哪些患者要补液？烧伤、重症怎么补？这份补液攻略请收好！
来源：医学界临床药学频道 作者：医者仁心仁术
补液攻略在手，再也不用抖
补液治疗是指液体（如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体等）通过输液或口服进入内环境的治疗方法，以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量，恢复正常生理功能。
补液看似简单，实则是个“技术活”，界小药便经常被科主任提问：
哪些患者需要补液？该怎么补？
重症患者如何安全补液？
酸中毒患者如何补？
心衰患者如何补？
烧伤患者又如何补？
为了避免“一问三不知”，界小药参考文献，总结这篇较为全面的补液攻略，供临床补液参考。
一.哪些患者要补液？
补液治疗主要应用于下列情况：
1、不能经口摄入或经口摄入不足，难以维持生理需要，如昏迷患者、食道严重狭窄患者等。
2、需要迅速补充有效血容量，如各种休克、脱水、失血、大面积烧伤。
3、危重患者的抢救治疗。
4、外科患者术中及术后。常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1/6M乳酸钠溶液1/3+复方氯化钠溶液2/3）、碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液1/3和等渗盐水2/3）。
二.补液的液体有哪些？
1、晶体液（电解质）常用：葡萄糖水、糖盐水、等渗盐水、林格氏液、平衡盐液等；
2、胶体液常用：全血、血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉等；
3、碱性液体常用：5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠。
表1补液常见液体及主要功能
▍界小药特别提醒的是：
0.9%氯化钠注射液为等渗等张液，可以较好地维持血管的血容量。
5%葡萄糖注射液为等渗低张液，葡萄糖进入体内很快被氧化为二氧化碳和水，不能起到维持渗透压的作用，主要用于补充水分及供能。但是在糖代谢障碍（如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者）中应谨慎使用。
三.补液四大经典秘籍
▍秘籍1：什么是量出而入？
在制定补液计划时，需要对患者的脱水表现进行估计，在患者就诊后，准确测量并记录失水量，以后的继续失水量就按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少，即量出为入。
一般补液量为生理需要量+额外丢失量+继续丢失量；
额外丢失量包括：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量、高热皮肤散热出汗量等；
继续丢失量包括：脱水利尿剂使用后尿量、插胃管等体液引流量、抽取胸腹水量等。
▍秘籍2：为何要先盐后糖？
一般先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先晶体后胶体，体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，需要用等渗的液体来补充。
原因看这里：葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10%葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的，因此需要先盐后糖。
▍秘籍3：见尿补钾在何时?
脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。
因此，只有患者尿量达到40ml/h（1000ml/天）以上时，补钾才是安全的，此即见尿补钾。
▍秘籍4：先快后慢，速度几何？
补液速率遵循先快后慢的原则（当然抢救休克时速度应快），即先快速输入盐水使血压回升至正常，而再根据情况减慢输液速度。
通常60滴/分，相当于250ml/h。需注意的是心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢。
四.3类特殊患者如何补液？
▍重症患者该如何补？
首先根据危重患者的实际情况选用不同的液体：
（1）扩容常用全血、血制品、右旋糖酐、羟乙基淀粉等胶体液及0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液晶体液等；
（2）热量补充常用：10%葡萄糖注射液等；
（3）纠正酸中毒常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠等。
心、脑、肾功能障碍者补液均应慢；补钾时速度应慢；但抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。
在补液过程中密切注意观察以下指标：
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（1）平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显表示心功能不全或补液过多。（2）血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。
（3）中心静脉压（CVP）：CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况：
①CVP和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液； ②CVP降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液； ③CVP增高而血压降低，表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物； ④CVP增高而血压正常，表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物； ⑤CVP正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即10min内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高而CVP不变，则为血容量不足，若血压不变而CVP升高，则提示患者存在心功能不全。
（4）尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正常表示补液适当。
（5）血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于2mmol/L称为高乳酸血症，高于4mmol/L即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。
（6）其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。
临床上心衰患者是最常见的危重患者，心衰患者的补液还需注意以下两点：
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（1）心衰患者在滴注盐水、低分子溶液或胶体溶液时更应注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。一般情况下，心衰患者的液体输注需控制在每分钟20滴以内。
特别是要控制生理盐水的摄入，一般限制钠摄入每日少于2 g，必要时需要根据血气分析提示的血钠水平，动态控制钠的摄入量，以维持电解质平衡。
（2）有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。强效袢利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，从而缓解肺淤血，缓解急性左心衰的症状。
利尿剂的应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量；另外，需要监测电解质水平，维持水电解质平衡。
▍酸中毒时如何补？
酸中毒包括呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒，纠正酸中毒最重要的措施是去除病因；酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱，还需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质。
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（1）呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒是由于原发性的PaCO2升高导致的pH降低。
多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致。治疗最重要的是改善通气障碍，排除体内潴留的二氧化碳。在通气障碍纠正前尽量避免给予碱性液体纠正酸中毒，否则会增加体内CO2的形成，加重呼吸性酸中毒。
（2）代谢性酸中毒
是酸碱平衡紊乱最常见的类型，多见于PaCO2升高的疾病，如休克、心脏骤停等引起的缺血和缺氧导致。代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高，使血浆HCO3水平原发性降低，故治疗方案主要为去除病因，减少酸性物质的生成，必要时给予碱性药物。
轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：
5%碳酸氢钠（ml）=（24-血测得HCO3值）×体重（kg）×0.7
避免矫枉过正。严重酸中毒时，其目标并非是将pH纠正到正常范围（7.35～7.45），而是纠正到pH7.2或者等于HCO3为20即可。且因肺脏的代偿作用，PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。
所以为避免酸中毒纠正过快、过度，一般先给计算量的1/2，待HCO3水平升高后再加以调整。
▍烧伤患者如何补？
烧伤患者往往有严重的失水失液，补液是烧伤患者重要的治疗措施，烧伤补液国内指南建议：
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（1）烧伤后第一个24小时，每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5 ml（小儿2.0ml），另加水分，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算。
（2）胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5:1，严重深度烧伤可为0.75:0.75。
（3）补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于后16小时补入。烧伤后第二个24小时的胶体和电解质液的补液量为第一个24小时的一半，生理需水量仍为2000 ml。
（4）液体的种类视情况而定。水分除口服外，可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。还可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过1000~1500ml。
（5）应用平衡盐液：目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。
若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。
（6）应用利尿药物：为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少对肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，在适当增大补液量纠正血容量的同时，可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100~200ml，每4小时1次。
如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。
（7）烧伤补液过要避免补液量过少或过多：少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。
因此一定要根据病情，密切观察如下指标进行调整：
①尿量：肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年患者，则要求偏低。
②精神状态：安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若患者烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，患者出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。
③无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。
④保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。
⑤呼吸是否平稳：如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。
⑥维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。
参考文献：
[1]陈伟.烧伤后补液的计算公式研究[J].吉林大学学报(医学版),2009,35(03):542.
[2]李登伦,陈宝国,孙宏建,田晓东,黎凤明.分析大面积烧伤休克期补液治疗的临床特点及注意事项[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(13):22-23.
[3]杨杰孚.2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南新亮点(慢性心衰)[A].中国南方各省市心血管病专业委员会、港澳台地区心血管病专科学院.第16届中国南方国际心血管病学术会议专刊[C].中国南方各省市心血管病专业委员会、港澳台地区心血管病专科学院:岭南心血管病杂志编辑部,2014:2.
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