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经方十首052、泻心汤

[组成用法]
大黄12g、黄连6g、黄芩6g。水煎煮，顿服。
[方证]
1．烦躁不安，面部潮红或为大黄体质。
2．心下痞，便秘。
3．舌质暗红坚老，舌苔黄腻或干燥（黄连舌）。
4．脉实有力，或数，或滑。
5．吐血，衄血或出血倾向。
[现代应用]
1．本方广泛用于咯血、吐血、衄血、子宫出血、痔疮出血、眼底出血、肠出血、血尿、牙龈出血、脑溢血等出血性疾病。其中以吐血、咯血、衄血多见本方证，如治疗溃疡病或炎症所致的上消化道出血；支气管扩张、肺结核、肺痛所致的咯血等。
2． 以红、肿、热、痛为表现的感染性化脓性炎症多见本方证，尤其是头面部的疖肿、结膜炎、扁桃腺脓肿等。
3．广泛应用于高血压、动脉硬化、脑卒中、脑梗死等心脑血管疾病伴有面红、便秘、头痛、胸闷不安等表现者。
4．精神疾患多属“心气不定”，多见本方证，如精神分裂症、失眠等。
5．其他如便秘、高脂血症、肝豆状核变性、胸膜炎、菌痢、慢性胃肠炎、膀胱炎、尿道炎、子宫附件炎等也有见到本方证的机会。
[经验参考]
血证是本方的治疗重点。《本事方》载“三黄散”治衄血无时，即大黄一两，黄连、黄芩各半两，为细末。每服二钱，新汲水调下。《芳翁医谈》载治一逆经，出则吐衄，后眼、耳、十指头皆出血。至于形体麻木，手足强直。先生投以泻心汤，不出十日而血止。《建殊录》载一积年吐血患者，大抵每旬必—动。丙午秋大吐，吐已，则气息顿绝。迎众医救之，皆以为不可为也。于是家人环泣，谋葬事。先生适至，亦使视之。则似未定死者。因著绵鼻间，犹蠕蠕动。乃按其腹有微动，盖气未尽也。急做三黄泻心汤饮之。须臾腹中雷鸣，下利数十行，即寤。出入二十日所全复故。而后十余年未复发。胡希恕治疗赵某，男，53岁。发现高血压20多年，常头疼失眠，近一月来常鼻衄，烦躁心慌，大便干，血压170～200／130～140毫米汞柱，苔黄，舌红脉弦数。证属里热上犯，治以清泄里热，与泻心汤：大黄10g，黄连6g，黄芩6g，生地炭6g。结果：上药服三剂，大便通畅，心烦已，睡眠好转。因时有胸闷，改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，服一月，鼻衄未作，血压在150～160／100～110毫米汞柱波动（《经方传真》）。刘渡舟治某医院耳鼻喉科医生侯某，突患鼻衄，势极凶猛，自用油纱条封堵不住，反从口腔渗出。脉来数大，舌苔薄黄，证为阴气不足，火热有余。为疏三黄泻心汤，服2剂衄止病愈（《伤寒论临证指要》，1993，67）。本方治疗血证不宜作过多加减，为的是效专力宏，直捣病所，待邪退正安后，再随证调治。
口腔科的一些疾病也可见到本方证，并不以血证为见。如《经方临证指南》载吕某，男，45岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。向知大便已两天末解。处方：大黄9g，黄连9g，黄芩9g。沸水泡服，一剂后大便日泻4次，牙痛立释。乔保钧治疗复发性口疮，如属虚寒者，则用附子理中汤加味；而辨证属实热者，则用本方，或合用导赤散。基本方为：大黄，黄连，麦冬，木通，生地，黄芩，甘草梢，肉桂（《古今名医临证金鉴·五官科卷》）。本方药性苦寒，取效于一时，不官久服。
原文“心气不足”，历代医家认识不一，《千金方》，写作“心气不定”，是心下悸动，心悸亢进的意思。因为邪热冲激，心跳加速，血行加快，而出现心神不安。对此，汤本求真曾说：“夫心气者，即精神之意；不定者，变动无常之义也。故心气不定者，精神不安之谓。”此外敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》载“小泻心汤，治胸腹支满”b中跳动不安者方。黄连、黄芩、大黄各三两。”由此可证《千金方》之说可信。“心气不定”也为本方治疗高压血，精神病等出现烦躁上火提供了有力的理论依据。反之，对平素精神委靡，喜热畏冷，贫血，虚弱，便秘，浮肿，面色苍白，肌肉松柔，舌淡胖，苔白滑润者，不适宜使用本方。
使用本方要注意腹证，其主要表现为心下痞，心烦悸。本条虽未明言心下痞，但结合大黄黄连泻心汤、附子泻心汤及《金匮要略》妇人杂病篇，第七条可知其必有心下痞证。《腹诊奇览》也说：“三黄泻心汤，治心气不定，心下痞者”，并谓：“心下痞，心中烦悸而不安者，为腹证之依据”。《古方便览》本方条曰：一男子，年三十余患热病不愈三十日许，背恶寒殊甚，皮肤燥热，饮食不进。余诊之，腹内濡，唯心下满，按之痞，与此方，汗大出，诸症顿退，十五六日痊愈。本方与大黄黄连泻心汤组成相近，功效有相通处，只是本方力量稍强，一取二味，一取三味；一用麻沸，一用煮取；一分温再服，一顿服之。其中异同之处当细心揣摩。
泻心汤加附子，名附子泻心汤。主治“心下痞，而复恶寒，汗出者”。本方为寒热并用之方，主治虚寒之体夹有客热的寒热错杂证。“心下痞”乃泻心汤证，“恶寒汗出”是附子证。以方测证，还应伴有肢冷、脉沉细微弱，或脉洪数，重取无力，及小便清长等虚寒证。引临床应用汉方处方解说》载附子泻心汤之运用，当以大黄黄连泻心汤证有恶寒为目标。亦可用于大黄黄连泻心汤证而嗜眠甚，边吃边打瞌睡，手足微冷者。郑钦安说：“凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病，都可适用”《伤寒恒论》）。临床多运用于慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、急性肠炎、急慢性痢疾、吐血、鼻衄、慢性肾功能不全、神经性头痛等病证而见本方证者。本方所主的寒热错杂证可表现为上热下寒，如萧琢如治宁乡工生，年近二十，得外感数月，屡治不愈。取视前所服方，皆时俗清利搔不着痒之品。症见胸满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。脉弦，舌苔淡黄，此亡热下寒证。与附子泻心汤，清上温下。黑附块—钱（煮取汁）、生川军一钱、小川连六分、片黄芩六分。三黄以麻沸汤渍之须爽，绞汁去滓，纳附子汁，分温再服。药完二剂，疾如失矣（《全国名医验案类编》）。刘渡舟治韩某，男，28岁。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤。黄连6g，黄芩6g，大黄3g（沸水浸泡十分钟去渣），炮附子12g（文火煎四十分钟），然后兑“三黄”药汤，加温后合服。服3剂，大便已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴缩上抽消失。又续服3剂而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，6—7）。
