经方原方剂量应用临床体会：药物剂量是取得临床良好疗效的关键

经方是中医方剂中的经典药方，具有“药少精练、功专力宏”之美誉，《伤寒论》与《金匮要略》中所载的方剂至今仍为医家所推崇，通过大量的临床验证，原量经方及药物剂量是临床取得良好疗效的关键。我们一起来看看本文！

现代使用经方的医案报道及研究甚多，如《经方实验录》一类的经方验案医著至今亦不断出版。

但是，大部分医家运用经方均是“灵活加减”，甚少严格按照原方的剂量与比例处方。为了证明“古方能为今用”，笔者近年在临床上作了一些尝试，坚持使用经方原方及原方剂量治病，以期体验经方的本来效果。

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经方原方与剂量的争议

关于“原方”

“经方在加减一药甚至相同药物但不同剂量时，就会成为新方……假若临床中一定要称之为经方而与时方作区别，必须要严格按照原方的要求，严格遵从药物组成以及剂量比例。”——《经方的理论特点》

但实际上，现代临床中很少有中医单纯使用经方原方药物组成，更少有使用原方剂量处方，可是仍自称是使用了经方。且有医者认为“古方不能今用”，强调使用经方必须按病情灵活加减。

因此，本研究所收载的病例，主要以符合原方药物组成并谨遵原书的加减法而处方为目标，以临床运用获效为收录条件，未愈或误治病案亦收录以作为参考对照。

关于“原方剂量”

近代对于经方药物剂量的衡重折算，已渐有共识，剂量折算应当偏大。代表者如柯雪帆根据文物考古，认为汉代一两当为15.625g；近期研究如范吉平等考证，认为经方一两折合今制约13.8g；而笔者在《经方药量衡重折算刍议》一文中指出，经方药量折算，一两当在今之14～16g的较大剂量范围。这些考证认识，与过去“古之一两，今之一钱（3g）”的说法大相径庭，现在临床实践中亦甚少有医家运用这一较大剂量，形成了理论与实践的鸿沟。

经方的衡重折算，现在普遍认为是较大的重量。例如桂枝三两，按上述一两折合13.8g抑或15.6g计算，则桂枝的量分别为41.4g或46.8g，两者之间只相差5.4g，这一剂量差距，在剂量偏大的情况下，对药物功效影响较低，在临床上可忽略不计。

因此，本研究采取一个简约的方法，以汉代一两约等于15g折算，以便于处方换算计量。

另一方面，由于经方每一首方剂的煎服法各异，有“日X服”的不同次数，因此，经方除了药物的“折算量”外，还有“一次量”和“一天量”的不同剂量，本研究强调原方剂量，并讲究原方的煎服法及方后医嘱。

“原方剂量”并非等于“大量”

现代医家很少使用经方原方剂量的原因，是觉得一两折算15g的方法剂量甚重，实际上并非如此。

由于经方一般分多次服用，较多为“日三服”，如桂枝汤中桂枝三两，按3次服计算，则桂枝的一次量为15g，现代不少中医临床处方也基本是这一剂量，不同点是经方的“一天”服用量较多。

另一方面，经方药味数很少，“平均在4.81±2.28；而相较（有学者研究的）现代北京、河南与上海等不同地区的3509个临床处方，药味数平均在15.52±4.16”，若从全方的总剂量来看，现代临床处方的剂量与古代不相上下。

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结果统计

运用经方数量统计

在250例病案之中，一共运用了75首经方，包括《伤寒论》方46首，《金匮要略》方29首。其中部分经方使用频次较多，如桂枝汤及其类方共约有40余例，小柴胡汤及其类方约37例，小建中汤与黄芪建中汤10例，苓桂术甘汤18例，苓甘五味姜辛汤9例，真武汤及其加减法14例，附子汤13例，栝楼薤白白酒汤及其类方8例，当归芍药散10例等。这与笔者所能遇到的病种、用方习惯有关，亦可侧面反映某一类经方较为常用。

