服桂渴烦大汗倾，液亡肌腠涸阳明——胡希恕经方医学系列学习条文T026
服桂渴烦大汗倾，液亡肌腠涸阳明——胡希恕经方医学系列学习条文T026
原文：
２６．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草二两（炙） 粳米六合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
胡老讲解：
这一段，就冲着这一节说的。那么服桂枝汤大汗出之后，这个变症多端啊。那么由于丧失津液最容易，津液丧失，阳明内结，也是常有的事情。26呢就说这个。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大”，你看这才是脉洪大呢，“白虎加人参汤主之”。它是由于服桂枝汤，这个都不是错用药，都不是误治，这就说明，这个表证期间是桂枝汤证，（则）服桂枝汤，服桂枝汤不应该大出汗，就是这个护理人呢没搞好，大捂大盖，（造成了）它是大汗出。这个大汗出啊，这个病绝对不好的，由于丧失津液太厉害，反倒造成胃不和这个里热，所以大烦渴不解。这个“大烦渴不解”，不是表不解了。服桂枝汤大汗出后，表没有了，可由于津液丧失，它就动了里热了。“大烦渴不解”，烦躁也厉害，渴得也厉害。这时候脉呢？洪大。脉洪大是里热的情形，所以上边那个“服桂枝汤，大汗出，脉洪大”是错的，（从）这也看出来了，那个应该是脉浮。
这个里热大烦渴，这是白虎加人参汤证。白虎汤证啊，不一定渴。脉洪大，身热有汗，口舌干燥，这就可以是白虎汤证。但是津液太伤，就要渴了。津液伤它渴的时候啊，你必须加人参兼以健胃。这个要是热，津液伤了，咱们后世就不这么治了，后世认为这个呀，都得滋阴。（因为）是胃气不复，你这个津液不生，尤其它是在白虎汤这个基础上大量用石膏，更容易影响胃，所以必须加健胃的东西。咱们现在也说呀，这个人参是补气的，补气就生津液，它就是起（生津液的作用）。人参这个主治呀，它治心下痞硬，就是治这个胃，胃虚有心下痞硬的这种情况，你吃人参就对了，后面有的是加人参的这种方剂，那好理解的。一般对这个白虎汤啊，大家都知道这个石膏是个解渴药，其实它是除热药，它不一定渴，主要的这个（治）渴的是人参，这个我们在这个书上就可以看出来，凡是白虎汤没有一个说渴的。你们看一看就知道了，连《金匮要略》带这个《伤寒论》，（只要）是加人参都是渴，“欲饮水数升”啊，“渴欲饮水”啊，像这个“大烦渴”啊，全要加人参，可见这个人参啊，它是有健胃生津的作用，也就（是）后世说的补气呀。古人这个气分，在他的书上就是津液。
这是这一段，服桂枝汤，由于大汗出，那么上边说呢，要是脉浮，还在表，可以与桂枝汤，如果“形似疟”，这个也在表，也在表不过它是桂枝（汤）麻黄（汤）共有的症候。定时发寒热，这是桂枝汤证，可桂枝汤证呢，它要有汗出的，“时发热汗出者桂枝汤主之”，那后头就有的。这个它不汗出，不汗出呢当然有麻黄汤证，由于桂枝汤证明显，麻黄汤证不明显，所以它这个麻黄汤少搁，桂枝汤多搁。那么桂枝二麻黄一汤这个方剂，我们要用它，怎么用呢？我们遇到一个病，是桂枝汤证比较多，麻黄汤证比较少，也需要解表，让他微汗，可以用这个方子，他只能够得小汗啊。可是服桂枝汤大汗出，还能够由于津液丧失太多，动了里热，而为白虎加人参汤证，就是大烦渴，脉洪大，就是我们方才讲的这一节。
