当代名中医冠心病之论治2

田乃庚根据脏腑相关理论治疗冠心病心绞痛

近年来，活血化瘀之法在医界颇为盛行，据此问世的组方、成药也日益增多，此类治法和方药对某些胸痹心痛也确能取效，然不效者也有之。

田氏认为，《难经·六十难》关于“其五脏气相干，名厥心痛”之说。深刻地阐明了胸痹的发病关键。《灵枢·厥病》篇所载肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛等病名，精确地反映出心痛症虽然病位在心，但往往由于其他脏腑功能失调影响于心，因而致病的道理，故临证时，常常据脏腑相关的理论，通过调整其他脏腑功能而达到治疗心痛的目的。

肃肺化痰，调气行血

心肺同居胸中，肺主气而心主血，气血相贯，心肺相关，“心痛彻背”每与“喘息咳唾”并见，《灵枢·本脏》篇更有“肺大……则善病胸痹”之言。痰浊阻滞，郁闭肺气胸中气机壅塞，胸阳痹阻，心血亦常瘀阻致心痛阵作。治应肃肺化痰，调气行血，方如瓜蒌薤白半夏汤、苏子降气汤、厚朴麻黄汤、泻白散等据证加减。

例1：任ⅹⅹ，男，66岁，病历号：12188。

患冠心病心绞痛2年，加重2周入院，既往有慢性支气管炎病10余年。入院时主症：胸中憋闷，心痛阵作，每日发作3～5次，伴咳嗽喘促，吐痰自粘，纳少便秘。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。心电图提示：心肌缺血。曾在院外服用活血化瘀，益气通络中药，疗效不显。入院后改用泻肺化痰，调气行血方药，处方：

桑白皮12克、地骨皮10克、瓜蒌15克、杏仁10克、桔梗10克、半夏10克、菖蒲12克、郁金10克、黄芩10克、厚朴10克。

服药3剂，咳喘咯痰减轻，胸痛发作次数亦明显减少，守上方共进20余剂，心痛症停止发作，后加入补肺益肾之品收功，出院时复查心电图亦明显改善。

益气健脾，化湿升阳

足太阴脾之经脉，属脾络胃，“其支者，复从胃，别上膈，注心中”。脾病

气血生化乏源，无以奉心化赤，心失荣养，或脾失健运，湿浊中生，循经上逆胸中，痹阻胸阳，均可致胸闷心痛。若脾虚气弱者，治宜益气健脾，补血荣心，方用归脾汤、补中益气汤加减。中虚气寒者方用人参汤、保元汤化裁；脾虚中阳失运，湿浊滋生，上逆胸中者，用苓桂术甘汤、理饮汤加减；久泻脾虚，水谷下流，清阳虚陷者，可用参苓白术散和升举清阳之品。

例2：患者马ⅹⅹ，女，53岁，病历号：15654。

患冠心病心绞痛2年，加重2日入院。已有慢性腹泻5年余。入院前曾在门诊服用活血化瘀、宽胸理气中药及活心丹等，疗效终不明显。入院时主症：心前区憋闷疼痛，日发2～3次，每次持续3～4分钟，伴脘腹胀满，呕恶纳呆，大便泄泻，神疲乏力，气短懒言，舌淡暗，苔白腻，脉濡缓。心电图在心绞痛发作时有心肌缺血表现。证属脾虚湿蕴，清阳不升，治以益气健脾，化湿升阳。处方：

党参12克、黄芪15克、茯苓12克、白术12克、扁豆12克、砂仁6克、厚朴6克、煨葛根12克、陈皮10克、甘松10克。

服用10剂后，纳增泻减，胸闷胸痛亦明显减轻，上方加桂枝10克，服用30余剂，心绞痛停止发作。

疏肝解郁，清肝安神

心主血脉，肝主藏血条达气机，明代《薛氏医案·求脏病》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，强调肝气失调可致心病。如肝气郁结，气机失畅，气滞血凝，心脉亦阻，可致胸痹心痛，治宜疏肝解郁，行气和血，用柴胡疏肝散合丹参饮加减常收捷效。若气郁化火，湿热蕴结，亦可扰动心神，瘀滞心脉，治宜清肝泻火，解郁安神，可用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤加减；若郁热伤阴，肝血暗耗，心血亦失濡养，治宜补肝养血，清热安神，可用酸枣仁汤合补肝汤加减。

例3：吕ⅹⅹ，女，52岁，1985年4月14日就诊。

患冠心病心绞痛3个月，在当地医院检查心电图提示：冠状动脉供血不足。曾服用心痛定、潘丁生及活血化瘀中药，效果不显，就诊时仍有胸痛阵作，胸中憋闷，日发3～5次，每次持续3～5分钟，伴心烦易怒，多梦易醒，口苦目眩。带下黄稠秽臭，少腹压痛，大便秘结，小便赤黄。舌红苔黄腻，脉弦滑数。证属肝经湿热瘀滞心脉，治以泻肝清热，利湿化瘀，方用龙胆泻肝汤加减。处方：

龙胆草12克、焦山栀10克、炒黄芩10克、柴胡12克、车前子9克、生地10克、泽泻10克、木通6克、当归6克、丹参20克、甘草6克。

服药5剂后，带下减少，胸痛明显减轻，便通眠安，继服5剂胸痛消失。

扶阳填精，交通心肾

心居上焦，属阳主火，肾居下焦，属阴主水，心火下潜以温肾阳，肾水上济以滋心阴，共奏阴阳协调，水火相济之功。且肾中真火又名元阳，元阳温煦可助心阳，故肾病也常引起心痛证发作。《素问·脏气法时论》云：“肾病者……虚则胸中痛。”若肾中元阳不足，则心阳失助亦随之而衰，心阳不振，心脉瘀滞，胸痛发作。治宜温肾扶阳，方用肾气丸、乌头赤石脂丸、麻黄附子细辛汤加减。若肾精不足，心失水滋，致心火偏亢，耗伤阴血，心脉失荣，挛急而痛。治宜滋肾填精，清火安神。方用黄连阿胶汤、六味地黄丸、左归饮等加减。

例4：吴ⅹⅹ，男，56岁，病历号：17053。

冠心病心绞痛10余年，加重1年，伴气短乏力，形寒肢冷，大便溏泻，腰膝酸软，舌淡胖有齿痕，脉沉缓无力。入院后先给予理气活血，化瘀通络中药，服药30剂，胸闷胸痛不减，腰膝酸软，形寒肢冷更甚。详析病机，乃元阳不足，心阳失助，心肾阳虚，寒凝经脉所致。改从温扶元阳，益气和血之方。处方：

炮附子10克、肉桂10克、仙灵脾25克、细辛15克、党参15克、黄芪20克、茯苓30克、丹参20克、檀香10克、甘草6克。

服本方10剂后，胸闷胸痛明显减轻，腰酸、畏寒诸症亦好转。守方继进，加重附子用量为30克、黄芪80克、加干姜5克以助益气扶阳之力，症状日见好转，一月后心痛症状消失。

和胃降浊，斡旋中州

胃居中州，为火谷之海，以和降为顺。胃之大络名曰虚里，贯隔络肺，注于心前，胃气和降，心脉亦安。若痰食中积，停滞于胃，胃气失和，不降反逆，循经脉上逆胸中，壅塞气机，痹阻胸阳，治宜和胃降浊，斡旋中州，方用越鞠丸、平胃散等加减。

例5：王ⅹⅹ，男，56岁，1980年4月初诊。

患者胸闷胸痛已2年，常于饱食后发作，伴脘腹胀满，纳呆呕恶，舌苔厚腻，脉象濡滑。心电图检查提示：慢性冠状动脉供血不足。此乃痰食壅积胃腑，中州气机窒塞，致胸中气机失畅，治以化湿消食，和胃畅中，选用平胃散加减：

苍术12克、厚朴12克、陈皮15克、神曲10克、焦山楂20克、半夏10克、甘松10克、枳壳10克。

服药5剂后，脘腹胀满减轻，食纳增加，胸闷胸痛亦明显减轻，守方30余剂，心绞痛停止发作，心电图亦较前改善。

利胆降逆，清化痰热

胆附于肝，偏居胁下，其脉布于胸胁，为气机之枢。胆寄相火，常宜清静。若失于清肃通降，则胆火上逆，挟痰热上扰心神，阻滞心脉，治宜利胆降逆，清化热痰，方用温胆汤加减。

例6：王ⅹ，男，50岁，1982年初诊。

患冠心病心绞痛2年，在当地治疗不愈，近1月加重，前来就诊。诊时主症：胸中窒闷，胸痛阵作，伴呕恶口苦，纳呆眠差，舌暗红，苔黄腻。此胆热内扰，心脉失和，治以清化痰热，行血通脉，方用温胆汤加减。

