JT叔叔慢慢教-142/143-四逆散/温胆汤

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柴胡芍药枳实甘草汤与宋本之四逆散

【10.5】少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。

我们来看柴胡芍药枳实甘草汤。我觉得柴胡芍药枳实甘草汤还是比较有意义的条文哦。其实柴胡芍药枳实甘草汤，我们要使用它的时候，只用张仲景的辩证点是有难度的。因为我们只看张仲景的辩证点，就觉得它跟小柴胡汤有点难分。比如说他说少阳病气上逆，就是气上逆的话，我想少阳病说气上逆你说它是咳嗽吗？其实未必哦。就是少阳病牵连到咳嗽不会是很重要的主症，那他就算兼症。这个气上逆就是恶心啦，气往上冲啦，柴胡汤本身就是想要呕吐啦，所以这个辩证点跟小柴胡汤的证没有差很多。然后他说现在是胁下痛，甚则呕逆。就是这个人的主症是胁下呢，很痛很痛，然后痛得剧烈的时候呢这个人会吐。这个时候他就说是胆气不降。那胆气不降到底是什么东西？我们也不知道。因为胆气不降是因为说胆经的气降不下来呢，还是气街的气降不下来？

就是到底这个少阳，就是张仲景说的胆气不降哦，如果以我们中医形而上的身体观来讲的话，到底是说少阳区块不通，所以胆经降不下来，还是指说胆经的这个少阳区块的气是要汇聚成胸中大气的？那汇聚成胸中大气的时候就说明他那个气降不下来，因为如果是胸中大气降不下来的人他是右胁痛，那如果是上来的气不通的话就是左胁痛，通常是这样子分的。那治左胁痛的药以柴胡芍药为主，治右胁痛的药以枳实为主哦，所以都有。所以现在也分不出来，从药来看也分不出来。

如果用这个胁下痛，跟痛到吐啊这些事情来定义这个方剂，我会觉得没有那么有用。因为这个方可以用在很多很多地方，所以倒不一定要用这个辩证点，当然那书上的辩证点同学也不妨记得，就是身体觉得不是在正中间的某个地方好痛好痛，然后痛到你会吐，那这样子的话当然用柴胡芍药枳实甘草汤是没有错的。

讲到这里我们就要岔题一件事。有给宋本的四逆散的条文，这个医案的讲义的这个地方我们要先说明一件事，就是柴胡芍药枳实甘草汤，这个方写在少阳篇，是桂林本独有的条文。在宋本的里面呢，这个柴胡、芍药、枳实、甘草四味药呢，是写在少阴篇里面，然后说这个人得了少阴病，手脚冰冷，然后这个人就要用四逆散这个方。也就是把柴胡、芍药、枳实、甘草这四味药磨成粉，然后再有什么咳嗽再加什么药，有什么再加什么药这样子。那它磨成粉的话，每次吃这个方寸匕，方寸匕我们大概是现在这个药粉吃个5~6公克这个样子，然后吃下去就会怎样怎样。

当然宋本的这一条，一旦桂林本出现之后就显得好像宋本一定是错的。因为少阴病又手脚冰冷，为什么要用柴胡，就是。那我们桂林本里面的少阴病，这个四逆散这一条，他的四逆散是什么？就是甘草、干姜、附子、人参打成粉然后再加进去入药。那怎么看都是宋本那边比较对，是不是这样子。所以就会觉得可能这四味药啊，混到少阴篇里面恐怕真的是有错简的问题。可是呢，在我们桂林本在近代出土之前，宋本才是圣经啊。那大家看着宋本开，少阴病的人手脚冰冷，我们要开四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草）这四味药。这件事情哦，其实临床上大家也会尽可能的把它合理化。于是呢，临床的医家们果真就在病人之中找到了所谓的四逆散症，那这个四逆散症呢，是怎么样的一个病机呢？就是这个人是一个肝胆之气郁结的人，因为四逆散是散剂哦，量很少，所以它可以疏肝就是，已经不能说是少阳了，就是那个量比较是疏肝的剂量。

一个人肝气郁结的时候，身体的气机不通畅，全身的气都好像卡住不通，那这样的情况也有可能使得一个人的阳气啊，就闷在身体的最中间然后不能传到四肢去。那怎么分，如果同学回去有时间自己看看医案的话就很容易看到特征的，就是他的脉一定是弦的，然后这个人一定是有里热的现象，什么舌苔黄啊或怎么样，心烦啦。就是身体里面的热气因为向外输布的管道塞住了所以手脚是冰冷的，然后里面是闷烧的。那这样子的现象呢，临床上用了四逆散，诶，果然就好转了，于是大家就替四逆散的这个少阴病的这条找到了合理化的出路。也就是这千百年来大家果真是拿这四味药在治手脚冷为主。