个别病案还运用了一般认为功效峻烈之方，如大青龙汤、小青龙汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤、白虎汤、大承气汤、抵当汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等。250例病案之中，有217例只用1首经方，27例先后用了2首经方，5例用了3首经方，1例用了4首经方。

“主诉治愈”者疗效统计

250例病案中，有238例治愈；10例未完全治愈，或义诊结束未能继续跟踪追访；另有2例误治病案。所有病案之中，基本没有因药物剂量过大而出现不良反应者，只有个别因为药物质量差、炮制不当而见副作用，也有因辨证不准而使病情恶化者。

在238例治愈的病案中，有5例因使用两方以上难以判断效果属谁，另有6例并非使用汤剂，因此只有227例汤剂病案能够统计出一共服用了多少剂数，详见表1。

由表1可以看出，227例中2剂药内治愈者占了六成，5剂药内治愈者约占九成，需用7剂药以上的只占少数。

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临床体会与讨论

古方能为今用

笔者临床尝试用经方原方以及原方剂量的结果说明，大部分情况下均能取得佳效，未见因剂量过大而出现不良反应，至于个别出现副作用的病案，皆属辨证不准或药物质量问题所致。

由此可以初步证明，经方原方剂量能够应用于今天，而从在菲律宾义诊的情况来看，亦说明经方可用于中国以外的热带地区。

“一剂知、两剂已”之速效

以上数据明显反映出经方效如桴鼓。虽然疗效会随着病证的复杂程度、医生所接触的病种而有所变化，但综合大量使用经方原方剂量的案例来看，经方大多能获“一剂知，两剂已”之速效，只是个别病案获效较慢，这或许与患者正气偏虚、药物质量欠佳以及医者水平有限等因素有关。

经方并非不能长期服用

过往一些医家认为经方必须“中病即止”，不能长期使用，但在笔者的病案之中，亦有9例坚持服用7剂以上（2例服用10剂、1例12剂、1例15剂、1例17剂、1例19剂、2例20剂、1例30剂）才获效的，这说明使用经方后效与不效亦并不是或必然是“一剂知，两剂已”，而是根据实情也可以长期服用的。

对于经方可否长期服用的问题，笔者认为，由于经方一般获效迅速，因此只能说是“不需”长期服用而非“不能”。另一方面，所谓“中病即止”，是指某些较为猛烈的经方而言，这些经方服后一旦取效即可停服，以防伤正，而非所有经方的运用都按此要求。

原方剂量拉伸范围很大

在仲景原著中，确实部分经方剂量很重，但亦有一些经方剂量甚轻。例如小柴胡汤运用柴胡八两约120g，即使一次量计算亦为40g；大青龙汤中麻黄用六两约90g，即使一次量亦为30g。

但是，亦有剂量甚轻的时候，例如表郁轻证三方，桂枝麻黄各半汤中芍药一次量为5g，麻黄升麻汤中桂枝一次量为1.3g。

总而言之，应当这样理解，经方的剂量拉伸范围很大，多是随着病情而变化，亦有因煎服法不同而使剂量多变的。

使用经方必须注意药物质量

使用经方原方时，必须同时注重药物的质量。由于经方药味少，假若其中一药出现问题，即对方药疗效造成明显影响。

笔者在运用大青龙汤治病时，曾用90g麻黄患者却无任何不适，而有时只用30g麻黄反而出现心悸失眠的副作用，这是由于麻黄质量问题；假若能做到“去上沫”而且“去节”的麻黄，则效果缓和，就不会出现副作用。