陈皮12克、半夏12克、茯苓12克、枳壳10克、竹茹10克、瓜蒌15克、菖蒲10克、郁金10、丹参15克、甘草3克。

服药5剂后，胸闷胸痛减轻，仍感口苦心烦，上方加黄连6克、莲子心9克，服20余剂，心绞痛停止发作，诸症亦愈。

总之，中医对冠心病心绞痛的治疗，应本着五脏皆有心痛，不可见之心痛，一味治心，田氏认为，既要重视心脏本脏气血阴阳的病理改变，注意其本虚标实的发病特点，又应重视其他脏腑功能失调对心绞痛发病的影响，伏其所主，审因施治，才能发挥中医辩证论治之特长，提高临床疗效。

（李浩 吴以岭 刘启泉 王占平 郑燕萍整理）

奚凤霖胸痹心胃同治十法

胸痹病常常影响及胃（包括脾），二者有时单独出现，或和并发作，如并见心中痞，胁下逆抢心，诸逆，心悬痛，心痛彻背，背痛彻心，脉关上小紧等，此可谓心胃同病矣。

胸痛病常兼见胃肠道症状，中医学认为是由胸阳衰弱所致，胸阳衰弱，同样也可引起脾胃气的不足，而脾失运化，不能化生精微，以致内生痰浊，瘀阻血脉；且营卫，宗气亦无由生成，乃至宗气不足，宗气不足则使胸中阳气式微，不能贯注心脉，影响心脉之血液循环，进而血脉凝泣不通。脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则膈气虚，膈气虚则胃阳微，胃阳微致脾胃虚弱无能。致一方面湿饮痰瘀繁生，另一方面则宗气不行，血脉凝滞，胸痹病成矣。在阳虚到一定程度时，又可从阴热化，或素质阴分不足，均可表现为阴虚证候。阴虚则又可产生心肝之阳亢盛，脾胃受侮，从而煎灼精血、津液，即成瘀浊阻滞，血脉受病而成为发病之另一因素。

当胸痹并有心胃同病者，其舌象有重要的临床价值。常见舌质在阳虚证中多淡胖，胖嫩，舌边齿痕，淡紫，紫暗等；阴虚证中多舌体瘦瘪，舌质红或深红，红绛、紫绛、津少、液涸；血虚证中更见舌淡无华。部分还有瘀斑，或舌下瘀筋粗绽紫黑等。舌苔属气滞者多薄苔；寒饮湿聚，苔多白腻，白滑，厚浊；灰黑而润，质淡而胖，更为阳虚寒痹之症；若舌黄焦干，舌质暗红，是为痰热瘀阻，阴津耗伤之象。总之舌苔由白而黄，由黄而焦而黑为病进，反之则为好转。随着病情之转归，舌质、舌苔的变化，必随时审察之。

脉象在诊疗中，亦有重要意义，如脉率之迟数；脉律之不整；脉象之洪细，软硬之不匀等，均为失却正常胃气的病态脉象。阳虚寒凝，脉多见迟，或沉迟，或小紧等；阴虚内热，脉多见数脉、疾脉，但数有虚实之辨，虚者即所谓：“愈数则愈虚也”；气滞多濡脉；痰浊多弦脉、滑脉；血瘀多涩脉；阴寒痼冷可见沉伏；虚寒欲脱多沉微；以及气血衰弱、循环失常的促、结、代脉或参差不调等。总之，还须结合症状，舌象，全面综合分析，则诊断更为可靠。

胸痹轻证，理气化饮，同时并进

症见胸痹不甚或不痛，主要胸中气塞、气短。如饮邪偏盛，上乘及肺，而兼见咳逆，或吐涎沫，小便不利，苔白，脉滑等。治宜宣肺化饮，降气利水，可用茯苓杏仁甘草汤主之；如痰湿阻气，气滞失宣，多兼气滞痞满，甚则呕吐，苔白，脉濡等。治以理气降逆，和胃开痹。用橘枳姜汤主之。然临床上因饮而滞，或由滞而饮停者，往往同时为患，故两方常合并应用，共奏理气化饮，消痞助运之效。若胸闷气郁，噫气不舒，加郁金、越鞠丸；运化不健，苔腻食少，加砂仁、焦三仙；便秘不通，加枳壳，瓜蒌实。

例1：张ⅹⅹ，女，46岁。

自述1年多来，常感胸闷，短气，尤其夜间多梦纷纭，睡觉中时发胸闷气憋，如窒息感，每得惊叫一声，方能松快，胸脘隐隐闷痛，噫气不畅，食少倦怠，喉间腻痰，咯吐不利，苔白，脉滑，体格肥盛。乃气滞多痰，胸阳不舒。症属胸痹。治以理气化饮并进。处方：

枳实10克、陈皮10克、生姜5克、茯苓15克、杏仁10克、甘草3克、郁金10克、薤白头30克、砂仁3克、冠心苏合丸2粒（研细，早晚各1次，吞服）。

复诊，服药3剂，痛减气松，再服3剂后，三诊时，诸症若失，原方减薤白为10克，去冠心苏合丸，续服1周，一般情况良好，食欲精神恢复如常。随访半载，未再复发。

寒饮犯胃，通阳逐饮，痹结乃消

症见胃脘痞塞，气往上逆，牵引心窝部作痛，甚则胸满，呕恶，苔白滑腻，脉象沉紧等。治以通阳化饮，开结下气，用桂枝生姜枳实汤主之；若因胸痹，气结在胸，胁下逆抢心，宜通阳开结，泄满降逆，用枳实薤白桂枝汤主之。前者以心下痞和心悬痛为主，故以桂枝、生姜通阳散寒，温化水饮，以平冲逆；枳实开结下气，以消痞满；后者病情，不但由胸膺向下扩散到胃脘两胁之间，而且胁下之气，又逆而冲上，则须重用枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结。由此可知，前证较轻，后者为重。若脘痛嘈杂，痞闷不舒，呃逆气冷，可合良附丸，或加吴茱萸、荜茇、半夏、陈皮等，以加强散寒化饮，温中消痞之力。

例2：章ⅹⅹ，男，58岁。

胸闷、咳喘多痰已10余年。近3年来戒除香烟后有明显减轻，冬时易发。半年来胸部时发闷窒作痛，连及两胁，甚则牵引背部，胃脘痞胀，欲作嗳气，心烦欲呕，多涎，舌质淡胖，苔白腻浊，脉沉紧而滑。肺部透视，胃部钡餐摄片，均未见异常，心电图提示T波改变。诊断：冠心病、心绞痛。此由胸阳痹阻，胃阳不足，阴寒饮邪弥漫胸膈，胃脘气机郁滞使然，诊为胸痹，心胃同病。治以通阳逐饮，温中开痹。处方：

枳实15克、薤白头30克、桂枝15克、瓜蒌实15克、厚朴5克、生姜5克、半夏10克、茯苓15克、开心果15克。

复诊：药进5剂，胸背胁痛约减其半，逆气胸闷脘痞稍有减轻，原方续进5剂，惟瓜蒌实加量为每剂30克。

三诊：证状基本消失，本方制小其剂，用其半量，再服10剂。诸症平复。今已一年，未见痛闷。心电图复查：大致正常。

气滞胸胃，顺气宽中，以开郁结

症见胸膈满闷，胸痞胃痛，嗳气太息，短气，怔忡心悸，情志不舒时发作加甚，苔薄白，脉濡郁不扬等。心气郁滞，胸阳不展，宗气不行，气滞胸胃，郁而不达，治以顺气散郁，开痹宽中。用《绀珠经》之正气天香散（方用乌药、陈皮、香附、苏叶、干姜）主之。若气滞郁久，冷积成聚，并有脘腹疼痛，郁气上冲心胸之间，则宜顺气开郁，温中化积。用《苏沈良方》之丁香烂饭丸（丁香、木香、香附、三棱、莪术、甘松、砂仁、陈皮、甘草、益智仁）主之。若兼寒郁，而气逆痞满，甚则作呕作恶，可加草寇仁、厚朴、吴茱萸、生姜；若兼血瘀，胸脘刺痛，可加丹参饮以活血调气；舌质紫暗者，可加活络效灵丹以化瘀止痛；便秘胀痛，合木香槟榔丸以行气导滞。

例3：沈ⅹⅹ，女，54岁。

患者经绝2年多，常因情志怫郁而发胸膈满闷，心胃作痛，嘈杂酢心，短气，心悸，长叹息为快，痛甚时胸脘部有疙瘩攻起，随着痛解而消失，近月来频发，，呻吟床第，不欲纳食，舌质紫黯苔薄，脉濡郁不扬。心电图示：室性早搏，其他检测均正常范围，拟诊心脏神经官能症。中医病机为经绝后气血紊乱，冲任不和，加之情志不畅，气郁胸胃，宗气不行，诊为：胸痹，心胃同病。治以顺气散郁，宽中活血。处方：