可是这四味药，宋本的四逆散会让人觉得即使宋本是错误的，这个错误也是一个很了不起的错误，怎么讲呢，因为要不是宋本有四逆散，后代就不会创出所谓中医领域里面的柴胡剂的谱系了。什么逍遥散啊、柴胡疏肝散啊，什么的这些所有的疏肝解郁的方子，几乎都是从四逆散发展出来的。也就是说如果宋本没有四逆散，或者像桂林本一样把它放在少阳病的话，那少阳病里面的这个柴胡芍药枳实甘草汤，柴胡的量还是大剂量用，还是一下去就半斤。那一下去就半斤的柴胡剂只能够用来治少阳病，不能够拿来治肝病。所以如果张仲景的书里面没有这个四逆散这个所谓的错误的条文存在的话，那柴胡疏肝这件事情就基本上在中医的历史可能要很久很久之后才会被注意到。所以这是一个莫名其妙的错误，可是却是一个很重要的错误哦。

当然我们也可以从很多文字考据的角度来说，这一条到底是宋本错还是桂林本错，其实这里面有很多很多错综复杂的角度可以说。就好比说我们看宋本的四逆散，它在咳嗽的时候是加什么？加这个五味子跟干姜。它的加减法是跟柴胡汤一样的。就是柴胡汤的咳嗽加减法不放细辛的。因为它没有真正的寒症所以不会放细辛。那所以看起来你说它错简，那加减法怎么也跟着错呢？所有就会觉得说，搞不好宋本是真的哦。因为只有柴胡剂在咳嗽的时候不加细辛。如果我们看回桂林本的四逆散，桂林本的四逆散甘草干姜附子人参，就是像四逆汤那样的四逆散嘛，可是它的加减法还是只加五味子跟干姜没有细辛，可是如果是甘草干姜附子人参的四逆散的话，那这个人根本就是寒症，寒症咳嗽为什么不加细辛？所以从这边来讲的话，就觉得果然宋本才是真本哦，桂林本是拿宋本去改的哦，就有人就可以这样子讲。可是又会有人用另外方面的角度来说，是做散剂啊，散剂能放细辛吗？就是细辛只是能够入汤煮的药，而不能做药散的药哦。所以就是各种角度的理论都可以来说，然后都听起来是有道理的。所以到底是宋本比较真还是桂林本比较真，对不起，直到今天没有办法吵出结果哦，所以我们就是在这种无知中继续前进。

这个四逆散在临床上有它好用的地方，甚至有它比柴胡芍药枳实甘草汤好用的地方，怎么讲呢？就是四逆散因为它四味药比较齐平，就是量都一样多，然后很小剂量的用，所以这个病人他可以长年累月的吃下去，可是相对来讲，柴胡芍药枳实甘草汤哦，长年累月的吃下去恐怕有点辛苦，就是它的柴胡的比例还是偏高，当然你可以说它比小柴胡汤适合长期吃这是没有错，因为有芍药总是比较好嘛。因为柴胡破肝阴，芍药养肝阴嘛，所以有芍药当然是比较好些嘛。那不过呢，如果我来讲的话就是同样的用科学中药好了，如果我用桂林本的柴胡芍药枳实甘草汤的剂量，拿来当四逆散吃，因为四逆散就是四个药剂量都是一样多嘛，那柴胡芍药枳实甘草汤就是柴胡比较多嘛，如果我拿柴胡芍药枳实甘草汤用科学中药配成这样来代替四逆散，大概的感觉就是，在一开始吃的时候就觉得，哎呀，果然是柴胡多很赞啦，效果比较好。就是那种疏肝啦什么调节气机，感觉上会觉得这个药比较有效。可是吃了三五天之后就开始口干啦，眼眶干啦什么的，就开始那些干干的感觉就开始出来了。所以就变成一开始的疗效比较好，可是持续的疗效就不是那么安稳。

原则上如果同学到时侯要学用这一帖方子的话，可能你一开始要扬刀立威，头三天你可以用桂林本的柴胡芍药枳实甘草汤，然后之后就换回四逆散，那换到宋本的四逆散，如果吃一吃觉得好像还没有收功得很好的话，那四逆散吃了一两个礼拜也不要再吃了。就接下来你可以换成宋代的逍遥散，就是逍遥散它的副作用会更小，这样，就是你一个层级一个层级那样做下去。

这个方子或者是柴胡汤拿来治疗男人阳痿，效果是非常好的，其实也不要说什么汤啦，就是基本上任何一种柴胡剂治疗阳痿的效果通常会远胜于补肾的药。当然是中医的看法就是认为，这个性器官是这个足厥阴肝经在管的嘛，所以你要用疏肝药把足厥阴肝经弄通了啊，才能够让这个阳痿好转，这是一个说法。可是这个说法其实有一个比较危险的地方，怎么讲呢？就是真正在走足厥阴肝经治病的这些药方哦，比如说治疗什么疝气呀，睾丸怎么样呀，等于是以张仲景这个厥阴篇，因为厥阴篇才是真的走肝经嘛，什么当归四逆汤那种才是真正走肝经，当归四逆加吴茱萸生姜汤那个才是真的走肝经的嘛，那乌梅丸才是真的走肝经的嘛。那些可以治疗什么睾丸的病哦，女人的一些月经的病，或者是走肝经的比较凉的的方子，龙胆泻肝汤，就是那些方子它确确实实能够走到肝经去打通肝经的，可是它们治疗阳痿的效果其实都不如少阳区块的药。

