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服桂渴烦大汗倾,液亡肌腠涸阳明——胡希恕经方医学系列学习条文T026

服桂渴烦大汗倾,液亡肌腠涸阳明——胡希恕经方医学系列学习条文T026

原文:

26.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两 石膏一斤(碎,绵裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

胡老讲解:

这一段,就冲着这一节说的。那么服桂枝汤大汗出之后,这个变症多端啊。那么由于丧失津液最容易,津液丧失,阳明内结,也是常有的事情。26呢就说这个。“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大”,你看这才是脉洪大呢,“白虎加人参汤主之”。它是由于服桂枝汤,这个都不是错用药,都不是误治,这就说明,这个表证期间是桂枝汤证,(则)服桂枝汤,服桂枝汤不应该大出汗,就是这个护理人呢没搞好,大捂大盖,(造成了)它是大汗出。这个大汗出啊,这个病绝对不好的,由于丧失津液太厉害,反倒造成胃不和这个里热,所以大烦渴不解。这个“大烦渴不解”,不是表不解了。服桂枝汤大汗出后,表没有了,可由于津液丧失,它就动了里热了。“大烦渴不解”,烦躁也厉害,渴得也厉害。这时候脉呢?洪大。脉洪大是里热的情形,所以上边那个“服桂枝汤,大汗出,脉洪大”是错的,(从)这也看出来了,那个应该是脉浮。

这个里热大烦渴,这是白虎加人参汤证。白虎汤证啊,不一定渴。脉洪大,身热有汗,口舌干燥,这就可以是白虎汤证。但是津液太伤,就要渴了。津液伤它渴的时候啊,你必须加人参兼以健胃。这个要是热,津液伤了,咱们后世就不这么治了,后世认为这个呀,都得滋阴。(因为)是胃气不复,你这个津液不生,尤其它是在白虎汤这个基础上大量用石膏,更容易影响胃,所以必须加健胃的东西。咱们现在也说呀,这个人参是补气的,补气就生津液,它就是起(生津液的作用)。人参这个主治呀,它治心下痞硬,就是治这个胃,胃虚有心下痞硬的这种情况,你吃人参就对了,后面有的是加人参的这种方剂,那好理解的。一般对这个白虎汤啊,大家都知道这个石膏是个解渴药,其实它是除热药,它不一定渴,主要的这个(治)渴的是人参,这个我们在这个书上就可以看出来,凡是白虎汤没有一个说渴的。你们看一看就知道了,连《金匮要略》带这个《伤寒论》,(只要)是加人参都是渴,“欲饮水数升”啊,“渴欲饮水”啊,像这个“大烦渴”啊,全要加人参,可见这个人参啊,它是有健胃生津的作用,也就(是)后世说的补气呀。古人这个气分,在他的书上就是津液。

这是这一段,服桂枝汤,由于大汗出,那么上边说呢,要是脉浮,还在表,可以与桂枝汤,如果“形似疟”,这个也在表,也在表不过它是桂枝(汤)麻黄(汤)共有的症候。定时发寒热,这是桂枝汤证,可桂枝汤证呢,它要有汗出的,“时发热汗出者桂枝汤主之”,那后头就有的。这个它不汗出,不汗出呢当然有麻黄汤证,由于桂枝汤证明显,麻黄汤证不明显,所以它这个麻黄汤少搁,桂枝汤多搁。那么桂枝二麻黄一汤这个方剂,我们要用它,怎么用呢?我们遇到一个病,是桂枝汤证比较多,麻黄汤证比较少,也需要解表,让他微汗,可以用这个方子,他只能够得小汗啊。可是服桂枝汤大汗出,还能够由于津液丧失太多,动了里热,而为白虎加人参汤证,就是大烦渴,脉洪大,就是我们方才讲的这一节。