公丁香5克、广木香5克、制香附15克、三棱莪术各10克、甘松10克、砂仁3克、丹参15克、郁金10克、苏噜子15克、制金柑2枚（早晚各1枚，研细服）。5剂。

复诊：药后胸胃满闷，疼痛减轻，恐惧，忧郁心理经反复开导，亦渐感畅朗。前方有效，毋庸更张，嘱其再服5剂。

三诊：胃胸症状若失，已经起床活动，精神转佳，仍有活动气短，心悸心慌，减轻原有药量，加配养心定志药。处方：

公丁香5克、制香附15克、三棱、莪术各5克、甘松5克、丹参15克、远志5克、干菖蒲3克、郁金10克、磁石30克、朱茯神10克。

间歇再服15剂，诸症悉解。

血瘀气滞，祛瘀行气，必须兼施

症见心胃疼痛，或引臂内痛，痛甚则如绞如刺，痛处不移，寒温不解，胸闷，短气，或窒塞胀满。舌质淡紫，或瘀斑，苔少，舌下瘀筋粗紫，脉象细涩，由宗气不行，血脉瘀滞，胸中阳气痹阻，心胃失于通降。治以活血化瘀，理气止痛，用失笑散合香苏散主之。若胸中血瘀，阻碍气机，兼见肝郁证者，而并见心悸，失眠，急躁善怒，胸不任物等，治以活血祛瘀，疏肝行气。用血府逐瘀汤主之。若遇寒痛甚，则予温中，祛瘀，止痛。用手拈散主之(草蔻仁、五灵脂、延胡索、没药)。若血瘀日久，可致气虚，气虚不已，久必血瘀。故久痛不愈，或反复频作，肢体软弱，苔白，脉缓，治当补气生阳，活血通络，用补阳还五汤主治。方中黄芪，生用重用，力专性走，补气生阳，使气旺血随行，祛瘀不伤正。配合祛瘀通络诸药，小量轻用，旨在气充血行，瘀去络通之效。

例4：刘ⅹⅹ，男，63岁。

高血压病史10多年，于3年前曾患脑血管意外，以后左肢经常麻木，1983年因头晕，心悸，短气，胸闷。心电图检查为：左室劳损，冠状动脉供血不足，血胆固醇213毫克，甘油三酯226毫克，眼底动脉硬化，至1983年8月突然发生3次胸痛，痛势较剧，含硝酸甘油片始得缓解。以后1月中频发，发时头昏，胸脘痞闷，气短似喘，手足发麻，血压偏高。确诊为高血压病、高血脂症、冠心病、心绞痛。近来几乎每日发作，多则日发2、3次，发时伴有胸闷，气憋、胃脘牵引作痛，痛处拒按，时欲嗳气，甚则呕恶，手足发麻。舌胖紫气，苔薄，舌下瘀筋粗紫，口唇略绀，脉象弦滑，左涩，精神萎靡乏神，气怯短气，体格矮胖。中医辨证为阳虚气衰，宗气不足，痰浊瘀阻，血脉痹阻心胃，不通则痛，治以益气宽中，祛瘀通络。处方：

生黄芪60克、当归10克、桃仁10克、红花10克、川芎10克、赤芍10克、地龙10克、乳香没药各5克、延胡索15克、公丁香5克。10剂。

复诊：心胃疼痛明显减轻，胸膈憋闷好转，原方去公丁香，加丁香烂饭丸30克(包煎)。续服10剂后，心胃痛缓解，诸症若失，继予制小其剂，调治半月而获缓解，退休后承担家务劳动，一直平稳，血脂复查正常，心电图示：心肌劳损，血压稳定。

沉寒痼冷，大辛大热，非此不效

症见心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈，痛久不愈，伴有四肢厥逆，短气，胸闷，甚则大汗，脉伏，舌胖淡紫，苔白，脉沉紧等。诸阳皆受气于胸中而经气行于背，寒气独盛，攻冲前后，今阳微不运，阴乘阳位，是以沉寒独聚而不通。《丹台玉案》说：“真心痛者，手足青至节，或冷未至厥，此病未深，犹有可救，必籍附子理中汤加桂心、良姜，挽回生气可也”。此证虽疼痛剧烈而持久，但“冷未至厥”时，可用附子、桂心、良姜，温中祛寒，理中补益脾胃，此心胃同治之方也。若痛急而厥，额汗脉伏，必以祛寒温阳，峻逐阴邪之乌头赤石脂丸主治，方中乌、附、姜，一派大辛大热，峻逐阴寒之邪，以扶衰微之阳，止痛之力极强，并用赤石脂，温涩调中，收敛阳气；或合苏合香丸，芳香温通，加强逐寒回阳而止疼痛。若大汗脉微，则须配合参附龙牡汤，益气固脱，回阳敛阴。

例5：牛ⅹⅹ，男，54岁。

患高血压病已多年，血压经常在160～180／80～100毫米汞柱，同时伴有左臂无脉症，血压在80／50毫米汞柱左右，于1984年时已诊为冠心病，从1985年5月起心痛频繁而剧烈，在部队医院诊为：心肌梗塞前综合症，此后10个月中每日发作，少则2～3次，多则7～8次，每发多在半夜，（23～24点）疼痛，痛时轻则10余分钟，重则1～2个小时，含硝酸甘油片已渐失效，痛剧额汗，肢冷，伴胸闷，气憋，胃脘难受不适，呕恶，噫气，有时腹胀，便难，平时白天基本不发，每至入晚即有恐惧感，从去年3月去沪住院治疗两月，亦未获控制，于1986年5月14日～8月1日，两个半月中门诊7次。初诊时症如上述，不因天气温暖而症减少发。面色淡黄，体格肥盛，焦虑神态，素无胃病，饮食尚可，舌体胖，变有齿痕，质暗红，苔薄白腻，舌下瘀筋紫褐，脉右弦劲，左涩细微，血压：右170／84毫米汞柱，左86／66毫米汞柱。脾胃气滞，阻遏胸阳，瘀浊痹阻，血脉挛急，发生心痛，每发多在夜间，更是阴寒极盛之时，促使痰浊、血瘀、气滞阻隔胸胃，不通而痛。治以温通阳气，辛散阴寒，暖胃宽胸，化瘀祛浊。处方：

制乌头5克、制附子10克、干姜5克、赤石脂30克、荜茇5克、制香附15克、瓜蒌实30克、薤白头30克、紫丹参30克、乳没各5克、川郁金15克。

先服3剂，即获轻，再服3剂，夜间仅发1～2次，痛势痛时均有改善。连续服药3周，虽然仍有小发，已不再用扩张血管药，原法略作增删，共治1个半月后，其间曾有3周未发作，病情渐趋稳定，大剂辛热，必耗元气，转以益气养血，温经通络。

老红参5克、制附子5克、当归10克、桂枝5克、细辛3克、干姜3克、木通3克、香附15克、赤芍15克、陈皮10克、炙甘草5克。

再治1月，诸症若失，7月底时心电图复查示：窦性心律不齐，心肌损害，与前比较原来T波倒置，部分为直立。血压：右152／92毫米汞柱，左126／74毫米汞柱，无脉症亦有好转。乃予益气助阳，养血通脉，和胃理中，补益命门之方，如补阳还五汤、生脉散、理中汤、右归丸加减为丸长期调治。随访1年，症情基本控制。

心肝失调，实者疏肝，虚者甘缓

症见心烦而痛，胸脘胁肋攻窜撑痛，善感易怒，气短，多汗，干呕吞酸，舌红，苔薄黄脉弦滑等。此肝气瘀滞，气郁化火，冲心而发热厥心痛。治以疏肝泄热，行气止痛。用金铃子散加味；也可因肝疏不及，心阳不振，而表现胸痹气短，脘胁不舒，并有情志郁结史者，用甘麦大枣汤治之；若胁下攻窜加醋炒青皮、苏噜子；胸闷气短，加香附、郁金；吞酸干呕，加川连、吴茱萸；肝虚血亏，加当归、白芍、枸杞子、麦冬；怔忡失寐，加枣仁、磁石、朱茯神等。

例6：沈ⅹ，女，50岁。

高血压史已7年，血压常为140～160／94～100毫米汞柱。头晕目眩，心悸不寐，反复早搏，1月多来心痛隐隐，胸脘痞闷。纳食胃脘不适，似胀如嘈，嗳气，欠伸，此起彼伏，更加情志抑郁，烦躁不宁，舌红，苔薄黄，脉细弦滑，伴结代。心电图示：频发房早，钡餐透视未见异常。中医辨证为思虑忧郁，心脾两伤，气营亏损，肝郁化火，内脏阴伤津少，心胃同病。治以养心缓肝，和胃解郁。处方：

炙甘草20克、淮小麦30克、大红枣10枚（串煎后食枣肉）、芍药15克、枣仁10克、生地黄15克、生牡蛎30克、合欢花10克、忘忧草15克，5剂。

复诊：药后入睡，心胃症状减轻，早搏减少，前方既恰，续服10剂。

三诊：血压130／86毫米汞柱，症状若失，脉象细弦，律齐，继以原方守治半月而愈。

胆结犯胸，降逆清热，消瘀开结

症见心下疼痛，痛满胸间，痛引肩背，撑胀不适，甚则痛极至厥，伴胸闷，善叹息，呕恶口苦，性燥心烦。舌红，苔黄，口干，脉弦数等。胆居肝下，受肝之余气，内藏精汁，若情志失调，或饮食不节，可使湿滞蕴阻，或气滞湿热，充斥肝胆，疏泄失司，胆热郁结，上犯冲心，横满胸胁之间。治以利胆清热，消瘀开结。治以自拟五金汤，（方中生鸡金末，食后吞服，每次1～1.5克，利胆消石；郁金、金铃子，开郁止痛，海金沙、大叶金钱草，清湿排石）。