柴胡芍药枳实甘草汤，我们现在在临床上有一些它的用法上面是特别值得珍惜的。比如说它的药味来讲的话，我们可以说柴胡跟芍药这两味药哦，都是比较能够让人从交感神经转到副交感神经的。如果一个人交感神经不能切换到副交感神经来的哦，不能够顺利切换过来的话，这个人就是一般所谓的神经衰弱的人哦。就是他的神经无法切换过来，他就一紧张一般就神经衰弱，就是那种状况是所谓的神经切换不过来，那柴胡跟芍药都可以帮到这件事情。所以有人说柴胡芍药枳实甘草汤吃了之后，神经衰弱就好很多，这有没有可能啊？哦，有可能。

这个汤剂也不止是柴胡跟芍药而已。我们说呀，如果以交感神经的世界来讲的话，好像交感神经比较会刺激我们的骨骼上面的肌肉变得比较有力。因为交感神经跟肾上腺髓质素，就是当然让骨骼上面这种用力气的肌肉比较有力。那相对的副交感神经的药物会让我们的骨骼肌比较松掉比较没力，力量比较集中在肠胃道啊，努力消化吸收这件事情上，就是让人的身体能够得到滋养。可是只是柴胡跟芍药或者说柴胡甘草跟芍药，就是因为这个柴胡芍药枳实甘草汤的结构，柴胡跟甘草还是跟柴胡汤一样。而且我们的柴胡汤本来就是一个很好的外挂的方子，柴胡汤真正的骨架只有柴胡跟甘草两味药，其他的药都可以换掉拿掉。所以柴胡跟甘草有它小柴胡汤最基本的结构，走少阳区块去开这个人脑里面，去开这个开关是可以做得到的。

芍药跟枳实的作用是怎么样的呢？就是芍药虽然也算是切换到副交感神经，可是芍药是一个让内脏平滑肌放松的药。它不会让人的内脏活泼起来，就是如果你单吃芍药吃了很多，那个人的肚子就垮在那里一样。就像肚子绞痛的时候要吃芍药甘草汤，吃了芍药甘草汤之后就觉得绞痛就放松了。那你没有肚子绞痛的时候吃芍药甘草汤会怎么样？肚子就好像一整天都维持在那个你在坐云霄飞车的时候啊，那个下坡，当开始下坡的时候肚子一空的那个感觉，你就一整天就那样的感觉哦，就是肚子就松掉了你知道吗。那我们说柴胡跟枳实的相互作用其实也可以说，不是柴胡，芍药跟枳实，就是也可以说芍药让平滑肌或者内脏里面的平滑肌松开，而枳实让它能活泼的运动。所以之前介绍枳实也有跟同学说，枳实是排各种结石的特效药，就是它能够让那个内脏动起来。

张仲景另外有一个方子叫枳实芍药散，枳实芍药散能做什么？就是生完小孩之后的妇人如果肚子绞痛的话那怎么开药？一般来讲肚子绞痛我们就芍药甘草汤主之，就是芍药多就好了嘛。可是当你遇到孕妇的时候就需要三思了，因为孕妇的子宫是需要收缩的。那你用了芍药让子宫垮在那边，那这个人要坐8个月的月子吗？就是她的那个身体不能复原嘛，你用芍药把她松了那还得了。所以在这种情况下就变成芍药跟枳实一起用，那芍药可以让它放松，让她不要痛，那枳实可以让它收紧，就是这样子来调节内脏。

柴胡汤的世界里面往往会牵涉到我们的所谓的自律神经，多功能失调，或者说我们身体里面很多重要的内分泌的失调，这些东西都关系到柴胡汤，所以我们说柴胡汤是帮人开开关的。如果这件事情我们要交给西医来给我们一个很漂亮的论述的话，可能它会变得非常的复杂，就是我们的消化道里面哦，有这个激素会让身体怎么样，有那个激素会让身体怎么样，或者说神经哪个会怎么样，哪个会怎么样。就是因为我们的消化道里面的激素，这个内分泌的交流啊是非常的复杂的。那在西医的世界可能，因为西医的世界看得那么仔细，所以遇到病要怎么医这件事情可能会有一点难处，因为我们不会知道到底该刺激哪个东西，所以才会张仲景的柴胡剂变成在中药的研究，化学的研究方面是被说不可研究。因为柴胡剂它发生的效果，中间的过程是不要研究的，你就只看结果就好了。因为中间的过程研究不了，太复杂了。