这个白虎加人参汤这个方剂呢,看后头就行了,知母、石膏、甘草、粳米.......(音频缺失)。但是这个药确实还得有,烦躁,这个知母去烦躁,那么知母配合石膏,苦寒,加这个石膏更寒了,这个胃受不了,所以要搁粳米、甘草。这两个药啊,它(们)都是个甘药,咱们说甘药补脾嘛,其实那也不光补脾。它这种甘药啊,尤其这个粳米,咱们这个一般拿这个大米熬粥呢就知道了,它粘得很,它生一种胶粘质,西医说它这个是种粘滑药了,甘草也是,这(两)个搁到一起煎,我们吃下去,它能把这个胃(护住)使它不吸收。在胃里头,它能够挂一层。这个粘滑药,就起这个作用的,它能保护胃,它(能使)知母石膏这么个大苦寒的(药),对胃没什么毛病。所以古人这个药配伍得非常有意思,他搁大量的甘药。那么如果他渴,你光用甘草粳米这(两)个药,也不足以济事了,你非搁人参。这个人参它是健胃的,它配合甘草、粳米,这个胃气才能够复健起来。(石膏知母)这两个药去热,(甘草粳米人参)这三个药健胃生津嘛,所以这个大烦渴,津液亏到这么一个份子上了,你非得加人参不可。我们一般用呢,当然是,要是不烦渴,只是口舌干燥,人烦躁,脉洪大,也可以使白虎汤。他不渴也可以使,但是那不必加人参。这个药的这个煎服法,这个书说的还挺好。(上)这五味药,煮米熟,米熟了,这个汤也好了。这种药它煎的时间都长,它以水一斗啊,你看那旁的,六七味药它都是七升,或者六升,唯独这白虎汤它搁一斗,它就煮长时间。米熟了,这个汤也成了,这时候把渣子去了,温服一升,日三服。所以咱们要是对有石膏配伍的这种方剂,也要多用点水,时间要它长一点。咱们现在也常常地把这个石膏单煎,也可以的,先下锅。

胡老自注:

服桂枝汤不得法,而使大汗出后,表证虽罢,但由于津液大量亡失,胃中干燥,故大烦渴不解。脉洪大为热甚于里,知已传入阳明,宜白虎加入参汤主之。

方解:白虎汤解烦除热,加人参益气生津,故此治白虎汤证(详白虎汤方解)而津虚渴甚者。

冯老按语:

原是桂枝汤方证,服药后出现白虎加人参汤方证,故与该方治之,这相当于复诊病案记录。要知临床常见,未服桂枝汤,一发病即现白虎加人参汤方证者,当然可用该方治之。即经方治病,主要依据症状反应。

白虎汤证为阳明里热证,人参治里虚之太阴,故白虎加人参汤为阳明太阴合病方证。临床常见由桂枝汤方证变化为白虎加人参汤方证者,为了集中论述有关桂枝汤方证经验,故把治疗阳明证的方证亦列于此,这是仲景书最常用的写作方法,读仲景书必须先明了这一写作方法,不然将无法读懂《伤寒论》,如大承气汤本治阳明病,当少阴病篇亦见大承气汤,有人认为大承气汤亦治少阴病,遂读仲景书越读越糊涂,不解六经实质。

这里要说明一下,有人对仲景书写作方法、方证分篇不理解,提出《伤寒论》“纲不符目”质疑,即太阳病是论述发汗解表的方证,为何把白虎加人参汤、调胃承气汤、甘草干姜汤、小柴胡汤等放在太阳病篇?认为某方证列于某篇,即是治该篇名病者,如白虎加人参汤列于太阳病篇,就应该治太阳病,桂枝汤列于太阴病篇,则桂枝汤也治太阴病。这样自然认为大承气汤列于少阴病篇,则亦是治少阴病者……这样还怎能理解六经实质?这里也说明,读仲景书,必先明确六经提纲,再以八纲分析方证,才能明了方证的归类、六经所属。

学生总结与体会:

据老师所讲,本条解读要点:

1. 服桂枝汤大汗出,津液丧失,致阳明内结。

2. 里热、烦、渴、脉洪大(数),用白虎加人参汤,其中石膏是除热的,石膏证未必有渴,渴为热伤津液,为人参证。

3. 服桂枝汤也可见大汗出,汗后有可能病仍在表,也有可能入里,都是严格依据病证的临床表现,而绝非拘泥于经络日数传经等虚妄之说。

4. 白虎加人参汤清热生津液,方药可大致分两组,石膏、知母除热烦,参、草、粳米健胃生津液。胡老据条文“米熟汤成”,特别提到煎煮时要多加水,多煮一些时间,冯老也曾讲到要考虑石膏溶解度问题,也有的医家提到粳米与石膏同煎,能够提高石膏的溶解度,可参。

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