若胸脘痞满疼痛，舌黄腻，脉滑数，为痰热结胸，，合小陷胸汤，清热化痰，宽胸散结；若闷胀痛甚，加延胡索、八月札疏理肝气；兼呕恶者，加左金丸、生姜、竹茹，降逆和胃；若寒热往来，加柴胡、淡芩、清热疏肝；若大便闭结，润肠用麻仁丸；清膈用凉膈散；轻导用小乘气汤；火结硬痛用大承气汤。

例7：宋ⅹⅹ，女，71岁。

冠心病，心绞痛病史已10年余，冬春时发心痛，在胸骨中段，痛时窒闷，含硝酸甘油片有效。3月多来右上腹时觉有物搁住，隐隐胀痛引背，经B超诊断：慢性胆囊炎，胆结石。1周前因劳累之下，稍食荤油肥肉，胃脘剧痛，连及胸背，惟杜冷丁能缓解一时，并有呕吐，口苦，胸闷窒塞，脘腹胀痛，大便闭结，舌黄垢腻，脉弦数。中医辨证：肝胆湿热郁滞，阻遏气机，升降失调，上冲犯心，胆心互病。治以利胆疏肝，开痹宽中。处方：

鸡金末4.5克（分三次，食后吞服）、郁金30克、金铃子15克、海金沙15克、大叶金钱草30克、川军10克（后下）、元明粉10克（分二次冲）、吴茱萸5克、生姜3克、黑山栀10克、延胡索15克、枳实10克、青陈皮各5克。2剂。

药后大便已通两次，量少不畅，疼痛症状稍轻，续方两剂。

复诊：先后服药4剂，大便得以畅通，上腹痞满硬痛大减，心痛缓解，舌垢浊渐化。原方去生军、元明粉、吴茱萸，加槟榔10克、紫丹参15克、降香5克。再服5剂，症状缓解，准备外科胆囊手术治疗。

阴虚津伤，养阴生津，以潜阳扰

症见心痛，头目眩晕胀痛，升火面赤，胸闷脘痞，干呕口燥，舌红津少，脉细弦数等。病由阴虚不足，津液亏损，肝木失柔，心胃失养，虚火上炎，浮阳亢扰而致。治以养阴而柔肝体，生津而护胃阴，心营心脉得以顺遂，用一贯煎主治（生地、当归、杞子、沙参、麦冬、川楝子）。若燥伤肺阴，而兼干咳少痰，加桑叶、玉竹润燥理肺；浮阳亢扰，而兼头目昏痛，加石决明、牡蛎、青箱子、菊花清肝潜阳；心胃隐痛，加芍药、甘草、香附缓急理郁；大便艰难，加生首乌、天花粉。

例8：陈ⅹ，男，65岁。

心前区闷痛、间歇性发作已半月，3天来日发2～3次，痛过胃脘，亦感痞闷胀痛，嗳气则舒，短气胸闷，面赤升火，烦躁口干。舌红少津，苔干黄，脉弦滑数，左甚于右。阴虚于下，阳亢于上，相火偏胜，心阴耗损，肝体失柔，胃失和降，治以养阴潜降，生津和胃。处方：

生地黄15克、当归10克、杞子15克、沙参10克、麦冬10克、玉竹15克、知母10克、丹参15克、川楝子15克、白芍15克、龟板30克、牡蛎30克。5剂。

复诊：药后心胃稍和，阳亢症象得平，阴津胃液亦复，续服原方5剂。再转方时心痛已解，胃脘亦和，惟大便干结，原方去玉竹、龟板，加生首乌15克、瓜蒌实15克。又5剂。

三诊：诸症悉平。心电图复查陈旧性前壁心肌梗塞，心肌缺血减轻，血压基本正常。患者怕吃煎药，改服首乌延寿丹、复方丹参片，治月余，随访半年，未发。

中气困惫，和里缓急，培建中州

症见胸前闷塞而痛，痛过胃脘，喜得温按，饥则易发，进食稍缓，心中悸动，体倦，短气，面色萎黄，舌质淡紫，苔薄白腻，脉濡弱等。病由中州困惫，升降失司，生化无能，胸中之宗气无以支撑，故难以“贯心脉”行呼吸。治以建中补虚，和里缓急。用小建中汤主治，方中芍药之酸苦，泄肝和营；合饴糖以缓急补中，培建中州；更以桂、姜辛温通阳，协和营卫；草、枣甘温补虚，调和诸药。兼气虚自汗，短气甚者，用黄芪建中汤，黄芪要大剂炙用，以升补脾胃之气，以养胸中宗气。故因脾胃宗气亏虚而病胸痹，心痛，心悸，怔忡者常用之。心胸中大寒痛，连及脘腹，上下攻冲，呕不能食，兼手足逆冷，或脉象沉伏，乃中阳衰溃，阴寒内盛之候，用大建中汤主治，方中椒姜，大辛大热，驱阴消寒；佐以参、饴甘温缓急补中，，四药相协，可挽回中阳虚寒重症。

例9：孙ⅹ，男，66岁。

冠心病诊已3年，近2月多来，频繁发作胸窒闷而痛，痛连胃脘，发甚时额汗肢冷，胸闷，短气，呕恶，不能食，得温按减轻，噫气稍停，疲乏神少，舌质暗红，中苔白腻，脉濡而涩。心电图示：冠状动脉供血不足，钡餐胃透未见异常。历经宣痹开胸，祛痰化浊，活血祛瘀等法无效。乃重作辩证，认为上述诸症，由于中阳衰惫，阴寒内盛，脾胃气虚，宗气不行，血脉凝滞而痛，现时冬寒频发，更可作为佐证。治以温中补虚，降逆止痛。处方：

老红参10克、川椒5克、干姜5克、饴糖2匙（分2次冲）、吴茱萸5克、草蔻10克、生姜5克、丹参30克、降香5克、甘松10克、公丁香5克。

先服3剂，好转，续服5剂。

复诊：服药8剂，心胃痛即获缓解，苔腻不化，多痰引恶，原方去饴糖，加半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、又服1周，诸症若失。舌苔尚腻，此中阳已复，血瘀气滞渐行，痰浊留恋不化，转予橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤加味，调治半月。心电图复查：ST-T波部分压低。

太阴虚寒，温阳祛寒，重在理中

症见胸闷，短气，胸痛，心下痞痛，胁下逆抢心，或自利不渴，呕吐，腹痛，腹满不食，或兼有四肢不温，倦怠声低，舌胖淡紫，苔白滑，脉沉濡，或迟弱等。此证之与建中区别在于建中主于胃，理中主于脾。多因阳气不足，或复因受寒饮冷，郁遏中阳，或过用寒凉攻伐，中气受戕，致脾运失健，胃寒凝聚，寒注于下则传导失司，逆于上则支饮填胸，留于中则心下疼痛。应以补中助阳，以培其本，使阳气振奋，阴霾自散。治用理中汤。方中以辛温之干姜，温化寒滞；白术，运脾燥湿；合参、草益气和脾。若虚寒较甚，而面色晄白，肢冷，或沉睡露睛。可加附子，名附子理中汤，以加强温阳散寒之力。若腹痛甚者，加木香、小茴香；下利加煨木香、肉豆蔻、诃子；反胃呕恶，加生姜、半夏；尿少虚浮加冬瓜皮、茯苓皮、赤小豆等。

例10：岳ⅹ，男，61岁。

高血压10余年，1983年时体检发现隐性冠心病。1984年5月急性心肌梗塞，经上海心血管专家会诊，确诊为冠心病，陈旧性前壁下壁心肌梗死，室壁瘤形成，慢性肠功能紊乱。同年7月来院初诊时，心前区常作隐痛，几乎每日发作，发时憋闷，活动短气，伴早搏。肠鸣腹胀。大便溏稀，日有1～2／3～4次不定，晨曦便次为多，腹部还有凉感，温抚较适，面黄少神，舌体胖嫩，质暗紫气，苔薄白，脉右濡涩，左细弦，血压132／90毫米汞柱。中医辨证为脾胃两虚，阳气衰弱，火不暖上，浊阴不化，上犯心胸，宗气不足，心气心脉循行不畅，而致瘀滞胸痹。治以温阳理中，祛浊助运。处方：