同样的柴胡芍药枳实甘草汤呢，也就是它的代表性的，柴胡去调节这个人体的自律中枢，然后呢芍药以结果论是让内脏能够放松，让你消化轴的那些内脏能够放松。那枳实以结果而论就是让你的消化轴的内脏能够活泼的运动这样子。那结果这三件事都做的非常好，就是，中间有多少内分泌啊动员了多少什么东西，我们中医就当鸵鸟什么都不要看见。因为看见那也太复杂了，那东西学了之后你能怎么样，所以干脆什么都不要看见。就是阴旦汤就是阴旦汤，那就埋藏在那个未知的世界就好了。所以以结果来论的话就是各种的消化功能的失调，这样柴胡芍药枳实甘草汤或者是四逆散啊，四逆散再加两味药就变成后代的柴胡疏肝散。可是柴胡疏肝散啊或者说疏肝饮和疏肝汤都有说法啊。

柴胡疏肝汤，它所处理的问题比较是所谓的情绪轴。就是那个人他的种种功能失调是情志上面，就是什么工作压力太大啊，怎么样那种就是每天在跟谁生气啦，就是有情绪轴的影响的。那四逆散其实它的作用是蛮单纯的消化轴，就是单纯能把你消化轴调好。那这个消化轴调好这件事情，它的怎么抓主症这件事情，很难。因为适合用柴胡芍药枳实甘草汤或者说适合用四逆散的人，他的病如果你去给医生看，往往会说，诶，你这是胃溃疡，你的胃呀开始烂掉了，浅表性胃炎，他不会告诉你你是四逆散症，那他可能这个人是什么肠燥症，就是有时侯一紧张就一直拉肚子这样子，吃了饭就一直拉肚子，就是他的，我们说肠子燥急。

那你说这个人会不会是什么胆汁分泌有问题，什么胆囊息肉有的没有的，就是总而言之就是你的消化功能比较失调。就好像你的胆，说因为人胃为什么会坏掉有的时候是因为胆说，对不起我胆汁来不及分泌，所以你们胃就先不要把东西放下来，所以就一直堆在胃里面让胃烧个洞这样子。就是他这个人的身体的消化系统本身是有很多沟通的进行的，而这些沟通都混乱的时候整个消化系统里面会有很多很多的这种毛病出现啊。这些毛病，如何抓主症这件事情就是还是要稍微留意一下。我们之前的讲义有一些莫名其妙，就是看起来没有什么重要性的内容，比如说《黄帝内经》讲，一个人胆得病的时候啊，容易口苦啊，喜欢叹气呀，然后澹澹然恐人将捕之，就是好像觉得心头啊，动不动就觉得好像有人要害我的那种感觉，就是遇到什么事情都有一种紧张跟莫名的恐惧感。这一类的事情呢，就像这些这些看起来很无聊的东西，其实就是为了这一条而存在的。就是因为你要用这个胁下剧痛，痛到你吐才开这个柴胡芍药枳实甘草汤，对不起，你一辈子都不见得开得到。但是呢，他的这个汤症本身大概就是《黄帝内经》讲的胆有病的那些汤症。

风邪干肝＆流于腑

【5.41】风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦，呕逆，腹胀，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之。

我们看一下六气篇的伤风篇，就是当一个人因为这东西不是感冒，是被风气所伤。就是他说风气这个东西撞到人身上就会钻入人的身体，如果是吹在脸上就会钻进阳明经，吹在后脑勺就钻进太阳经这样子，风气就是这样走的。如果这个风气钻到了肝脏的时候它就有这样那样的症状，这就是用小柴胡汤来治。就是腋下痛，不能够翻身，这样子就是小柴胡汤。可是他说如果流于腑，就是这个风气从肝跑到胆腑去了，其实张仲景这个六气篇是有一些问题的，就是张仲景的这个讲到风气的话，就要讲到它钻到什么脏之后它是会慢慢浮到这个腑去。因为风气跟寒气不一样，风气在中医认为，什么阳邪，它在脏里面会呆不住，会同气相求跑到腑里面去。那相反的如果是寒气会怎么样。寒病的话张仲景的这个桂林本的写法叫做什么？会着经。就是当它在那个脏里面呆了一段时间之后呢，它就会跑到这条脏所属的经。就比如说你肺上受寒久了之后会怎么样？就会肺经开始发痛。心脏受寒过一段时间心经会发痛。肾脏如果受寒过一段时间肾经会痛，变成肾着病这样的。就是寒气就不喜欢往腑跑而会着经，那这个风气的话就比较往腑跑。那你看他，如果风气跑到胆腑的话，胆腑就是什么样子，那你看口苦、呕逆、腹胀、善太息，这些有没有觉得很熟悉。那他用的方子是什么，就是四逆散结构的哦，柴胡芍药枳实甘草汤。

