肾气丸怎么补肾气？

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关于肾气丸补肾的几个误区丨作者 / 中南山

这是秦楚古方第87篇原创文章

编者按：作为中医里面一个著名的补肾方剂——八味肾气丸，又称肾气丸，可以说成为广大中老年人的补肾神药。但但遗憾的是，应用如此广泛的千古名方却在理论上存在着巨大的争议，有的中医家认为肾气丸是补阳方，有的认为是阴阳双补之剂。

那么肾气丸究竟是补阴补阳？本篇文章重点从古今临床病案中，用以探析肾气丸的实际应用——

八味地黄丸方：干地黄八两 山茱萸薯蓣各四两 泽泻 茯苓牡丹皮各三两 桂枝附子（炮）各一两。

名医方论

喻昌∶《金匮》用八味丸，治香港脚上入少腹不仁者。香港脚即阴气，少腹不仁即攻心之渐，故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻遏膀胱之气化，小便不能通利，故用之温养下焦，以收肾气也。其短气有微饮者，饮，亦阴类，阴其胸中之阳，自致短气，故用之引饮下出，以安胸中也。消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消证，肾气不上升之渴证，非用是以蛰护封藏，蒸动水气，舍此曷从治哉！后人谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣。

柯琴曰∶命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动、火之用也，非指有形者言也，然火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火游行其问，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。崔氏加减八味丸，以五味之酸收，易附子之辛热，肾虚而不寒者宜之也。《千金方》于八味外，更加元参之咸寒，以助熟地而滋肾；加芍药之酸寒，助丹皮以滋肝。总之为桂附加锁钥耳。以之壮水则有余，以之益火恐不足也。《济生方》加牛膝、车前以治水肿，倍茯苓以辅地黄、山药、茱萸，与泽、丹、车、牛等列，随证加减，允为得法。益阴肾气丸于六味外加当归、五味、柴胡，以治目暗不见，化裁愈妙矣。

陈士铎：“人有年老遗尿者,不必夜卧而遗也，虽日间不睡而自....命门寒极不能制水也。八味地黄汤，正水中补火之圣药。水中火旺，则肾中阳气,自能通于小肠之内， 下达于膀胱。膀胱得肾之气，能开能合，奉令于肾,何敢私自开关，昕水之自出乎?气化能出，即气化能闭也：惟是人味汤中获苓、泽泻过于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之热，遗尿之病，助热而不可助寒，故皆略减其分量，以制桂、附之橫，斟酌得宜，愈见八味汤之妙。然此方但可加减，而不可去留，加减则奏功，去留则寡效也。”((辨证录》卷10)

张山雷：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，山药实脾以堤水。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和熙，吹嘘肾中真阳，使溻道得以畅遂。”(《小儿药证直诀笺正》卷下

金匮肾气丸方证分析

金匮肾气丸，名字叫崔氏八味丸，但最早出现在金匮要略里面，所以后世就成为金匮肾气丸（现在药店里的金匮肾气丸与本方不一样，本方在药店里叫做桂附地黄丸，请注意分别）。所以关于本方的应用，我们应该根据金匮要略里的原文，逐条解析，并在临床中灵活应用。

血痹虚劳：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

1、身体虚劳。虚就是消瘦，劳就是乏力。虚劳是一种慢性虚损性的疾病，一般出现肌肉萎缩、皮肤干枯、体重减轻，同时出现精力衰退。尤其是一些慢性的虚损性疾病，一些老年人中经常出现。

2、少腹拘急。是指小腹部的腹肌比较硬，但重压缺乏抵抗力，中空感，这是肾气丸重要的腹症，有的人还会出现小腹部发冷，胀痛，喜按。少腹拘急应该与局部供血不足有关。肾气丸能改善盆腔、腰及下肢的供血，其中的肉桂、丹皮都有活血通阳的作用。少腹拘急做一下延伸，如男性出现睾丸痛，女性出现阴道抽痛，就是生殖器的疼痛、不适感，也可看作少腹拘急的范围。

3、小便不利。是小便不畅，排不出来。最典型的就是转胞，就是尿潴留，想尿尿不出来，肚子里胀胀的，排出不畅。

2、崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁

4、脚气。这个脚气病不是现在的香港脚、脚癣，临床表现一是可以导致下肢无力发麻，肢神经炎症，或出现浮肿，甚至影响到心脏，所以常见到下肢浮肿到全身，甚至心包、胸腔、腹腔里都有积液。