制附子5克、红参5克、干姜5克、白术15克、炙甘草5克、川朴5克、草蔻5克、肉果10克、补骨脂10克、丹参15克、砂仁3克、白檀香5克。

先服7剂好转，续方14剂。

复诊：心腹闷痛已解，腹冷腹胀及肠鸣轻，大便有时成形，次数略减，乃脾肾阳衰渐复，心阳得运，瘀浊有化，宗气遂行，原方去厚朴、草蔻，加健脾丸30克（包煎）。续治1月余，症状消失，大便复常，精神恢复，活动登楼亦无短气症象，嗣后继以附子理中丸、参蛭散，调治2月，同年12月心电图复查：与前比较，诊断如上，QRS、ST均无明显改变，T波V2,3,4,5由倒置转为平坦或直立。

路志正调理脾胃治疗胸痹五法

路氏认为，治疗胸痹，除从心肺着眼外，还应追根朔源，从导致胸阳痹阻的根本——脾胃功能失调入手。早在《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中，即开创了从脾胃论治之范例，如“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。此说之人参汤，实即理中汤，其次，象橘枳姜汤，都是从中焦论治，前者温中益气，后者和胃降逆，以达到振奋中阳，驱除胸中寒邪或调理气机，而愈胸痹之目的。

气虚不运者，健脾胃，补中气，中气盛则宗气自旺；血亏不荣者，调脾胃，助运化，脾运健则营血自丰；湿蕴者，芳香化浊，湿祛则胸阳自展；痰阻者，健脾化痰，痰消则血脉自通；中焦虚寒者，温中散寒，寒散则阳气自运，营血畅行。

宗气不足，健运中气

宗气不足之人，多表现为心胸部隐隐作痛，时发时止，心悸气短，动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，易汗出，面色?白，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力，两寸尤甚，或见结代。治以五味异功散加味，药如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝。如兼有失眠多梦者，加夜交藤、炒枣仁；腹胀脘闷者，加砂仁、广木香；兼瘀血阻络，舌暗有瘀点者，少佐红花、川芎、丹参。 

患者虽有胸闷，喘憋，胸痛等气机阻滞之症，此系气虚运行无力，而致气滞，治之唯以补虚行滞，不宜用疏散破气之药。正如《罗氏会约医镜》所云：“气不虚不阻”，“凡常人之于气滞者，唯之破之散之，而言补以行气，必不然也。不知实则气滞，虚则力不足运动其气，亦觉气滞，再用消散，重虚其虚矣。

血不养心，调补脾胃

营血亏虚则脉道不充，血行滞涩，常见胸部隐隐刺痛，心悸，怔忡，胸闷气短，头晕目眩，夜来失眠，唇甲色淡，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉细弱涩滞，或结代。治以调理心脾汤加减。药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、枣仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣。

如舌有瘀点，脉沉涩，瘀血症较明显者，可佐入川芎、丹参以养血活血；如血亏日久，而致阴血俱虚，症见口干、盗汗、夜间烦热者，前方去黄芪，加麦冬、地骨皮；肾阴不足者，加旱莲草、制首乌、枸杞子等药物。

本证头晕目眩，心悸怔忡，是血不养心而致，虽有胸部刺痛，胸闷，舌暗滞有瘀点，脉涩等血瘀见症，但为营血亏虚，血少不运而致脉道滞涩不通，故治疗上不可过用活血逐瘀消伐之品，应养血以行血。正如《医论三十篇》所云：“江河之水浩浩荡荡岂能阻塞，惟沟浍溪谷水浅泥瘀，遂至壅遏，不思导源江河资灌输以冀流通，惟日事疏凿，水日涸而瘀如故也”。调脾胃，滋化源，即“导源江河”以资灌输流畅，如只知活血化瘀通络，必事与愿违。

湿浊蕴结，芳化醒脾

湿为无形之邪，氤氲弥漫，易阻气机，多见胸部闷痛，阴雨天加重，脘痞纳呆，口粘恶心，头晕沉重，便软不爽，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾主运化水湿，祛湿必先醒脾运脾，方用三仁汤加减。药用：

霍荷梗、厚朴花、杏仁、白蔻仁、薏米、石菖蒲、枳壳、茯苓、半夏、六一散。

湿为阴邪，重浊粘腻，易伤阳气，如中阳不足或热象不显者，宜少佐砂仁、干姜、山药以振奋中阳；如见口苦而粘，口干不欲饮，小便黄，苔黄腻，而湿热偏重者，加黄连、黄芩、茵陈以清热燥湿，但量不宜大。

痰浊痹阻，化痰宣痹

痰浊痹阻之胸痹，以胸部窒闷而痛为特点，或胸痛彻背，背痛彻心，心中痞气，胸满咳喘，痰粘不爽，肢体痠楚，沉困乏力，舌淡暗苔白腻，脉沉伏或弦滑，为胸阳阻闭不通所致。故《金匮》治此急以开痹通阳为法，用瓜蒌薤白半夏汤，或枳实薤白桂枝汤。路氏治疗此证常以上方合小陷胸汤进退之。药用瓜蒌、枳实、半夏、薤白、桂枝、厚朴、茯苓。如心阳虚衰者加附片、干姜；如痰郁久化热而成痰热痹阻者，则以黄连温胆汤加味，药如瓜蒌、枳实、黄连、陈皮、胆星、姜半夏、菖蒲、郁金、茯苓、竹茹。此为应急之用，治标之举，待病情缓解，疼痛减轻，则上方应减药减量，逐渐加入健脾运中之品，最后应以调补脾胃之药物收功（如香砂六君子汤、加味异功散等），以杜痰湿滋生之源，固宗气旺盛之本。中气健运则生化之源不绝，中气强健则痰浊湿邪不生。

寒气上逆，温阳理中

中阳虚衰，阴寒内盛，上逆心胸之胸痹，多发于脾胃阳虚之人，又遇寒冷，症见卒然心痛如绞，形寒肢冷，甚则冷汗出，短气心悸，或兼见脘腹冷痛，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。治用附子理中汤加桂枝、良姜、半夏，以温中助阳散寒，降逆通络止痛。

胸痹之病因甚繁，证情各异，正如张璐玉所言：“五脏之滞，皆为心痛”。故其治疗应广开思路，不宜固守一端，概以活血化瘀法论治，而应从整体观念出发，具体情况具体分析，才能取得较满意疗效。

医案

例1：贾ⅹⅹ，男，51岁，工人，1976年5月29日初诊。

自述一年来经常胸闷气短，心悸，阵发性心前区疼痛，纳呆恶心，体倦乏力。经某医院检查，确诊为冠心病，窦性心动过缓（43～56次／分），Ⅱ度房室传导阻滞。5天前症状突然加重，急来我院门诊急诊，经给氧和阿托品后好转。现症：胸闷气短，心悸（心率55次／分），头晕，全身倦怠乏力，行走不及百步，恶心纳呆，每餐仅二两，口干而粘，不欲饮，舌胖苔白腻，脉沉迟。证属湿浊中阻，气机不畅，胸阳不展，治宜芳香化浊，行气祛湿，药用：

藿香6克、荷梗6克、杏仁9克、石菖蒲12克、郁金9克、清半夏9克、云苓12克、路路通12克、炒苏子9克。水煎服，5剂。

6月11日二诊：言服药9剂，纳谷见增，每日9两，腹满不适得缓，头晕恶心胸闷等症均见好转，心率67次／分，但仍心悸乏力，口中粘腻，饮食乏味。既见小效，守方不更。

6月24日三诊：自述诸症均大见好转，饮食每日1斤以上，胸闷，头晕，恶心基本消失，，心率70次／分，心电图正常。遂以原方去路路通、炒苏子、加白蔻仁、苍白术各9克、生山药12克，以运脾固本。

7月9日四诊：诸症消失，精神见充，体力增强，已不需人扶单独行走，心率79次／分，原方再进5剂，以巩固疗效。

例2：赵ⅹⅹ，女，47岁，1986年11月10日初诊。

胸闷心悸，阵发性胸部隐痛2个月，经西医确诊为：冠心病心绞痛，房颤，虽经治疗但诸症不减。现症：左侧胸部隐痛阵作，2～3次／日，胸闷心悸气短，周身乏力，腹部胀满，下午尤甚，纳呆食少，面色萎黄，精神萎顿，头晕，易恐惧，舌暗淡，苔薄白，脉沉细数。证属气血不足，心失所养，治宜健脾益气，养血安神。药用：

太子参15克、麦冬10克、连肉12克、山药15克、炒白术10克、云苓15克、炒枣仁12克、广木香9克、枳实10克、远志6克、炙甘草6克。水煎服，7剂。日2次。

11月19日复诊：言服药5剂后，胸闷气短心悸等症好转，胸痛次数减少，腹胀减，纳食增，精神见振，舌暗淡，苔薄白，脉沉细略数。药已中的，原法再进，上方去枳实，加枳壳10克、当归12克。水煎服7～14剂。

12月6日三诊：自述上方服14剂，近5、6日来胸痛未作，胸闷气短心悸、恐惧感消失，腹胀除，纳食增，精神振作，二便如常，舌淡红苔薄白，脉沉细弱，病已向愈，原方再进7剂，以巩固疗效。