关于胆腑的很多内容，把它全部综合在一起来看的话，你就会知道说这个人的消化系统可能有各种各样的问题，说不定便秘哦，说不定什么十二指肠溃疡哦，就是什么都有可能哦。但是它的特征是什么？是容易心慌，然后容易叹气，总觉得闷闷的。那或者你也可以说四逆散证的特征就是自从你吃了一顿饭之后好像就全身都不爽，就是这里面留着痛，像这样讲也可以。当然那样来说这个主证抓起来就太宽松了，不过如果大概能够抓到这个调子的病哦，你给他吃些四逆散往往都会帮他，就是会有好转的现象。那有好转的现象就可以让他吃长期一点，因为胃溃疡要吃好也不是三天两天嘛。就是用科学中药的话，少量药慢慢吃的话效果还是不错的。

当然我们从前在读那个《黄帝内经》什么内容，那个不是有讲到说胆移热于脑，则心頞鼻渊。就是人会有鼻窦炎是因为胆热跑到脑去了。临床上面治疗这种浊涕的问题，我们从前教的是阳明区块的做法用葛根汤什么的。如果你要走少阳区块的话，临床是怎么个搞法呢，是四逆散里面啊加这个吴茱萸跟牡蛎。就是牡蛎的话就是把少阳区块的痰水抽掉，让它不要跑到头变成鼻涕。然后呢吴茱萸是干嘛？就是把这个阴实破掉，让这个热可以降下来，不要往上冲，就是把这个热拉下来。那四逆散加吴茱萸跟牡蛎壳竟然也是历代可以用的治疗鼻窦的这种黄脓鼻涕的方子之一。当然我想用吴茱萸跟牡蛎是比较极端的，所以说不定有人就不适合这样的，有人可能需要更轻一点的药哦。不过以现在人体质来讲这个方子可以打准的几率不算很低哦，四五成说不定有。那所以这个方子的大概的这个辩证点我们知道了。

四逆散这个名字，我不晓得我要把同学看成是很初学的初学者还是已经知道了，就是张仲景的方子里面称之为四逆的方子在宋本里面可以分为三个类别。同学有没有这个印象，就是四逆汤在宋本里面是甘草干姜附子结构，就是手脚冰冷要暖阳气的。四逆散在宋本里面是疏肝解郁的，柴胡芍药枳实甘草。那还有一个是什么，当归四逆汤。当归四逆汤虽然没有学到，但是希望同学不要有这种错解哦，因为其实我想大多同学不会搞错。意思是说，如果是茯苓四逆汤，就是四逆汤里面加茯苓嘛。可是当归四逆汤并不是在四逆汤里面加当归，这个同学们都知道吧。当归四逆汤是桂枝汤结构里面再加细辛啊木通啊这些东西。当归四逆汤是桂枝汤加味，然后用桂枝汤的那个结构去做，处理一个厥阴肝经的问题。就是桂枝当归结构。那所以宋本里面的三种四逆的方剂其实都是完全不同类型的方剂哦，就是所以有的时候，当然我们决不会认为每一位同学都不知道，有的时候好像当人家讲到当归四逆汤的时候，他就说那好啊，那我自己回去加当归。就是就会让人觉得当归四逆汤跟茯苓四逆汤是非常不同种的方剂。所以就是稍微就是小小提一下。

柴胡芍药枳实甘草汤与胆结石治法

柴胡芍药枳实甘草汤在临床上面，目前为止我们觉得它最适合处理的是什么？就像柴胡芍药枳实甘草汤是今天我们临床里觉得胆结石最好用的方子。其实胆结石哦张仲景的方子凡是少阳区块的药方几乎都是对胆结石很好的。我们就要考虑的是怎么样把胆结石弄出来这个人是受的这个折磨是最少的。就算是胆结石如果你要把它拔出来，大柴胡汤可不可以啊？当然可以。它里面有芍药有柴胡有枳实还有大黄了，所以就是好像大柴胡汤拔胆结石就好像拿那个什么东西通马桶，有一个吸盘那样的东西通马桶那样子。就通通通啊，然后胆结石就拔出来了。所以基本上张仲景的大柴胡汤打胆结石的效果可能是最强的。但是正因为它最强，所以我们现在把它封印哦。因为很痛，它那样子拔胆结石会把人的胆管拉伤，就是会受伤的，所以这样子的做法我们不敢用了。所以我们就退回来，那退回来的话就是如果不用柴胡芍药枳实甘草汤，还有一派医生是怎么样用呢？就是把这个小柴胡汤里面加味，因为小柴胡汤它到底能够让胆的这个地方好一点。