5、少腹不仁。不仁就是麻木不仁，下腹部有种无力感，做腹诊可以摸到其下腹部的腹壁非常柔软松弛，摸上去没有任何的抵抗感，空空软软的像棉花，尤其在下腹部，气海、关元这个部位特别的软，病人也会出现大小便无力，大便拉稀或者排便无力，还有男人出现性功能不良。

主要原因为：血液、津液虚，同时小便不利，血痹不行，而导致的腰背及两下肢出现疼痛、麻木、步履乏力等，如糖尿病足、老年人腰椎病出现的骨骼退化、变形、骨刺等，有使用肾气丸的机会。

消渴小便不利淋病：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

6、消渴小便多，尤其是男子消渴，多饮多尿，相当于现在所讲的糖尿病，尿崩证也属于消渴。消渴的提出，提示我们在糖尿病的治疗中也可以使用金匮肾气丸，同时也提示适用金匮肾气丸的人可能会有口渴。

痰饮咳嗽：夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。

7、痰饮咳嗽。此为水气盛而造成的痰饮咳嗽，因肾虚寒小便不利而导致的，咳喘，动则气喘，就是胸闷气短的表现，用肾气丸温阳化水，利小便。

妇人杂病：问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。

8、可以用来治疗转胞，就是尿潴留、排小便不畅。

从以上条文可以看出，肾气丸主治的部位在少腹部。和后世空泛的讲阴虚阳虚，脾虚肾虚的说法不一样。古代在叙述某张方证的时候往往有具体的部位，就是在人体的身上能指明主治的部位区域，像肾气丸主治的区域就是少腹部。

少腹不仁跟少腹内压力低下有关，比如膀胱压力不足、尿道压力不足、腹壁肌肉松弛等。所以少腹不仁和少腹拘急构成了肾气丸非常重要的一个客观指征。

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肾气丸主治疾病谱还是非常广的，但中医必须要适应的人体体质特征，临床上也是根据体质特征来寻找这张方的适用机会和范围。

一、腰痛。蒲辅周医案：张某某，男，86岁，住某院。1960年4月25日会诊。患者腰背酸痛，足冷，小便短而频，不畅利，大便难，口干口苦，饮水不解，舌淡少津无苔，脉象右洪大无力，左沉细无力。

脉证兼参，属阴阳两虚，水火皆不足，治宜温肾阳滋肾阴，以八味地黄丸加减：熟地9克，云苓6克，怀山药6克，杜仲(盐水炒)9克，泽泻4.5克，熟川附子4.5克，肉桂(去粗皮、盐水炒)1.5克，怀牛膝6克，破故纸9克。水煎服，加蜂蜜30克，兑服，连服3剂。

复诊：服前方，腰背酸痛，口苦口干均减，足冷转温，大便溏，小便如前，舌无变化，原方再服3剂。

三诊：因卧床日久未活动，腰仍微痛小便仍频，西医诊断为前列腺肥大，其余无不舒感觉，高年腰部疼痛虽减，但仍无力，宜继续健补肾气。

熟地90克，山萸肉30克，淮山药60克，泽泻30克，熟川附片30克，肉桂18克，怀牛膝30克，破故纸60克，菟丝子60克，巴戟天30克。各研细末和匀，炼蜜为丸，每重9克，每服1丸。并每早服桑椹膏一汤匙，开水冲服，连服2剂恢复健康，至五年多未复发。(《蒲辅周医案))1975年版)

按语：“腰为肾之府”，肾阴虚失于滋养，肾阳虚失于温煦，可致腰部疫痛不适。肾气丸并补肾中阴阳，为治肾虚腰痛之良方。

二、水肿(慢性肾炎)。俞长荣医案：陈某某，女，47岁，干部。1974年12月8日就诊。65年患肾盂肾炎，旋即治愈。今春以来经常出现全身浮肿，时起时退。尿检发现蛋白(++)、管型(+)，经中西药治疗无明显进步。目前全身仍渤中，腹皮增厚，腹胀，头晕，腰酸，食欲减退，小便频，量少，色深黄，口不干，脉细涩，舌体胖有齿印，质红苔白较厚。血压正常。

予肾气丸加味。处方：熟地(砂仁杵)、淮山药各15克，茯苓、泽泻、牛膝各12克，枸杞、丹皮、附子、车前子(包)各9克，肉桂心(另冲)1.8克。连服30余剂，诸症基本解除，小便多次复检未见异常。(辽宁中医杂志1980；<10>：24)