（李连城 整理）

路志正自创五法疗心痹

“心痹”一病首见于《内经》，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴气上则喘”，说明心痹是由脉道不通所致，以心悸、烦满，甚至突然短气窒闷为特征的一种疾病，与现代医学冠心病相类。其病因病机多与寒邪外袭、情志失调、心血痹阻、痰瘀互结有关。路氏却不拘常识，认为脾为心之子，心为脾之母，脾胃有病，可影响于心，脾胃薄弱，饮食不节与心痹亦密切相关。因此，在治疗时路氏注重脾胃，擅调五脏。总结出治疗心痹五法，疗效斐然。

一、调理心阴心阳法

心痹之人常可伴有脉结代，心动悸。此因心阴虚不能潜纳心阳，或心阳鼓动无力所致。路氏临症多用仲景炙甘草汤加减；并视其阴阳偏颇，调整药物用量。如偏于心阳虚者加重参、桂、姜的用量；偏于心阴虚者则重用麦冬、生地、阿胶、大枣。

二、补脾益心法

症见先有脾虚，继发心痹，以心胸刺痛，心悸气短，纳呆便结或溏，舌淡脉细为辩证要点。病由脾胃虚弱，化源不足，无以养心，心脾两虚，或脾虚不运，宗气不生，运血无力，脉道瘀阻发为心痹。路氏治以补脾益心，补脾多用太子参、黄芪、炒白术；养心多用黄精、天麦冬、小麦、柏子仁；安神多用生牡蛎、莲子心。兼症随症加减。若胸痛阵作，胸闷气短加菖蒲、郁金意在开郁通痹；若心烦易怒，口干便结加谷麦芽、枳实、生首乌意在理气消导，润降通便；而丹参合桂枝取其久病和络之意。

三、和胃化浊法

临床以胸中闷痛，头晕昏朦，痞满，口干不欲饮或口苦口粘，喜饮，舌苔滑而腻，脉滑或缓为辨证要点。因胃之经络与心之经络相联，胃之大络名曰虚里。若饮食不节，胃失和降，清气不升，浊气上逆，蒙蔽心阳则发为心痹。多见于胃纳素佳之人，为实多虚少之症。治以升清化浊，和胃降逆，兼以开胸宣痹。临床路氏升清多用藿荷梗，化浊多用茯苓、半夏、厚朴、陈皮、枳实、谷麦芽，降逆常选杏仁、旋覆花、枇杷叶，开胸宣痹用菖蒲、郁金。兼症则宜加减：体质瘦弱，恐兼脾虚，故加太子参、炒白术以补脾；口干喜饮，咳吐粘痰，为痰热上犯，肺失肃降，故加入瓜蒌、黄连以清热化痰；害于过嗜烟酒，又伤于情志，致使中焦积热挟胆火上攻，可加茵陈以清胆祛热，佐以忍冬藤、赤芍活血通络，甘草、枳椇子调和诸药并解酒毒。

四、调补肝肾法

以胸中绞痛，头晕乏力，心烦多梦，腰膝酸软，舌红少苔或无苔，脉沉细或弦细为辨证要点。因心主血脉而肝藏血，肝肾同源，精血互生；又心肾相交，水火济济，以平为期。若肝肾阴虚，精不化血，心脉空虚，蜷缩挛急，或真阴不足，心火独亢，心肾不交则发为心痹。治以调补肝肾，养血安神。调肝补肾，路氏喜用山药、山萸肉、桑寄生、生牡蛎、制首乌、女贞子、旱莲草、沙参等；养血安神则多用当归补血汤（当归、黄芪）、麦冬、柏子仁、黄精、丹参等，并习用大补药中加入佛手，意在补中有通，滋而不腻。

五、清胆和胃法

症以胸痛，纳呆泛恶，口粘干苦，苔黄厚而腻为辨证要点。因过食肥甘，烟酒无度，冷饮浓茶，使胆胃失和，痰热蕴结，上蒙于心，发为心痹。治以清肝化痰，和胃降逆。多用竹茹、茵陈清胆祛热，半夏、茯苓、苡仁健脾化痰，辅以菖蒲、郁金、枳壳以豁痰开窍，枳椇子、甘草调和诸药并解酒毒等，随症施治。

医案：杨ⅹ，男，35岁。

素体健康，嗜食肥甘，吸烟饮酒，有时每餐意达斤许。一年来，曾因左胸闷痛，稍劳则甚，而多次查心电图，均为多个导联S—T段下降、T波倒置或低平，确诊为：冠脉供血不足。患者形体丰腴，精神萎顿，面色晦暗，下颌部有散在痤疮，闻之语声重浊；自述常感胸闷气短，左胸疼痛，稍劳则剧，纳呆泛恶，口粘干苦而不欲饮，便干溲赤，肢体酸重，心烦多梦；舌质暗红，苔黄厚而腻；脉沉细而涩。查心电图，结果同前。

四诊合参，为胆胃失和，痰热蕴结，上蒙于心，脉络痹阻之证。治以清胆涤痰，和胃降逆。药用：

竹茹、茵陈、清半夏各12克、忍冬藤、茯苓各15克、菖蒲12克、赤芍、郁金、枳壳、杏仁各10克、薏苡仁20克、旋覆花9克、甘草3克。5剂。水煎早晚服。同时投以茶饮方：小麦30克、绿豆、赤小豆、六一散各15克、荷叶6克、枳椇子12克。5剂。

以上方为基础，随证略有增损，经治三个月，诸症日减轻，而后消失。复查心电图已正常。随访半年，无复发。

(吴大真 乔模 王笈 李俊莲 整理)

李聪甫胸痹从脾胃论治四法

李氏据数十年临证经验认为，运用《金匮》理法方药辨治胸痹证，确有疗效，若同时结合脾胃症治理论，则疗效尤著。

胸痹的病位在于胸背。胸乃心肺之廓：“背为阳，阳中之阳心也。背为阳，阳中之阴肺也”《素问·金匮真言论》。心肺阳气虚衰或阴寒痰饮阻遏阳气，则胸中脉络痹闭不通，“不通则痛”而发胸痹。故其病症表现主要在心肺二脏，然深究“阳微”和“阴弦”之病机，无不与脾胃之病理有关。

子病累母，健中升清

心乃脾之母。心阳不足，导致脾气虚弱。脾主运化，为水谷精微生化之本。一旦脾胃虚衰，运化失职，无以滋养心阳，是为“子病累母”。即《脾胃论·脾胃盛衰论》所说：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。肺乃脾之子，脾胃虚弱，则水谷精微不能上输，发为肺气失养而瘀滞之病机。心肺同主血气之运行，二脏阳气虚弱，则气血运行不畅而发胸痹。心肺之阳虚，乃由脾胃之气先衰，此类胸痹，治当补脾胃、健中气，清升则浊降，胸痹方愈。

例1：文ⅹⅹ，女，71岁。

常发心痛，气候转寒或遇阴雨时发则尤甚。自觉有冷气从胁下上冲心胸，痛在胸部膺乳间。平时常感胸满，心悸，头昏，颈胀，短气无力，形神困倦，食纳差，不得卧。刻诊，脉象虚弦，时显一代，舌质暗红。断为胸痹病。高龄元气衰弱，血失畅流。心主身之血脉，心血虚少，营卫不周，因此出现代脉。虚弦乃老年常见之脉，为经络失荣，脉体不柔的表现。其主要原因是脾胃虚衰，水谷之精微不足以滋养心肺，心肺乏资生之源而气机不利，血难周济，气滞血凝而升降阻，病发胸痹。法当宜中气以和营，养血脉以通痹，方取黄芪建中汤加减。处方：

北黄芪（酒炒）10克、云苓9克、当归身10克、川桂枝3克、杭白芍（酒炒）5克、紫丹参（酒炒）9克、酸枣仁9克、广郁金5克、广橘皮5克、炙甘草5克、淡生姜3克、大红枣3枚。5剂。

复诊：脉舌如前，胸满心痛减轻，精神略振，口味见佳。仍予健中为主，使清升浊降，脾阳健复，肺气得养，心血得滋。前方去生姜、大枣，加西党参（米炒）10克、炙远志3克。10剂。

三诊：脉缓舌淡，形气转佳，胸满心痛均除，夜能安寐，食纳渐增。心脾肺之阳气渐复，予上方去桂枝、芍药，10剂后而恢复健康。

此案病本于脾胃虚衰，表现在胸部，故治疗始终以建中为法。俟脾胃气旺，则心肺阳通而胸痹得除。建中汤去胶饴者，虑其甘味满中。炙甘草虽甘味满中，但因其用量小，可助参芪益气以推动心血流布；又可助桂芍和营卫以畅经脉，合之则不累增满。如因“虚劳里急”，则胶饴在所必用，可知炙甘草与胶饴的功用同中有异。

