胆随胃降与温胆汤应用的体会
谷清溪 山东德州地区中医院
有幸跟随董建华，刘渡舟、鲁兆麟老师学习，今将老师们关于胆胃相关理论及温胆汤临床应用经验，介绍如下。
一胆随胃降
黄元御《四圣心源》 曰： 木生于水，长于土， 土气冲和， 则肝随脾升， 胆随胃降” 。胃以降为顺，以通为和，喜润恶燥；胆为中清之腑，以降为顺， 以通为和， 喜和而恶郁。胃纳谷 谷之化赖胆，而胆汁须借胃气通降之力而下行，以助消化。肝随脾升，胆随胃降，而脾胃为气机升降出入之枢，然胆气的疏泄宣发，也有利于脾胃升清降浊。《素问．气厥论篇 》云： “胃移热于胆” ，《灵枢．四时气 》曰；邪在胆，逆在胃” 。可见邪在胃或邪在胆， 均相互影响。脾湿生痰， 胃燥生热， 痰热相结，移热于胆，则胆胃同病，胆气郁胃气逆，则胆胃失和肝胆脾胃升降失常， 疏泄紊乱， 则五脏不安 诸症生焉。
二温胆汤八证
温胆汤， 又名千金温胆汤， 然《千金》 无茯苓。今临床所用， 乃《三因方》温胆汤。
温胆汤临床有八证：口苦、恶心胸闷、烦躁、惊悸、失眠、苔腻、脉弦。刘老概括为日苦呕涎烦惊悸半苓橘草枳竹姜。临床应用， 但见l～ 2证便是，不必悉俱。
温胆汤证，按六经归属少阳证；按脏腑则属胆胃证。盖中州痰温，胆胃有热，方中二陈燥湿化痰，理气和胃，功在治痰；枳实、竹茹清胆胃之热，降胆胃之逆，功在清热。诸药相合，清热化痰， 调和胆胃。
三温胆汤的作用
肝随脾升， 胆随胃降，如果说小柴胡汤清胆而和胃，那么，温胆汤则是和胃而清胆。专家们认为温胆汤是通过调和中焦脾胃而作用于胆经。何以言之? 《内经》有半夏稚米汤，《伤寒杂病论》有小半夏加茯苓汤，《千金》发明温胆汤《局方》执简驭繁，抓住温胆汤的核心部分，发明了二陈汤。从此二陈汤成为和胃化痰的基础方。
既然温胆汤的基础方是二陈汤， 二陈汤功在和胃化痰，降逆理气。根据胆随胃降的理论，温胆汤乃通过升降中焦脾胃气机而作用于胆。中焦气机条畅， 木郁则达。若中焦痰湿内阻则有二陈若中焦痰热内壅则有枳、
竹。如是温胆汤既治胆胃不和的痰湿证， 亦治胆胃不和的痰热证。
四温胆汤临床应用
温胆汤临证应用很广泛， 既用于外感湿热，也广泛用于多种甚至各种杂病。
凡由痰热罹患诸疾，皆可用温胆汤化裁。（笔者按：温胆汤若与近代名医张锡纯的镇肝熄风汤和并加减并随症对症下药变化，则临证应用更加广泛不可思议！详见笔者另一篇文章“碰庸医患者四处奔波苦,得真传道医死木也发芽.”）
1． 痰厥：多系素体痰盛，恼怒气逆，痰随气升，上蒙心窍，以致神志昏愦不省人事，临证针刺人中等穴促其苏醒醒后若精神恍惚，胸阎烦躁，恶梦胆怯，头晕口苦，脉弦滑，苔黄腻，温胆汤台加安神定志丸总之，路老认为，心痹的病因病机并非阳微阴弦一途，而与五脏六腑皆相关联，其中与脾胃关系尤为密切。脾为心之子，心为脾之母，并胃与心脉相互络属，脾胃亦为人体气机升降之枢，执中央运四旁。若升降失常，阴阳反作，则诸病由生。故治疗上不可偏废一执，一味心病治心，而应整体分析，视其实所在而调之加减。
2．神经官能症：多表现为口苦呕涎，心烦惊悸。偏于痰郁，温胆汤加胆星、天竺黄j偏于气郁，加香附、郁金j偏于火郁加栀子、黄连、夏枯草j偏于火热伤阴加生地、知母、黄柏。若El眼干燥，加沙参、麦冬、生地、枸
杞子等。
3． 胆汁返流性胃炎：多为口苦、口粘、嘈杂、暖气、痞满。脾胃升降失常，胃逆胆火，宜清胆和胃，理气降逆．以温胆汤为基础方。胆经火盛．加黄连、黄芩、苏叶j脾胃气虚者台六君子汤。董老治肝胃不和者，加柴
胡、苏梗、香附、佛手j治肝胃郁火者，加左金丸。
4． 高血压：痰火内 壅， 头晕且胀， 口苦，纳呆．痰白而稠舌红苔黄，脉弦滑温胆汤加黄芩、桑叶、菊花。刘老治肝胆之火上炎，伴有耳呜者，加夏枯草、珍珠母、龙胆草、生白芍。．
5．冠心病：痰浊内壅，胸满而痛，恶心喘促，舌暗红苔腻．脉弦滑温胆汤加丹参、檀香、砂仁、菖蒲。
6． 中风：半身不遂若痰浊伴肝阳上亢，
眩晕、痰稠、血压高、苔腻、脉弦．温胆汤加胆星、天竺黄、地龙、丹参、川芎， 赤芍， 祛痰化浊，平肝潜阳，活血通络。
7． 病毒性心肌炎：痰湿内阻， 胸阎憋气．心悸，咳嗽痰多，苔腻．脉滑或结代，黄连温胆汤加减。
8．支气管扩张：咳喘痰黄稠．甚或腥臭．胸脘痞闷．苔黄腻，脉弦数．温胆汤加芦根、瓜萎仁、黄芩。若痰腥成脓，加冬瓜子、苡仁排脓清肺。若痰中带血．加黑山栀、浮海石除痰降火。若胸闷甚加莱菔子下气宽胀。
9．经闭：痰热而血瘀，胸脘胀闷．眩晕、呕恶、纳呆、白带多，苔腻，脉弦滑．温胆汤加香附、苍术、桃仁、红花、焦三仙、鸡内金或用温胆汤冲服益母草膏。鲁老治一女．经期痊冒热入血室而导致经闭，失眠多梦， 烦躁不安．似狂非狂，舌暗红．苔黄腻．温胆汤合逍遥散，待睡眠改善，遂加水蛭、虻虫，月经一通，精神复常。