我们大概是这样子分，就是结石，胆的结石呢，西医的世界会觉得说有一些结石是比较偏于脂肪结块的，有一些结石是比较偏于矿物结块的。那能够让矿物结块的结石比较融掉，变小一点的药是芒硝。所以张仲景的那个柴胡加芒硝汤，就是如果是矿物类的结石我们就用芒硝。那如果是脂肪类的结石的话，那比较代表性的药是鸡内金，就是鸡胗的皮晒干。那鸡内金我比较喜欢用生的哦，我觉得熟的好像效果比较弱一点。那鸡的那个砂囊不是吞一些沙子吗，然后在里面磨啊磨的，让它磨食物嘛，就可以把一些块状的东西磨掉哦。所以柴胡系的方剂里面加一点芒硝。那当然芒硝你顶多加到你大便有一点软就好了，你不要加到每天拉稀哦。那那个胆结石还没好人就已经坏了。那这个就是加一点点芒硝然后再加鸡内金，这样子吃着吃着就会感觉结石越来越小越来越小，然后就有这种排出来，是这样子。

以排石的效果来讲，跟长期吃这件事来讲，小柴胡汤怎么可能比得上四逆散？因为四逆散有芍药，它比较不会伤肝阴，所以它能够服用的期限就比小柴胡汤会久。那并且四逆散里面的芍药跟枳实都是排石非常需要的药，芍药让它能够松，这样才不会痛。枳实让它能够紧，这样结石才能挤得出来。那这样子的一个结构想要漂亮让它加什么？那就加帮忙化石的药。我们刚才讲的鸡内金是一味。然后还有一味叫海金沙。就是海里面挖出来的金块沙子那个，海金沙是一种好像蕨类的孢子类的东西，那吃下以后去它会让结石比较碎掉，会比较好用。所以我们说加四金是一定的，鸡内金、海金沙、还有郁金跟金钱草。

郁金的话我会认为结石是这个人身体哪里有闷到，所以他气才会不通，所以用比较会开郁的药来通他的肝胆。就是肉体的肝胆有淤塞不通就用郁金是常常会有的。因为柴胡用来疏肝利胆，那个是气分的肝胆，那实质的肝胆的话用郁金很多的。那所以就金钱草、郁金、海金沙、鸡内金这四金都加。那如果是柴胡芍药枳实甘草汤或者是四逆散加了四金的话，基本上不加芒硝也不太要紧，就是吃一段时间那个结石会慢慢碎掉了，然后慢慢融小一点，然后就这样每天挤呀挤呀就排掉了。所以这样子一个结构算是处理胆结石是非常好的。那当然如果临时胆结石剧痛的话那要怎么样，芍药甘草汤嘛，大家的老朋友，因为我觉得在这种时侯会特别觉得，芍药甘草汤这两味药是很了不起的一个方子，蛮厉害的耶。就是西医的吗啡没有这么有效，就是比吗啡厉害。好，所以就这样用。所以大概这样子来看待这个方子的话，那临床上面的可使用范围哦，就是同学可以自己回去思考看看，推扩看看。就是说这个人他的身体的各种病有没有挂到少阳去。但如果有挂到这个内经里面的胆腑病的话，那就可以考虑张仲景的胆腑药，这个柴胡芍药枳实甘草汤哦。那就是一个非常经典的结构，那这个结构到了后世啊就有越来越多的这个发挥

理所当然二条文

【10.10】伤寒三日，少阳脉小者，为欲已也。

【10.11】少阳病欲解时，从寅至辰上。

再来两条当然是理所当然的条文了。伤寒三日就是传到少阳啦，少阳脉小者为欲已也。就是如果少阳的脉代表它是一个弦脉。但是如果你觉得这个弦脉好像越来越不弦了，整个特征越来越不凸显，慢慢平复下去了，那就意味着这个人他的身体已经在少阳区块的邪气已经散掉了，那于是就是快好了。

至于说少阳病欲解时，从寅至辰上。这个东西我们如果用张仲景的观点的话，张仲景的六经辩证观念，我们知道他的六经的时间跟我们什么十二经脉营气的循行时间是不一样的哦，经脉营气的循行时间是什么，半夜什么三点左右是在肺经啊然后到什么经，晚上十一二点是肝经，那是营气十二经络的营气。那张仲景的六经呢，是以身体的六个区块的阳气的量跟这个时间的对应，所以是三阳是太阳所以是中午，二阳是阳明所以是黄昏，一阳是少阳所以是清晨，然后三阴的时间就密集在半夜出现这样子。所以在临床上面我们可以说张仲景的六经它的确是以阳气的量在划分那个区块的，这是一点。