按语：《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”本例腹胀食减，舌胖苔白，其为脾虚可证。然土衰必补其母，非命火不能生脾土。且肾为胃关，关门不利聚水，必得桂附之阳，蒸动肾气，所谓膀胱气化则能出也。但其舌质红，不仅命火衰微，且肾阴亦受累，因取肾气丸加牛膝、车前子(济生肾气汤)滋阴和阳而助气化，益火生土而开胃关。

三、臌胀。薜己医案：州守王用之，先因肚腹膨胀，饮食少思，服二陈、枳实之类，小便不利j大便不实，咳痰腹胀；用淡渗破气之剂，手足俱冷。此足三阴虚寒之证也，用金匮肾气丸，不月而康。(《内科摘要》1985：46)

按语：三阳虚寒证其治独取少阴者，以肾阳为一身阳气之根本，五脏六腑非此不能发也。

四、癃闭。朱士伏医案：陈某，女，26岁。产后3日，小便不通，经妇产科导尿，小便涓滴难下，伴少腹胀满、面色觥白、腰痛如折、恶露较少，舌淡胖，脉迟。

辨为肾气虚寒，气化不利。投肾气丸加味：熟地黄30g，山药30g，党参30g，白茯苓10g，泽泻10g，乌药10g，肉桂5g，熟附片10g。2剂后小便畅通。复诊时加当归、黄芪，5剂病愈。(国医论坛1994；<4>：9)

按语：肾气不充，膀胱气化失司，继因产后寒邪乘虚内侵，寒客下焦，水道为寒所凝，水满于脬中，膀胱不利而癃。肾气丸温阳散寒，补肾壮阳，非桂附不能直达州都，雪消春水来矣。

五、淋证。俞长荣医案：胡某某，男，41岁，教员。1975年11月26日初诊。3个月来小便淋急，次数多而量少，夜睡尤甚(每夜解溲10余次)，排尿时阴茎微痛，心烦，腰酸，舌淡，脉沉细而缓。

处方：熟地、淮山药各15克、枸杞、丹皮、茯苓、泽泻各9克，附子6克，肉桂心3克(另冲)。1剂甫毕，小便次数显减(每夜仅2～3次)，排尿无痛感。因肉桂不易买到，嘱改服金匮肾气丸而收功。(辽宁中医杂志1980；(10>：24)

按语：小便淋痛多由湿热下注，膀胱气化不利或肾阴亏损，虚火扰及尿窍所致。属肾阴阳两虚型的比较少见。本例因肾阴虚，龙雷之火上炎，故觉心烦；扰及尿道故小便淋急作痛；肾阳虚膀胱气化失调，故小便频；腰为肾之府，肾虚则腰痛。故治以金匮肾气丸而收效显著。

六、遗尿。朱士伏医案：张某，男，59岁。患脑血栓右侧偏瘫3个月，近1个月来小便失禁，一有尿意即尿床，伴四肢欠温、面色苍白、纳少、嗜卧、大便溏，舌淡，脉迟。用肾气丸增损：熟地黄30g，山药30g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮6g，熟附块10g，白茯苓10g，桑螵蛸10g。7剂后尿急已能自控。后服肾气丸8个月，二便正常，偏瘫亦复。(国医论坛1994；(4>：9)

按语：老年遗尿，乃肾气不充，下元虚冷，膀胱失约，不能制约水道。肾气丸补肾壮阳，助膀胱气化，使膀胱固摄有权，开合有度。

七、排尿晕厥。张明医案：江某某，男，60岁。1987年7月15日初诊。患者7年来经常头晕，每排尿时头晕甚，常在小便末昏厥于地，不省人事，少时自苏，醒后感倦怠乏力。曾在某医院确诊为排尿性晕厥，服健脑丸等不效。1月前因劳累过度，致上症频发，伴耳鸣，乏力，小便清长频数。诊见面色觥白，舌苔薄白，脉沉细。

证属肾阳亏虚，髓海不足。治宜温阳填精。金匮肾气丸主之：附子10g，桂枝6g，熟地30g，山药15g，山茱萸15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g。

服3剂，头晕大减，晕厥次数减少，守方继服20剂，排尿时再无晕厥，诸症尽除。(中医杂志1995；<7>：410)

按语：肾主水液，司二便，藏精生髓，而脑为髓海，若肾阳亏虚，髓海不足，清阳不升，上下俱虚，气机不相顺接，则发眩晕昏厥。治疗抓住病机，以金匮肾气丸甘温益气，填精益髓，鼓舞肾阳，使阳充精盛，故诸症得除。