痰壅饮逆，运脾通阳

脾胃乃水谷与水湿运化之枢纽，上输心肺而后乃至全身。若脾胃虚弱，运化失职，水津停而为饮，凝而成痰。肺因痰壅而气塞不宣，水饮凌心而心气阻遏，血行不利，胸中之阳气郁滞不通，故胸痹满痛。痰浊停肺，影响及心，反映在胸，而其源仍在脾胃，故治用祛痰、运脾、通阳法。

例2：吴ⅹⅹ，男，45岁。

近年来自觉胸中郁闷，常欲太息，胃中嘈杂，时有涎唾。最近病情加重，有胸前压痛感，心悬如摆，短气不足以息。闻声则惊，稍动则悸，心烦失眠，精神困倦，食纳尚可，口干不欲饮，小便频而短。查其体质肥胖，素贪甘脂。脉诊弦而数，舌胖苔白。此属脾失健运，痰饮上凌，以致心阳被遏，肺气郁滞而病胸痹。脉弦数，弦系痰饮上盛，数乃心阳不伸。病由脾气虚而不能散精，反化成痰。逆于肺则唾浊，聚于心则惊悸。治法当以驱逐痰饮为主，兼运脾胃。方用桂枝生姜枳实汤加味。处方：

嫩桂枝5克、淡生姜5克、炒枳实6克、法半夏9克、鲜竹茹10克、云苓10克、广橘皮6克、全瓜蒌9克、薤白头6克、炙甘草5克。5剂。

复诊：数象转缓，苔呈薄腻，胸满略舒，心痛已止，但惊悸仍影响睡眠。津液布化不施，仍由脾气之虚。法当治以辛散，佐以苦温，化饮运脾以护心阳，此为“子来救母“之法。处方：

云茯苓10克、漂白术9克、嫩桂枝5克、法半夏6克、广橘皮6克、炒枳实6克、全瓜蒌9克、薤白头6克、炙甘草5克、九节菖蒲3克。

本方服20余剂，诸症若失。李氏体会胸痹一症，有由于阴寒外袭迫于心阳，使心阳脱绝以致心痛彻背、汗冷肢厥，宜用桂枝、薤白、白酒等为主以通阳开痹者。也有脾虚失运，痰饮内盛，厥气上逆，使心阳孤危，咳唾惊悸，心悬而痛，当用桂枝、枳实、生姜之类为主以涤饮祛痰、运化脾胃者。

心阳衰微，助以扶脾

元气赖后天脾胃充养，元气衰亦能导致心阳虚。在心阳衰微、阴寒上居阳位所致的胸痹，其治疗固以驱寒通阳为主，但若注意扶助脾胃阳气，则取效更捷。

例3：王ⅹⅹ，男，52岁。

患胸膺痛连左胁，痛甚两手护胸，呼吸难续，咳息牵痛，背寒肢冷，胸中郁闷，时欲呕逆，不能安卧已10余日。曾进香砂六君子汤、附子理中丸无效，始来就诊。脉弦结，舌苔白滑。诊断为胸痹。病由寒饮窃居胸中，心阳虚而不振，浊阴在上，营血凝涩，法当驱寒逐饮，宣痹通阳。仿用《金匮》瓜蒌薤白半夏汤加味。处方：

全瓜蒌10克、薤白头9克、法半夏9克、桂枝尖5克、广郁金6克、云茯苓10克、老檀香9克、炙甘草5克、白酒（分冲）20克。4剂。

复诊：胸痛虽止，但胸满短气，心悸，神疲，不欲食，大便溏，手足冷，脉弦，苔薄滑。寒饮散解，心阳不布，胃气虚弱。法当扶心阳，益胃气，则“火土合德”。原方加减：

全瓜蒌10克、薤白头9克、法半夏9克、桂枝尖5克、广郁金6克、云茯苓10克、当归身10克、炙甘草5克、九节菖蒲3克。10剂。

三诊：脉弦缓，苔薄白，食纳稍增，胸中压痛减轻，手足转温，略能安寐，形气转佳。心主血，脾统血，心脾之血，赖气以行，续当益气养血。处方：

北黄芪15克、当归身12克、川桂枝5克、酸枣仁10克、法半夏6克、紫丹参（酒炒）10克、广郁金5克、广橘皮5克、炙远志5克、炙甘草5克、服10剂后而安。

此案以寒饮上乘为主，故用桂枝、薤白、法夏、檀香之辛温驱寒通阳；瓜蒌、半夏、茯苓以逐饮；炙甘草、郁金、橘皮、黄芪温脾气以助心阳；丹参、枣仁、远志和和心脾，养营血。本案治疗始终顾及脾胃之气。

寒凉外受，辛热温胃

胸痹亦有外受寒凉，恣饮冰冷，胃寒内盛，心肺之阳被郁所致者。其证大多属实，病情较急，治宜辛热温胃驱寒，寒去心肺之阳舒而痹通。

例4：邢ⅹⅹ，男，40岁。

因天热当风取凉，又肆饮冰水。一日突然发生心痛彻背，胸痞呕逆，恶寒背冷，痛则四肢发厥，冷汗自出。脉沉迟，舌色淡，面色苍白，来势甚急。此乃“署月伏阴在内”为病，寒淫于内，干犯心胃之阳。仿罗谦甫扶阳助胃汤意。使阴寒去，胃阳复，则心肺之阳郁可宣。处方：

熟附子9克、桂枝尖9克、杭白芍（酒炒）9克、泡吴茱萸3克、广橘皮6克、淡干姜5克、草豆蔻5克、炙甘草3克。2剂。

本方以附、桂、姜辛热同用，大破阴寒，草豆蔻直驱胃中之寒，吴茱萸泄胸中厥逆之气，橘皮理气，炙甘草调中，特用酒白芍反佐以敛阴气而制其妄动，使阴寒散，心阳通而痹痛止。

复诊：一日连服两剂，心胃痛止，四肢温复，汗收呕止，脉来应指弦缓，已能少进稀粥，但心中悸，语声低，气息短。宗气积于胸中，贯心脉而行呼吸，胸中之阳被阴寒所迫，宗气必因乱而致虚。当培补脾胃之元气，意在心阳旺而肺气调。处方：

西党参10克、炒白术9克、熟附子6克、川桂枝6克、酒白芍6克、炒枳实5克、广橘皮5克、炙甘草5克、淡生姜3克、大红枣3枚。服4剂后，诸症悉除。

此案乃外寒内侵，心胃阳闲，痹痛势急，故初用附、桂、姜大辛大热以驱寒。阴寒一去，脾胃元阳之虚显露，续予补益脾胃元气，，用参、术、草、枣建中益气，竟获大效。

（吴润秋 整理）

赵冠英治疗冠心病的一些体会

探求病因，温肾益气为要

从冠心病的流行病学调查看，本病多发生在40岁以后，以50～60岁为高峰期，此时处在人之肾气渐虚之时。肾阳为脏腑功能活动的根本，肾阳不但可助心阳，又可助脾阳对水谷之精微和津液的运化，心阳失去肾阳的温煦，则致心阳不足，血流失宣，脾阳失肾阳之温煦，久而形成脾阳虚，脾阳虚则运化失司，痰浊内生，阻塞心脉，即发生心绞痛。肾阳和冠心病的关系可以归纳如下：

心阳虚→心脉气滞血瘀

肾阳虚→{ }→冠心病、心绞痛

脾阳虚→痰浊阻塞心脉

赵氏在多年临诊观察和冠心病因调查中，发现许多冠心病者中存在着不同程度的肾虚症状。如腰酸腿软，耳鸣耳聋，脱发健忘，遗精阳痿，畏寒肢冷，便溏溲清，自汗气短，失眠盗汗，脉尺弱等肾虚的症状。基于以上理论，赵氏用温肾益气治其本，佐以辩证加减，经过多年大量临床验证，均能收到显著疗效。

常用益气药：人参、熟附片、刺五加、黄芪、桂枝、肉桂、薤白、干姜、白术、枳壳、麦冬。

常用补肾药：仙灵脾、仙茅、杜仲、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、枸杞子、山萸肉、何首乌、女贞子、生地、熟地、五味子、核桃仁、紫河车、旱莲草等。

赵氏体会，应用温阳益气法应注意以下几点：

1、急者治标，缓者治其本，当冠心病的病情处在稳定期和症状不明显时，以治本为主，常用生脉散，保元汤加减。

2、心气虚衰、心功能不全者，则主用温阳益气法，常用生脉散，参附汤加减。

3、心动过缓者，主用麻附细辛汤，生脉散加减。

4、合并更年期症状者，常用二仙汤，冠心Ⅱ号汤加减。

5、依气为血帅，血为气母之理，结合冠心病的病因、病机，应用温阳益气法时，均伍以活血化瘀药，两者不可偏废，可收相辅相成之效。

活血药物，要在辩证应用

应用活血化瘀治疗冠心病、心绞痛，古今均证明是治疗冠心病、心绞痛的一大法则。

赵氏临床常用的活血化瘀的中药有下列几种：

1、补血活血：当归、丹参、鸡血藤、芍药等。

2、活血化瘀：红花、川芎、益母草、五灵脂、蒲黄、茜草、葛根、月季花、白芷、香附、姜黄、丹皮。

3、攻瘀散血：苏木、水蛭、虻虫、蟅虫、泽兰叶、王不留行。

4、破血祛瘀：乳香、没药、血竭、昆布、海藻、三棱、莪术、穿山甲、郁金、山楂、桃仁、刘寄奴。

赵氏认为运用活血化瘀法则应注意以下几个问题。

1、冠心病、心绞痛已知是由于瘀浊瘀血，阻塞心脉所致，故此凡确诊为冠心病、心绞痛的患者，活血化瘀药为必用药。

2、虽然都是冠心病，但病情有轻有重，病程也有长短之别，心绞痛和其他症状亦不尽相同，患者的体质也有强弱之不同，故冠心病心绞痛的患者就会出现虚、实、寒、热之不同，这就要求选方用药时，一定要掌握辩证论治的原则。