所以说少阳的时间是清晨，如果是少阳病要好的时侯就是清晨是关键时机，要好要坏就是那个时候。如果说我们用西医的角度来说的话其实也是通的。如果是一般少阳的感冒，大概你什么时候吃小柴胡汤也是什么时候好了，那也不一定要等到清晨，但是如果是比较严重的，因为你知道，什么时候吃小柴胡汤什么时候也就会好，那个至少是你还有力气去买药煮药的你知道嘛，那有一些人，他病的比较重的人啊，少阳这个东西在西医的世界里面是有一个观察的，就是在人类睡觉睡醒之前的那个时间，是人的肾上腺激素要分泌，让整个内分泌重新调的时间，也就是张仲景说的少阳的时间刚好就是这些内分泌的这个重整的最重要的时间。所以少阳区块我们说调整这个人自律神经系统，调整这个人内分泌，他到底有没有好，要经过一个清晨才会知道。因为他的身体那个内分泌如果已经被修好了，那他这个清晨睡觉时间他就可以正常的分泌这些东西，然后身体的这些感觉就恢复正常。所以少阳的时间如果以内分泌来讲的话也是非要在这个时间才行哦，所以这是一个很重要的时间，当然从这个角度也可以这样子讲。

温胆汤

温胆汤是一个蛮有意义的方。首先是我们中医的一些最基本的医理，其实过了《黄帝内经》的时代之后，后代人的创建多多少少都有一点开始随口乱掰的。可是温胆汤它的这个医理是一个魏晋南北朝时代开始的一个比较特别的论点，因为所谓的脏腑寒热的问题，一个人如果肝脏很寒，脑髓就会怎么样，胆很热脑髓就会怎么样，就是那种，就是脏腑的寒热跟脑髓的关系。当然这些事情我们不急着在温胆汤里面来谈。温胆汤它是从这个角度在处理这个事情，就是脑髓跟胆的同进退的现象这是一点。其实它体现的是一个《黄帝内经》时代之后，后代的医家还能够创出来的用于临床的相当虚玄的理论。就是理论玄怪的可恶之处就是临床上不能使用。

但是温胆汤它却使那个玄怪的理论可以使用。就是什么胆热就喜欢睡，胆虚就不能睡，这个其实是比较玄幻的理论。可是它在临床上可以这样子体现它，这是一点。另外一点就是温胆汤的创立也代表开业医生，正式的向张仲景的柴胡汤挑战。怎么讲呢，柴胡汤虽然很有效，可是治少阳病之外的病都会让人觉得有一点太过于猛烈。就是好像会劫肝阴或什么样，就是保肝保到后来把肝保成木乃伊一样，就是好像柴胡汤有点太厉害，所以后代的医家他们就会不断的在柴胡系统的世界里面去创一些方，想要找到一个方法，让这个药物能够好好的作用在少阳区，可是不要再有柴胡的副作用。温胆汤其实是这方面非常成功的方剂。它用什么来代替柴胡？我们说柴胡的伟大是走在膜网，走在所谓广义的三焦这个东西。后代人发现可不可以用植物的膜网当引经药来代替这个柴胡，所以就想到把竹子的皮削下来，那是竹茹。那竹子皮就是竹的膜网，所以就可以把药引到人的膜网去。所以温胆汤就变成一个同样是可以把药效引入膜网系统去清热化痰调整气机的方子。

但是它不能治少阳病，因为真正关系到体温调节的那个少阳病还得要用柴胡，就是要调节脑下垂，下视丘的那个功能还是要靠柴胡。但是除了体温调节的那几个开关非要柴胡开不可之外，其他的少阳病，温胆汤等于是把柴胡汤可以做的事情一样一样夺下来。比如说一个人如果胆囊被割掉就常吃温胆汤，让他情绪比较稳定。温胆汤对于情绪轴的肝胆病其实蛮好的，因为竹子上出来的东西都是凉的，温胆汤它可以清三焦的热，然后让他的心比较不烦，这是一点。

温胆汤的出处，是南北朝的姚僧垣的《集验方》。当然《集验方》原来的书已经找不到了，所以目前为止我所知道温胆汤是南北朝的《集验方》里面出来的。王焘先引这个《诸病源候论》里面讲一个人卫气跟荣气不和的时候会不能睡觉。那你说卫气不能入荣气，阴阳不和，那你说这要用什么方，桂枝汤吗？也不见得。就是要让阳能够入于阴，这个交感神经切换到副交感神经，最代表的药是什么，生半夏嘛。所以这方里面有半夏这个阳当然就能入阴了。但是如果是心烦不得睡的，这个病源的意思是隋朝的巢元方的《诸病源候论》，他就讲各种病的病的病因。他就说如果是心烦不能睡是心热，怎么医？栀子汤，朱鸟汤。