本方来自泻心汤，故一样可治血证，如姜琴治疗罗某，男，31岁，1991年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，入院前1天因进食不当，突感胃脘嘈杂，脘痞不适、心悸、恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次（为咖啡色液及鲜红血）共约1000mI，大便下血，色紫黑如柏油样，此刻患者眩晕欲仆，面色苍白。拟诊为上消化道出血急诊人院。检验，HMOg／L，大便隐血（++十），测Bp7／4kPa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血400 ml，于晚11时血压稳定于12／7kPa。翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止，又呕吐3次约200ml，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次，证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口于口苫，口唇干裂，舌质红绛，苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢，又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象。现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。附子、大黄、黄芩各10g，黄连6g。连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10g，山药30g，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至110g/L，Bpl3／9kPa，诸症消失，共住院20天，痊愈出院（陕西中医，1992；9：411）。
也有用于卒中和食厥的记载，如《芳翁医淡》云：中风卒倒者，最难治，与附子泻心汤，间得效，然亦多死。龙野一雄对本方治疗卒中有详细论述：附子泻心汤适合卒中表寒里热之证。心烦、谵语、言语不明晰（只发声不能构成浯言）。有时亦发生间歇性摇头或手动。恰如泻心汤证，而颜面不潮红，血色普通或贫血，尹足冷。脉或为沉，或为普通而不定。心下部多较紧张（《中医论证处方入门》）。《类聚方广义》云：老人停食，憋闷晕倒，不省人事，心下满，四肢厥冷，面无血色，额上冷汗，脉伏如绝，其状仿佛中风者，谓之食郁食厥，宜附子泻心汤。
另外，《日本汉方医学精华》还载附子泻心汤对于口腔炎、鹅口疮阴阳虚实的中间型，略有慢性病变现象者，效果较好。编者也曾以本方治疗—人，患胃脘隐痛不适多年，其舌淡胖苔薄白，每每以香砂养胃丸加减调治取效。忽一日前来诉旧症复发，本欲投以前方，但诊其舌脉却发现舌象大变，舌边尖红，苔黄，口稍千苦，此为典型素体阳虚，夹湿邪化热，按本方方意组方投之取效。本方的煎煮法较为特殊，临床应注意。
[原文点睛]
1．心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。（《金匮要略》第十六篇第十七条）
2．妇人吐涎沫，医反下之，心下印痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止乃治痞，泻I廿汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第七条）
大黄二两、黄连、黄苓各一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
[注论精选]
陈修园：余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效，其效在生大黄之多，以行瘀也。
《类方准绳》：泻心汤治心受积热，谵言发狂，越墙上尾即本方（第五册·癫）。
《和剂局方》：二黄原治丈夫妇人三焦积热；上焦有热，攻冲眼目赤肿，头顶肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结，五脏俱热，即生疽疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血。小儿积热，亦宜服之。（卷六治积热）
《经方方沦荟要》：本方为清热泻火之剂。由于阳盛迫血妄行而致吐血，故宜大黄之苦寒，泻热而止血，黄芩、黄连之苦寒、泻心之郁热，直折其火，火降则血亦止。本文所谓心气不足，乃指心藏神，主血脉，心火亢盛，扰神迫血，故见吐血、衄血，而心烦不安。此为阳邪独亢，火盛为病。柏叶汤与泻心汤，是用于血证的两首名方，其一温一寒，乃治血证之两大法则。
胡希恕：本方治吐血衄血如神。心气不定即心悸烦、精神不安之谓，以是则失眠惊狂、癫痫，以及出现其他神经症等，亦有用本方的机会。高血压现本方证明显者，亦多有之，须注意（《经方传真》）。

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