又如笔者曾给患者运用20剂附子汤治疗关节疼痛未愈，其后嘱咐患者到另一药店购买炮附子，结果服1剂即告病情大减，显然前服无效的原因是由于附子质量问题所导致。

打破“常用量”的局限

由于《中国药典》对中药进行了“常用量”的规定，导致在中国内陆运用经方原方剂量十分困难，在药店或医院中难以抓到处方。

实际上，《中国药典》的规定当理解为“安全量”而非“常用量”，且现代处方多为“一次剂量”而言，而非经方一天多次服用的剂量。

由于《中国药典》限制了一天服用量，与历代中医处方模式有所违背，缩窄了中医处方的灵活范围，这亦是中医临床疗效下降的原因之一。因此，打破“常用量”的限制，提倡经方原方剂量的应用，或许可为提高中医临床疗效的一种途径。

使用原方必须重视原意

经方有“药少力专”的美誉，对于病机诊断的要求非常严格，假若辨证不准即不能获效，甚至加重病情。

因此，运用经方原方时不可随便草率，而是要从证候（临床表现）、病机、治法、方药、剂量等方面综合考虑，做到“证机法方药”环环相扣，亦即使用原方要讲求原意，这才是对仲景学术思想的高水平发挥。

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零距离，爱无限，欢迎大家收看聚焦仲圣栏目，我是24小时都在线的仲圣发言人钱文彬。
药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》药味少而精纯，组方法度严谨，临床疗效确切，对后世影响巨大，被后世誉为“经方”。
但因为年代久远，度量衡屡经变易，代有所改，悬殊极大，后世对经方剂量的折算众说纷纭，历代医家谓之“不传之秘”。限制了经方疗效的发挥，后世医家为确保经方疗效，使用古方，均需考虑剂量折算问题，对仲景用药本源剂量的研究从未间断。
有的依据临床用药经验和一般用药剂量，但经不起出土实物及历代文献的考证；有的以神农秤为依据，将其1两折合为1～2克间，亦无出土文物可证，日本汉方学家常用此剂量，在我国则应用较少。
总结中医方药剂量应用的现状，可以用“误、乱、惑”三个字来概括。
误，是指经方剂量传承认识不一，正误难辨；
乱，是指临床剂量应用混乱，实际上它是由误而引起；
惑，是指有关中医剂量论述，散落于大量的古今文献之中，临床上缺乏剂量理论的指导。
经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下单纯使用，疗效却不理想的现象普遍存在。
有人遂说，经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，药味越来越多。
我们调查，《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味，药味分布在1～14味，由4～8味药组成的方剂最为常见；中国中医科学院广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味，药味分布于16～22味，方剂多由12～20味中药组成；文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味，药味分布于1～42味，方剂多由10～20味中药组成。
可见，现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上，无论单剂的药味数范围，还是常见的单剂药味数，均较《伤寒论》经方有所扩大。
药味之多，品种之杂，势必互相牵制，往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼乎？”出于安全，“广设攻围”，或亦取效。这种大处方，看似单味药剂量减少，但每服汤药的总量并没有减少。
因此，“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径，而引起分歧的主要问题就是出在剂量上。所以要想寻求突破，提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。
如今，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”(中国历史博物馆藏)被认为是推算汉制的权威标准。
此权铸于光和二年闰月廿三日，光和二年为公元179年，与张仲景为同年代。从权上铭文可知，此权为当时中央政府为统一全国衡器而颁布的标准。铜权，按秦汉密制的单位量值和权的量级程序，此权当为12斤权，标准重量当为3000克。据此东汉1斤合今之250克，1两合今之15.625克。　　
目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响，认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”，“大约古用一两，今用一钱足矣”。由于两位医家很有名，他们的观点广为流传，而事实上，该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5。但《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。　　
仲景面对来势凶猛之伤寒大疫，必然要求立方贵精贵狠，所谓“乱世用重典，重剂起沉疴”，方能挽狂澜于倾倒、扶临危于即倒，也只有量大、药简，方能力专效宏，才最能阻断病势传变，挽救危亡。如果剂量过小，则杯水车薪，无济于事。
所以重拳出击，并不主张盲目增加药味，更强调用足剂量，用到起效剂量。圆机活法组方，巧在识证准确，用足剂量，何慢之有？