李贵明老师医案两则详解
导读：
面对繁杂的临床病症，医者往往为如何准确辨证而苦恼，尤其是对刚步入临床的医生来说，怎样在最短的时间内把握住疾病的本质，因法施治，成为了其所困扰的主要问题。如果仅是束手无奈，尚不伤人，但若误辨寒热，错投其药，不增其正，反助其邪，令寒愈寒，热愈热，那岂不是罪过大矣。那么有没有一种简便高效的方法可以作为临床辨证的根本呢？对此，李贵明老师强调：明抓主证，首辨阴阳。
下面笔者列举李贵明老师的两则验案，浅析一下李老师的辨证思路。
希望诸君有所得。
1 抑郁症抑郁症作为一种精神障碍类疾病，给患者带来了极大的痛苦，尤其是重度抑郁证，患者除了持续性的悲观厌世、绝望、幻觉妄想、身体功能减退外，还伴有严重的自杀企图。全球估计共有抑郁症患者3.5亿名，每年自杀死亡人数高达100万人。
根据世界卫生组织发表的《2002年世界卫生报告》，抑郁症已成为世界第四大疾患，到2020年抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾病。
现代医学对于抑郁症的主要用药是神经抑制类用药，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等，需要长期服药并且会有恶心、呕吐、焦虑、失眠等副作用。但是效果差强人意，那么李老师对此有什么独到的看法呢？
病案 李某，女，33岁，泰安市人，因与丈夫感情不合导致离婚，自带一8岁儿子，每天精神恍惚，头晕目弦，精神不振，数次想自杀，在某精神病医院诊断为抑郁症，服抗抑郁药物2年效果不佳，自2010.5月以来出现低热，发热均在午后及夜间，无寒战，体温37.5℃-38℃之间，精神不振，疲乏无力，头晕目眩，每天都带着体温表。2011.10.14经其叔父介绍来诊。
刻诊：体胖，面色恍白，口不渴，舌淡、苔薄白，脉沉细无力。
诊断：脾肾阳虚。治宜温里散寒，祛饮化湿。
方用：
制附子20g 干姜20g 茯苓30g 生白术20g
泽泻30g 桂枝20g 炙甘草15g 7剂水煎服。2011.10.22二诊：自述服药后精神一天好于一天，自己已停服抗抑郁药，头晕目弦消失，已两天未发热，效不更方再进14剂。
2011.11.07三诊：自述体重下降3公斤，就像换了一个人一样，以前的所有不适症状全部消失，高兴异常，原方再进14剂善后。
按: 阳主动，阴主静。阳气足则人精神振奋，整个人乐观开朗，精充神旺，身体健康。阳气虚则人精神萎靡，默默不欲饮食，心烦但欲寐。
今患者面色晄白，精神不振，神疲乏力，头晕目眩，一派阳气不振之象。加之整日精神恍惚，数次想自杀，此为君火衰微，神明失所主。阳气衰微，当从三阴经入手，三阴经中又以太阴少阴经之病常见，参照诸症，不难想到“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，“自利，不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，再验之于舌脉，舌淡苔薄白，脉沉细无力，而“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。
如此，应是阳虚于内，气化不足，寒湿内生无疑。
那为何又有发热之症？观患者之发热，热势不高，且每在午后及夜间发热。午后阳气当敛降于内，夜间阳气亦当行于内，但此时患者阴寒内盛，逼迫阳气不得入，或阳气入内与阴寒相争，故发热。
所以据此推论患者睡眠亦不佳，只是因为服用抑郁症之神经抑制药方可入眠，但睡眠质量差，阳不入于阴，心神不得安，难怪精神恍惚不振了。故法应温里散寒，祛饮化湿。
方用四逆汤与五苓散合方，附子、干姜大温脾肾之阳；茯苓、白术、泽泻、炙甘草建其中土，利其水湿；桂枝一味与茯苓、白术、泽泻、炙甘草配伍为五苓散，与炙甘草配为桂枝甘草汤，通阳化气，令君火明，则神自归位。
本病的关键在于不要受到西医治疗方法的影响，抓住患者阳气衰微的本质，从三阴经入手，依法治之。