如果他说虚烦不得卧的人是什么，是胆冷，所以胆气冷的人，也就是三焦区块有这些问题的人，他的身体会有些莫名其妙的自我侦测系统，会觉得说你不能睡，睡了就会死掉的。它的那个信息传递好像说这个人是躺在那个冰天雪地之中，振作点，不能睡，睡了就不能再醒来了，就是那个样子，好像在拼命的唤醒你那种系统。就是当你的那个胆冷的时候整个三焦系统会有那种错觉，然后就拼命的鼓励你不可以睡着。可是你说我现在不需要被鼓励，我们家现在没开冷气，就是会有这样的问题。这个时候他就用这个竹茹，像橘皮也是通气的。生姜半夏放在一起可以说是清这个领域，就是祛痰的。吃了之后会不会好睡呢？这个橘皮枳实只能够到这里调气，让那个气机能够畅然，三焦上得来，气街下得去，这样子。

这个方子在临床上怎么用呢？首先，失眠，温胆汤是一个无差别可用的失眠方。就是当然你心烦这样睡不着，心中懊恼，一团乱乱的，还是栀子汤特别有效。然后晚上睡觉你说烦得不得了，那朱鸟汤也有效。我们是因为有学经方，所以知道什么方对什么特别有效，但是如果没有学过中医的人，你就一帖温胆汤这样开下去，失眠的人十个人也有七个人有效，就是这样糊里糊涂可以医的。他剩下那三个没有效的，温胆汤会不会把他吃坏，那也吃不坏，就当作他就是喝了汤。所以副作用极小而效果蛮好。就像我自己的睡眠问题是只有温胆汤有用。就是说因为我的那个睡眠不好，就是都搞到半夜不累，然后弄到天亮才睡，然后睡到中午下午才起得来这样子。就是我那个东西我都说我不叫失眠我叫时差，我不是睡不着，我是早睡做不到。那这个东西我到后来吃了温胆汤之后就变成能够早睡了。而我吃温胆汤让自己变得能够早睡的那几天，现在已经没有了，长出来的手指甲，两个无名指的手指甲都各有一个白点。无名指是哪一条经，三焦经，所以这个走膜网的竹茹走的那个区块的确是所谓的三焦区块。对我来讲会要不是有温胆汤我睡眠的问题也没办法搞好。那这是一点。

至于平定我们的情绪来说的话，温胆汤的效果也不错。因为温胆汤是选择了好几个人的说法，比如说王焘《外台秘要》，是写最原始的，然后孙思邈他在后面说左手关上脉阳虚者，就是如果一个人的左关脉，跳的是很没力很没力的话，那可能是少阳虚。宋朝的时候陈无择（陈言）的《三因方》，他就讲又治惊悸了。那治惊悸等于是温胆汤开始向那个柴胡龙骨牡蛎汤挑战了，就是你说膜网区块有不该有的痰，你用柴胡跟龙骨牡蛎把它打掉，可以让人不要容易受惊吓。温胆汤可不可以治？如果是某一些容易受惊吓的个性温胆汤还蛮有办法的。当然那个时候他们会开始有在放什么茯苓啊茯神之类的东西来安神。

到了严用和的《济生方》治心虚胆怯遗精梦寐不详。梦寐不详已经是串桂枝加龙骨牡蛎的汤证了，然后他就说异象感惑，就是受到什么刺激然后变到容易害怕，然后产生了这个痰症啦什么的。那四肢浮肿，饮食无味什么的，等于是想要温胆汤这个方子的前提就是它虽然没有办法在一对一的情况之下打败张仲景的方，可是他却可以做到张仲景的柴胡加龙骨牡蛎汤，四逆散，小柴胡汤啊这些方子的七成的力道。就是以一个不很强但是很稳的角度来说，这个方子创得非常的漂亮。

温胆汤你说治晕车有没有效？有，它也是走少阳区块祛痰的药，这个生姜半夏什么的。所以温胆汤你说治疗晕车的效果，小柴胡加苓桂术甘汤跟温胆相比那个强？恐怕差不多强。就是温胆汤治什么现在所说的美尼尔症什么的那种东西啊，倒是还蛮有办法的。所以就是以这样子的角度来认识这个方，我会觉得这个方子还算是创的很有一点巧思。后代这个温胆汤也引发了一连串的争论，就是后代的人在研究这个方剂的时候会说这个汤果真是治疗胆寒的嘛？你想想看，这个方剂里面虽然半夏是有一点热，生姜不算冷，可是竹茹也是寒的，枳实也是寒的，加加减减这个汤的方剂没有比较热啊，那你怎么知道胆吃了之后会比较暖呢？这个问题一直到现在也是悬案哦。所以历代就有很多方家在解释说，哎呀，说是温胆其实是在凉胆嘛，就是已经在清三焦的热嘛，怎么样怎么样，就是讲了很多。所以变成这个胆寒就不好睡啊，胆热就太爱睡这件事情，那你有没有绝对的临床的价值，我们现在还是一个存疑了啊，因为这个方子虽然能够帮助人睡得好，可是却不能够证明这个跟胆的寒热有什么关系，所以它还是留下这样的问题。那当然这个柴胡系的方子就有很多的历代的很多的开创跟改良哦。

文源:彩云长在