八、早泄。朱士伏医案：仇某，男，26岁。婚后1年，临房早泄，伴面色无华，头晕神疲，腰脊酸软，尿清便溏，性欲淡漠，阳事举而不坚。方选肾气丸加减：熟地黄30g，山药30g，山萸肉15g，蚕蛹30g，蜈蚣3条，附块10g，肉桂6g。14剂后性欲增高，同房时间延长。调治2月，早泄得愈。(国医论坛1994；(4>：9)

按语：禀赋不足，命门火微，不能鼓动肾气，强壮肾精。肾气丸温补下元，强壮肾气，俾肾之阴阳相济，精气秘守，则早泄得愈。

九、不射精。朱士伏医案：曹某，男，24岁。婚后2个月，性交时无精液射出，同房时间达1h左右，但无性高潮出现，也无射精动作，终因疲惫无力，仰卧片刻反见少量精液流出，伴头晕，舌淡苔薄，脉细迟。

用肾气丸化裁：熟地黄30g，山药30g，白茯苓10g，山萸肉10g，丹皮5g，泽泻10g，熟附块10g，蚕蛹30g，肉桂6g。10剂后有性高潮出现，并有精液射出感。复诊加枸杞子20g，14剂后性欲正常，射精良好。半年后随访，其妻已孕。(国医论坛1994；(4>：9)

按语：肾气亏虚，无力排精外出。肾气丸填精壮阳，阴阳双补，肾气充而血气调，气血调而精髓充，其精可射也。

八味肾气丸的疾病谱

哪些疾病用金匮肾气丸比较多呢？临床上疾病非常复杂，但总体上表现为以下几个方面：

1、肾虚肾虚综合症。出现虚劳病的一些特点，脸色发黑，浮肿，反应迟钝，发育停止，生殖功能下降等。如中老年人的阳痿早泄，男人出现的失精，女人出现的流产不孕、闭经等。这时候，年轻人并不一定要脸黑或脸红，不是非常明显，但也能用到肾气丸。

3、尿频、尿不尽、尿无力、尿等待，甚至尿潴留等为特征的老年男性的前列腺疾病，特别是前列腺肥大、慢性前列腺炎，脸红、黑，小肚子要松软或者拘急，食欲旺盛，这个用起来比较好。可以合用桂枝茯苓丸等，金匮肾气丸再加上桃仁、赤芍，就是两者的合方，对于有便秘、痔疮的，腰痛非常严重的，舌头紫暗的，肌肤甲错的，合用桂枝茯苓丸比较合适。还有一种在金匮肾气丸基础上加知母、黄柏，适合于尿痛、小便灼热，用起来比较好。另外，肾气丸可以治疗尿潴留，适用于非阻塞性的，如脊髓损伤、周围神经疾病以及药物、手术、麻醉等引起的尿潴留，如果是肿瘤、结石或者其他原因导致的阻塞性的尿潴留用起来就没有效果。

4、疾病就腹水类疾病，腹水的原因非常多，肝性、肾性腹水，心脏病引起的，还有营养不良、肿瘤引起的腹水。临床上来看，肝病、肾病、营养不良引起的腹水效果比较好，可以用原方，也可以合上真武汤，或者加牛膝、车前子即济生肾气丸，这个方治疗腹水是不错的。

5、糖尿病，适合于肾气丸的糖尿病一般来说晚期糖尿病比较多，都是数十年的糖尿病患者，往往血糖控制不是很好，人显得干枯憔悴、脸色发暗，中老年人比较多，多数伴夜尿频多，口渴等。在用肾气丸治疗糖尿病时，大多数都损害了肾功能，以及出现糖尿病足，或者累及心脏、视网膜等，这时加牛膝、车前子，用济生肾气丸更好。

6、老年性眼病，像老年人的青光眼、白内障、老年黄斑，视数变性，包括糖尿病性眼病，但是这些病都是非常难治的。在日本金匮肾气丸被称作八味丸，在老年白内障、青光眼中使用的机率比较高。

7、虚喘。虚喘是中医的说法，就是心功能不全、肺气肿、支气管哮喘，可以使用金匮肾气丸，也可以在此基础上加生脉散，即加人参、麦冬、五味子配合。

8、皮肤病，可以用来治疗老年人的皮肤瘙痒、干燥。老年人的皮肤由于血黏度高，局部的营养不好，或者血糖增高后出现的皮肤发黑、发红、干燥，局部可以出现苔藓化，甚至出现溃疡，而且溃疡不易愈合，颜色发暗发黑，肉是僵的。这种情况下可以使用金匮肾气丸，可以降低血糖、血液粘稠度，同时给皮肤营养，促使溃疡愈合。