2 难治性肾病综合症 病案 白某，女，21岁，肥城桃园镇人，2010.5月在外打工期间，出现全身水肿，当地医院诊断为肾病综合征，回家后到肥城矿业中心医院肾内科住院，尿蛋白3+，尿白蛋白2504mg/L，血浆白蛋白20g/L，总胆固醇14mmol/L。诊断为肾病综合征，给以醋酸泼尼松60mg/d，参附注射液，疏血通注射液、金水宝、黄葵胶囊等治疗2个多月无效。后到某省级医院住院，经肾活检诊断为IgAN，肾病综合征。给以醋酸泼尼松60mg/d，霉酚酸酯、百令胶囊等治疗3个月，无效。2011.2找我要求服中药治疗。
刻诊：满月脸并座疮，水牛背，双膝以下凹陷性水肿，尿量800ml/d左右，自述小便似洗衣粉样泡沫不易消散，尿蛋白3+，尿白蛋白1890mg/L，血浆白蛋白23g/L，总胆固醇12mmol/L；口不渴，脉沉细无力，舌淡胖，边齿痕，薄白苔。
诊断：IgAN，难治性肾病综合症；脾肾阳虚，水湿泛滥。
方用：麻黄附子细辛汤合四逆汤加味：
黄芪30g 益母草30g 地肤子30g 白茅根30g
猫须草30g 制附子40g 干姜40g 桂枝30g金樱子30g 茯苓30g 生白术30g 细辛10g
麻黄10g
7剂水煎服。
药后尿量逐渐增加，嘱其停服所有其他药物，泼尼松每周减5mg，2011.5月泼尼松全部减完，水肿及满月脸、座疮完全消失。尿蛋白阴性，血浆白蛋白50g/L，血脂正常。
以后每月复查一次尿常规及血生化，继续以四逆汤加减服至2012.11.18复查各项指标均无异常，自我感觉良好，停服所有药物。
2013.4.1门诊复查尿常规、血生化、肾功能均无异常。
2013.8.5门诊复查尿常规、尿三项、肾功能均无异常。
按: 肾病综合症的病机十分复杂，观其患者的诊断和治疗过程亦是如此。那么怎么在这些繁杂的症状中把握住证的本质呢？还得从阴阳入手:
肾病水肿的本质在于肾小球增生，此属阳，阳极生阴，肾脏功能衰退，诸症方出现。观此患者全身水肿，面生痤疮，均为阴邪。《素问·至真要大论》：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。脉沉细无力，舌淡胖，边齿痕，苔薄白，又是一片阳虚之象。且患者小便量少，似洗衣粉样泡沫不易消散，尿蛋白3+。
肾主二阴，肾气司膀胱之开合，肾阳蒸腾气化，脾阳健运，水谷精微方能输布全身，清阳得升，浊阴得下，反之，气化不足，则该留者不留，该去者不去。脾肾阳虚，责之于太阴少阴。
故法应温运脾肾，通阳化气为主，佐以利湿之品，祛其邪阴为辅。
方用麻黄附子细辛汤合四逆汤加味，附子、干姜四逆辈温其阳；麻黄、桂枝、细辛辛散为阳，散其郁结，升化阳气，气化水液；黄芪、茯苓、白术补气健脾，运化水湿；白茅根、益母草、猫须草利水消肿；地肤子清热利湿，祛风止痒，疗其痤疮；金樱子酸涩收敛，佐制诸药辛散过多，肾以封藏为要，过于辛散、清利，虽去其邪，正气亦被所伤，反致大害。
总结《素问·阴阳应象大论》：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。
临床辨证，繁纷错杂，医者心中若无经纬，难免开口动手便错。以阴阳为根，以不变应万变，万变不理其宗，虽在细节处之表里虚实，还需琢磨，但大方向上至少不会错。
而且水火无情，伤人最速，首抓阴阳，防患于未然，救人性命之要也。
阴阳之中又以阳气为重，阳主而阴从，六经之变，三阴经多死证，三阳经虽亦有死证，但经气足正气旺盛，虽然症状明显，但一般不伤根本，所谓伤于阳者死于身前，伤于阴者死于身后。
把握住这一要点，在辨证时紧抓阳证和阴证表现，首辨阴阳，把握主要矛盾，寒者热之，热者寒之，或温运，或清利，或发散，或固涩，再以它药佐治，令方证相合，如此方显中医辨证之神奇。此看似简单，实则理奥义深，需要我们学习和实践中反复品味。与诸君共勉。
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