一张表教你鉴别中枢性和周围性眩晕
在临床上，很多眩晕的病人都伴有眼震，眩晕与眼震就像一对伴侣，如影随形。
作为一名医生，遇到一个眩晕的病人，如果没有相关影像学检查，有没有办法能初步判断眩晕是周围性还是中枢性病变？
答案是，通过眼震。眼震是我们神经科诊断疾病的一个窗口。
眩晕与眼震，好比是神经界的伴侣。今天，通过医生站大连大学附属新华医院神经内四科唐伟教授的讲解的《眩晕与眼震》，来了解一下这对伴侣的“恩怨纠葛”。
相关概念
眩晕：指空间定位障碍，周围环境或自身的运动幻觉；平衡障碍是眩晕产生的基础。
周围性眩晕：指内耳迷路或前庭神经的病变导致的眩晕症。常见于梅尼埃病（美尼尔病）、迷路炎、药物性眩晕（用链霉素或庆大霉素等药后引起的）及前庭神经炎等。
中枢性眩晕：是指脑干、小脑、大脑及脊髓病变引起的眩晕。常见于椎—基底动脉供血不足、颅内肿瘤、颅内感染、多发性硬化、眩晕性癫痫及外伤性眩晕等。
眼球震颤（Nystagmus，简称眼震）：是指由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳；是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性的或病理性的。眼震快相为眼震方向。
那么在周围性眩晕和周围性眩晕中，眼震各自都是什么特点呢？
▎周围性眩晕的眼震以水平性、旋转性为主，眼震与姿势位置有关、持续时间短、有疲劳现象。多伴有耳鸣、耳聋等耳部症状；伴随的自主神经反应严重，主要表现为剧烈呕吐、面色苍白、盗汗等。由于有快速的中枢代偿机制，眩晕症状在数天至数周就会改善。
这类眼震的特点是：
眼震经常为水平或者水平+扭转，眼震快相朝向健侧；
凝视方向改变时，眼震方向不变；
亚历山大定律：当眼球向健侧（也即是眼震快相方向）看时，眼震幅度增大，当眼球向患侧看时，眼震幅度变小；
眼震会被固视抑制。
固视抑制：当眼睛盯着某些东西看时，眼震减弱；反过来，去除眼球固视，将使眼震增强。例如，拿一张空白的白纸放在患者眼前，由于白纸上无图像让患者双眼聚焦，相当于去除眼球固视，因此眼震更明显。
▎中枢性眩晕伴随的眼震多为粗大、非水平性眼震，如垂直性、旋转性眼震等，眼震与姿势位置无关，持续时间长，无明显疲劳现象。无听力改变；伴随的自主神经反应较轻，但常伴随局灶性神经系统阳性体征。
这类眼震的特点是：
眼震方向为单纯的水平、 垂直或扭转；
眼震方向可能随凝视方向改变而改变，并不是所有中枢性眼震都如此；
没有固视抑制现象；
下表展示了两类眩晕及伴随的眼震的区别。
表1 周围性和中枢性眩晕及伴随的眼震的区别
几类特殊的眼震上跳性眼震：当眼球位于原位时，跳动性眼震，快相向上，上视时加重。基本病因是脊髓小脑变性、多发性硬化（MS）、韦尼克（Wernicke）脑病、脑梗死、肿瘤、脑炎、中毒和外伤。
下跳性眼震：是一种跳动性眼震，快相向下，下视时加重。其病变部位在前庭小脑，小脑后部中线和颅颈交界区。主要病因为脑干小脑血管病、MS、肿瘤、Arnold-Chiari畸形、副肿瘤性损害、药物中毒（抗癫痫药物、锂）和失代偿性导水管狭窄。
翘翘板状眼震：主要表现为非共轭性的垂直型钟摆样眼震，可产生严重视晃动感，对治疗反应差，其主要病变部位在延髓至中脑上部。
核间性眼肌麻痹：当患者凝视病灶对侧时，对侧眼出现外展性眼震，患侧眼内收减慢。主要病因为内侧纵束损伤。
钟摆性眼震：中枢性病变时，眼震的快相消失，没有了快慢相的差别。换句话说，眼震失去了快慢相的特征，就预示着非前庭性疾病。
甩头试验：一项快速检查甩头试验基于前庭-眼动反射，整个的反射弧依次为：半规管--前庭神经核--内侧纵束--眼肌运动神经核（动眼神经核、外展神经核等）--眼外肌。
测试方法：测试者和患者面对面坐立，测试者双手夹持住患者的面部，突然做向左、或者向右的头部甩动，甩动角度大约20度，在这个过程中，叮嘱患者盯住测试者的鼻尖。
如果前庭-眼动反射通路正常，即甩头试验阴性，则在甩头的过程中，患者的眼球可以始终盯住测试者的鼻尖（图1）。
图1 甩头试验——前庭-眼动反射通路正常
如果前庭-眼动反射通路异常，即甩头试验阳性，则在甩头的过程中，患者的眼球会被“甩到头的同侧”，其后再通过一个主动向回的扫视动作重新盯住测试者的鼻尖，这种就是阳性的表现（图2）。
对于急性前庭综合征患者，如果甩头试验阴性，强烈提示中枢性病变。但是需注意的是，甩头试验阳性并不一定都是外周性病变，例如前庭神经核、第八颅神经根部、小脑尾端这些部位的病变都可能引起甩头试验阳性。
图2 甩头试验---前庭-眼动反射通路异常
最后，提及眩晕及眼震，不得不讲述一类综合征——急性前庭综合征。
急性前庭综合征是一组以急性起病，持续性眩晕/头晕或不稳为主要症状、持续数天至数周、伴进行性前庭系统功能障碍的临床综合征，具有单时相、持续一定时间的特点。
导致急性前庭综合征的疾病既包括前庭周围性疾病如前庭神经炎、突发性聋伴眩晕等，也包括中枢性疾病如后循环卒中、脱髓鞘等疾病。
如果患者的眩晕为急性发作、症状严重且为持续性，患者症状由于头部位置变化时加重（由轻到重，而非从无到有），可见自发眼震或凝视可见眼震，这种情况考虑急性前庭综合征。
下面是急性前庭综合征的公式总结：
急性前庭综合征=眩晕为急性发作 + 症状严重且为持续性 + 眩晕症状由于头部位置变化时加重 + 可见自发眼震或凝视可见眼震。
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