l 0． 阳萎：非皆虚证．如属情志所致．失眠多梦．烦躁易怒，苔黄腻，脉弦滑．温胆汤加四逆散。有一青年工人． 固怒而阳萎．壮阳补肾无寸效．鲁老用温胆汤宁心神．清胆胃，化痰浊，升者自升．降者自降．气机条翰． 病机改善而愈。
l1． 梦游：醒后全然不知。这种病人表情淡漠，多痰涎，苔黄腻．脉弦滑，温胆汤加黄连、菖蒲、远志、天竺黄 豁痰宁心。
l 2．头痛：若口苦恶心、胸闷、头沉重如裹．温胆汤加川芎、黄芩、龙魍草， 化痰降浊兼清热若痛入络加丹皮、川芎、天麻、桃仁、红花若痛兼风邪，加川芎、白芷、细辛。
l 3．长期失眠：夜梦噩耗．口苦、苔腻．脉弦滑者，黄连温胆汤加夏枯草。刘老经验夏枯草配半夏，能交通阴阳． 治失眠确有疗效。
l4．癫痫患者凡有痰涎喉呜、呕恶、苔腻．脉弦滑．当从风痰论治，温胆汤加天麻、钩藤、珍珠母。若痰诞壅阻，温胆汤冲服礞石滚痰丸。妇女月经前后发作，加当归、白薇且
重用． 效果明显。
l5．痰阻关节：心烦呕涎，苔腻．脉弦，温胆汤加竹沥、姜什。四肢串痛．加桑枝、秦艽、灵仙、全蝎、僵蚕等，清热化痰熄风。
l6．泌尿系感染：尿道灼痛，苔腻，脉滑，温胆汤加青黛、滑石、龙胆草、生地、竹叶、术通。
17．面神经麻痹：脉络不通．口眼歪斜，弛张不用，温胆汤台牵正散，加当归、苏术、鸡血藤。
专家经验非能尽述， 验之临床， 信而可征。
(编辑董兜伟)
温胆汤是十分简单的处方，组方：生姜四两,半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(二两)，炙甘草一两半。说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医缺据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单！
1.胆腑调畅气机的作用
胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）。胆执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”。亦如清代周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》所云:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。
2.温胆汤调畅气机的作用机理
2.1.通过化痰利胆以助运全身气机
化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言:“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。
《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方，半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰；茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效；竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。《血证论》对此亦有论述，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。
另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。
2.2.通过调理脾胃气机以调畅全身气机
痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”(《灵枢·四时气》)。另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。再看温胆汤一方，半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”（《本草汇言》）；陈皮辛苦，健脾理气和胃；茯苓淡渗；枳实苦降，下气消痞；竹茹更为“下气止呃之药也” （《本草汇言》）；再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。
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