这个白虎加人参汤这个方剂呢，看后头就行了，知母、石膏、甘草、粳米.......（音频缺失）。但是这个药确实还得有，烦躁，这个知母去烦躁，那么知母配合石膏，苦寒，加这个石膏更寒了，这个胃受不了，所以要搁粳米、甘草。这两个药啊，它（们）都是个甘药，咱们说甘药补脾嘛，其实那也不光补脾。它这种甘药啊，尤其这个粳米，咱们这个一般拿这个大米熬粥呢就知道了，它粘得很，它生一种胶粘质，西医说它这个是种粘滑药了，甘草也是，这（两）个搁到一起煎，我们吃下去，它能把这个胃（护住）使它不吸收。在胃里头，它能够挂一层。这个粘滑药，就起这个作用的，它能保护胃，它（能使）知母石膏这么个大苦寒的（药），对胃没什么毛病。所以古人这个药配伍得非常有意思，他搁大量的甘药。那么如果他渴，你光用甘草粳米这（两）个药，也不足以济事了，你非搁人参。这个人参它是健胃的，它配合甘草、粳米，这个胃气才能够复健起来。（石膏知母）这两个药去热，（甘草粳米人参）这三个药健胃生津嘛，所以这个大烦渴，津液亏到这么一个份子上了，你非得加人参不可。我们一般用呢，当然是，要是不烦渴，只是口舌干燥，人烦躁，脉洪大，也可以使白虎汤。他不渴也可以使，但是那不必加人参。这个药的这个煎服法，这个书说的还挺好。（上）这五味药，煮米熟，米熟了，这个汤也好了。这种药它煎的时间都长，它以水一斗啊，你看那旁的，六七味药它都是七升，或者六升，唯独这白虎汤它搁一斗，它就煮长时间。米熟了，这个汤也成了，这时候把渣子去了，温服一升，日三服。所以咱们要是对有石膏配伍的这种方剂，也要多用点水，时间要它长一点。咱们现在也常常地把这个石膏单煎，也可以的，先下锅。
胡老自注：
服桂枝汤不得法，而使大汗出后，表证虽罢，但由于津液大量亡失，胃中干燥，故大烦渴不解。脉洪大为热甚于里，知已传入阳明，宜白虎加入参汤主之。
方解：白虎汤解烦除热，加人参益气生津，故此治白虎汤证（详白虎汤方解）而津虚渴甚者。
冯老按语：
原是桂枝汤方证，服药后出现白虎加人参汤方证，故与该方治之，这相当于复诊病案记录。要知临床常见，未服桂枝汤，一发病即现白虎加人参汤方证者，当然可用该方治之。即经方治病，主要依据症状反应。
白虎汤证为阳明里热证，人参治里虚之太阴，故白虎加人参汤为阳明太阴合病方证。临床常见由桂枝汤方证变化为白虎加人参汤方证者，为了集中论述有关桂枝汤方证经验，故把治疗阳明证的方证亦列于此，这是仲景书最常用的写作方法，读仲景书必须先明了这一写作方法，不然将无法读懂《伤寒论》，如大承气汤本治阳明病，当少阴病篇亦见大承气汤，有人认为大承气汤亦治少阴病，遂读仲景书越读越糊涂，不解六经实质。
这里要说明一下，有人对仲景书写作方法、方证分篇不理解，提出《伤寒论》“纲不符目”质疑，即太阳病是论述发汗解表的方证，为何把白虎加人参汤、调胃承气汤、甘草干姜汤、小柴胡汤等放在太阳病篇？认为某方证列于某篇，即是治该篇名病者，如白虎加人参汤列于太阳病篇，就应该治太阳病，桂枝汤列于太阴病篇，则桂枝汤也治太阴病。这样自然认为大承气汤列于少阴病篇，则亦是治少阴病者……这样还怎能理解六经实质？这里也说明，读仲景书，必先明确六经提纲，再以八纲分析方证，才能明了方证的归类、六经所属。
学生总结与体会：
据老师所讲，本条解读要点：
1. 服桂枝汤大汗出，津液丧失，致阳明内结。
2. 里热、烦、渴、脉洪大（数），用白虎加人参汤，其中石膏是除热的，石膏证未必有渴，渴为热伤津液，为人参证。
3. 服桂枝汤也可见大汗出，汗后有可能病仍在表，也有可能入里，都是严格依据病证的临床表现，而绝非拘泥于经络日数传经等虚妄之说。
4. 白虎加人参汤清热生津液，方药可大致分两组，石膏、知母除热烦，参、草、粳米健胃生津液。胡老据条文“米熟汤成”，特别提到煎煮时要多加水，多煮一些时间，冯老也曾讲到要考虑石膏溶解度问题，也有的医家提到粳米与石膏同煎，能够提高石膏的溶解度，可参。
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