄芪汤可能也会医得好，就是除非是有很清楚的四肢聂聂动，或者是气上冲的奔豚现象，就是手脚聂聂动跟奔豚这两个症状有的时候是防己茯苓汤才有效，不然的话你开防己黄芪汤那个水还是能够退的。

那么，还有呢，肌肉跳动，就是我曾经讲的身瞤动的那个状态，也有可能用防己茯苓汤医好。但是就是你要看一下这个人是不是有下肢浮肿，其实防己黄芪汤或者防己茯苓都比较肿在腿啦。就是下半身的，下半身比较水肿，而这个人有这种四肢聂聂动的问题的话。

或者说身瞤动的问题那从用防己茯苓去抽这个水毒，有的时候会比真武汤好用，这样子。因为我们现在虚症的人多，所以治水肿用真武汤的机会也多。可是你还是要稍微辨一下，到底是这个病人是要用真武汤，还是防己伏苓汤。

那我们姑且呢，假设它是皮肤底下那一层开始水肿的，那我们来看它怎么开这个药。那首先，如果以有什么药没有什么药来看的话，我们先抓到一个防己黄芪汤好了。那防己黄芪汤呢去掉白术，去掉姜枣，再加苓桂就变成防己茯苓汤，所以我们就来想呀，防己黄芪汤为什么在这里要去掉术呀。

我想这个水气如果是平均的从肌肉到皮表用白术是对的。可是如果是在那一层的话，白术就不相干了，腠里之间的那一层不太关到白术的事。白术在腠里之间有作用是风湿病，不是水病，这不一样，那所以白术可以去掉。

而姜枣呢，姜枣也是那种，它在的层级比较是，有一定的朦胧的范围的时候用姜枣调营卫对不对。那但是这个确定就是皮肤底下这一道的时候，姜枣就不必了。因它不是那个姜枣调营卫动得到的地方，所以姜枣要去掉。

那反而加什么呢，加苓桂，那茯苓加多一些，加桂。那苓桂结构是干什么的？刺激膀胱气化，让人的这个，所谓膀胱就是泌尿的肾，让你这人泌尿的肾像一个抽水机一样从里面把水抽掉。然后黄芪再补进去，那皮下这一层呢还是用黄芪走这个三焦膜网过去是对的。

所以呢黄芪跟桂枝一起用，就是走在皮肤底下就可以的。那白术是走在肉里头，不必，那茯苓加进去，走在膀胱帮忙尿尿，那这样都没有问题。这个方呢临床也算得上是好用的方啦。就是遇到水肿呀，其实讲难听一点啊，你什么水肿用这个方呀也会有一些效啦。

就是本身就是很去水的，不过防己吃多了，有时候人会虚这样子。那你说怕人虚怎么办？加附子。如果你是阳虚体质的话，你从《少阴篇》的医法把附子加进去。好，所以张仲景说的几个层对不对，风水跟皮水的专病专方我们都已经看过了。

14.64里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。

甘草麻黄汤方

甘草二两麻黄四两右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取三升，去滓，温服一升，覆令汗出，不汗再服。

越婢加术汤方

麻黄六两石膏半斤甘草二两（炙）生姜三两大枣十五枚白术四两右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。