国内国外，对肾气丸还有不少个案的报道，比如对肾结石也有用，变形性的膝关节炎、老年人的骨刺、骨质疏松、椎间盘突出、老年人便秘等都有用，应用的面非常宽。

肾气丸人/体质的特点

我们把肾气丸的适用人群叫做肾气丸人或者肾气丸体质，这种人有什么特点？下面我把肾气丸人的外观特征、腹证还有一些常见症状、疾病说一下。

肾气丸人一般脸色偏黑，黑的像包公，也有脸红的像关公，所以有二公脸，尤其在适用于肾气丸的老年人中特别多见，要么黑要么红，但这种黑、红没有光泽，皮肤干燥，或者有浮肿貌，或者显得松弛。脸黑古时候就发现和地黄证有关系，很多人看到脸黑经常会用到地黄，当然地黄颜色也是黑的，像《医宗金鉴》中有九味地黄丸，就是用来治疗骨瘦如柴、面黑黎，《圣惠方》中也有用生地黄和枸杞子做成酒来治疗脸黑。但是光有黑脸、红脸还不够。

肾气丸还有一个大肚子，大在下腹部，脐腹部往往很大，又松又软，就是看到有的老年人的肚子往下坠的感觉。体型就是肚子大，四肢比较细，尤其下肢，给人感觉上身大，下身细弱。而且下腹部除了松松软软还有不适感，你问他小肚子有什么不舒服，有的人会说小肚子有点隐隐胀痛、不舒服，但是摸的话是软的，有的人硬一点，但里面还是空的。

还有一个特点，就是食欲旺盛，这是肾气丸人重要的特点之一。他们尽管全身不适，食欲仍是旺盛的。地黄这味药对于食欲不振的人是用不进的，地黄能抑制食欲，对那些特别能吃的人才能用地黄。所以我们一般询问病人的食欲，如果食欲不振，或肚子经常胀，或大便拉稀腹泻，肚子经常咕噜咕噜，或喝了水后水下不去，有振水音等，肾气丸就不太适合，就是要用的话，地黄的量要适当减少。

还有从病人的主诉来看，常有头昏、胸闷、口干、气短、心慌等，归纳一下，发现以上半身、头面部症状为主，给人以上冲的感觉。有的辨证热证，有的辨证风，有的辨为肝阳，所谓的上实。也有人下半身的不舒服，甚至为下虚，比如腰痛、两腿无力、局部下半身发冷，其中多见的有小便问题，小便无力、尿失禁、夜尿频多。小便能不能排出，有没有力，是肾气充旺的一个重要标志。小时候小便非常有力，说明肾气非常充旺，而老年人尿不远，甚至滴到裤裆里，小便余沥，这就是肾气不足。金匮肾气丸专门治疗小便无力，所以老年人前列腺疾病、膀胱无力、尿失禁都能用到肾气丸。下虚中间还有一条，性功能低下，包括男性阳痿、早泄可以看作是肾气丸证，但是注意是老年人才可以用。

作为客观指征的脉证和舌证，金匮肾气丸也有特征。脉大多数都很大，弦硬，空大，重按无力，轻按一摸就摸得到，多为动脉硬化，舌大多胖大，伸出来满口都是，舌质偏嫩，嫩红，也有偏暗的。

总结一下，中老年人偏多，尤其老年人，脸色偏黑或红，脸上肌肉松弛，无光泽，或浮肿貌；下腹部大而无力，松软；食欲旺盛；头面部、心胸症状较多，如胸闷心悸，气短，也可以出现口干；下虚症状非常明显，主要腰痛、无力，步履困难，发麻，发冷，小便往往出现问题，小便无力，男人性功能低下；还有胖大舌，弦硬空大无力的脉。这就是一个金匮肾气丸人。

这种体质老年人特别多，尤其是一些患有糖尿病、高血压、动脉硬化、前列腺肥大、肾功能不全的老年人。从人的角度描述了一个金匮肾气丸的方证，这仅仅是一部分，因为用经方要方证相应，这个'证'不是症状。现在很多人误解，把方证理解为对症状用药，这是错误的，我们方证相应的'证'是证据，而这个证据是由两部分构成的。一部分就是人，就是我们望闻问切看到的这个人是怎么样的；第二个就是这个方主治哪些疾病，所以说人（体质）＋病（主治疾病谱）才是'证'。方证相应要两手抓，一手抓人、体质，一手抓病，这个病有古代所讲的病，如消渴、虚劳，还有现代医学诊断的一些疾病。

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