气滞血瘀兼血虚者，选用养血化瘀活血药：如丹参、当归、熟地、芍药、鸡血藤等。

气滞血瘀以瘀为主的实证，选用具有破瘀活血药如：泽兰、红花、桃仁、血竭、乳香、没药。血瘀较重者，选用三棱、莪术、水蛭、虻虫等。

气滞血瘀兼有热象者，选凉血活血药：如丹皮、赤芍、黄芩、凌霄花等。

气滞血瘀兼有寒象者，选温阳活血药：如苏木、川芎、肉桂、桂枝等。

气滞血瘀以疼痛为主者，选用活血化瘀止痛药：如元胡、五灵脂、罂粟壳、没药、乳香等。

根据中医“气为血帅”，“气行血行”的理论，在应用活血化瘀药时，应适当加入益气药。

活血化瘀为一种“通法”，而冠心病，心绞痛系本虚标实的一种慢性疾患，故此应采取攻补兼施法，尤其是体虚和症状不明显者，更应如此。

探求舌质，舌苔的变化和心肌梗塞的衍变关系

观察心肌梗塞的衍变过程，赵氏发现舌质和舌苔的变化有一定的规律。在舌质方面，约70﹪左右的病例，危重期呈红紫或红暗，少数病人舌边或舌尖有瘀斑，这种舌为内有瘀血，基本上符合心肌梗塞后，血液循环障碍的病理变化。随着病情的好转，舌质瘀血的情况也逐渐好转。还有少数病人，舌中央有瓜子大小的无苔区，即鸡心舌。极少数舌质红光无苔，此两种舌质变化是心、胃阴虚所致，这种变化一般也随病情好转而恢复常态。

舌苔的变化规律是，绝大多数患者于患病1～2天后，舌苔逐渐由薄变厚，3～4天即可达到厚白腻苔，有的变为黄厚腻苔，在舌苔变化的同时，一般伴有恶心、呕吐、腹胀纳差，大便干等消化道症状，第3周以后，食欲好转，舌苔也逐渐变薄，一般到第4周下床活动时，舌苔恢复常态。

分期治疗急性心肌梗塞

赵氏根据多年经验，总结出辩证分期论治的法则，即首先根据急性心肌梗塞的病理和一般临床演变规律，将其分为三期，即危重期、演变期和恢复期。在此基础上，再根据各期病理特点，结合每个患者的脉症，进行辨证施治和选方用药。关于辩证和分期论治的用药原则如下：

1、危重期（1～60）天以心阳虚损，血瘀痰阻为主，治宜温补心阳，活血化痰。

主方：人参（黄芪或党参）、熟附片、丹参、麦冬、陈皮、三七粉。

辩证加减：心阳虚损较重或心阳虚脱者，重用人参，另加黄芪、桂枝、玉竹等，并静脉滴注参附液。恶心呕吐者，用独参汤代茶，以小量频服的方法，或加姜半夏、砂仁、藿香等。心绞痛频发者，加元胡、细辛、罂粟壳。心律失常者，加炒枣仁、石菖蒲、珍珠母、元胡、当归。

2、演变期（7～21）天以阴阳两虚，气滞血瘀为主，治宜调补阴阳，益气活血。

主方：党参、黄芪、黄精、丹参、山楂、郁金、赤芍、鸡血藤、红花、当归、川芎、三七粉。

辨证加减：阳虚者加桂枝、熟附片。阴虚者加石斛、玉竹、生地等。脾胃失司，纳呆腹胀者，加佛手、陈皮、鸡内金、砂仁等。

3、恢复期以脉络失畅，心气不足为主，治宜活血化瘀、益气养血。

主方：黄芪、黄精、当归、丹参、川芎、红花、郁金、鸡内金、穿山龙、山楂、三七粉。

心肌梗塞合并症的辩证用药原则：

1、心源性休克，治疗应回阳救逆。

主方：静脉滴注参附液。将60～100毫升参附液加入10﹪葡萄糖500毫升中静脉滴注，参附液1日可用200毫升。

口服生脉煎剂，人参、熟附片、麦冬、丹参、佛手。

2、心律失常，主要是心阳虚损，心失所养。治宜益气活血，养心安神。

主方：人参、桂枝、当归、元胡、石菖蒲、丹参、珍珠母、三七粉，并在此基础上，结合患者的具体病情，进行辨证加减。

3、心力衰竭，以心阳衰微，肺肾两虚为主，治宜温补心阳，利水宣肺。

主方：人参、黄芪、熟附片、白术、茯苓、陈皮、葶苈子、桑白皮，并在此基础上，结合患者的具体病情，辨证加减。

按照以上用药原则，1980年以前治疗急性心肌梗塞124例，病死率为6％，之后又治疗约100余例患者，证明疗效较其他方法显著。

赵氏所倡分期论治源于中医的辩证和西医的辨病及多年的临床总结，复合急性心肌梗塞的病机即：心阳虚损，脉络阻滞和阴阳失调。急性心肌梗塞初期，症状和合并症虽多，但均在分期论治的病机范畴之内。如心绞痛，是由于心阳虚损，血瘀脉阻，不通而痛。心源性休克和低血压状态，前者是心阳虚脱，后者是心阳虚损。充血性心衰，是由于心阳虚损，使脾失健运，肺气不宣，肾气亏虚所致。赵氏认为急性心肌梗塞的分期论治是辩证论治的具体运用。

吴圣农病为阳衰痰瘀治以通补并用

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，为我国位居前列的三大疾病之一。其主要症状为突然阵发性前胸压榨感或疼痛，主要发生在胸骨后部，亦有波及大部心前区，并放射至左肩、左上肢，或沿前臂内侧直达小指与无名指等部位者。吴氏治疗冠心病以温肾阳、补心气为指导思想。分六型辨证施治，确有一定疗效。其六型分治经验如下：

心阳不振，痰瘀痹阻

这类病人，一般都体形肥胖，过食厚味，嗜好烟酒，以致痰瘀聚积，脉络痹阻。临床可见心悸气短，脉沉细或滞迟，舌胖苔厚腻而灰白，表示寒湿痰瘀交结互阻，以致心阳不振，脉络瘀痹而不通则痛。临证常用桂枝、黑附块、瓜蒌、红花、枳壳、广郁金、降香、姜半夏、赤芍、当归、丹参、生山楂、广木香等温阳宣痹、化瘀散结，即使高血压者，亦不避忌。

例1：刘ⅹⅹ，男，48岁。住院号24613。

心前重压闷痛，下肢浮肿，有高血压史已3年，形体肥胖，面浮色苍，平卧气促，血压170／110毫米汞柱。脉沉细而不均，舌胖边有齿印及瘀斑，苔腻。心电图示：不完全左前半支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞。眼底动脉硬化Ⅰ～Ⅲ级。证属胸痹，痰浊瘀聚，心阳不振，脉络不利，而致血瘀气滞，湿郁痹阻。治当温心阳以通脉痹，化瘀浊而利水湿，处方：

桂枝9克、降香6克、广木香9克、枳壳6克、瓜蒌15克、红花4.5克、当归12克、川芎9克、丹参15克、茯苓12克、泽泻15克。

此方加减治疗四周，心前区闷痛减轻，面足浮肿消失，但头胀痛不减，苔薄黄，脉细弦。原方酌加山楂15克、荷叶半张、苦丁茶12克、茺蔚子12克等，共治疗2月，体重由161斤减到142斤，血压、血脂降至正常。心向量检查左前半支阻滞消失而出院，5年后随访，病情稳定，并能从事一般劳动。

心脾阳虚，气血不足

本证常见心中空虚，心前隐痛，时或心悸，胸闷太息，怠倦乏力，纳胀畏食，面色萎黄不华，苔薄白，舌淡而胖等。病由思虑过度，劳伤心脾，或久病中气受戕，影响生化之源，而致气血两亏，心失所养则怔忡不宁，怵惕不安。常用党参、黄芪、白术、炙甘草、茯苓、山药、当归、白芍、远志、枣仁、蔻仁、仙鹤草等益气健脾，补血养心。

例2：吴ⅹⅹ，女，52岁，住院号48143。

频发胸前闷痛6年，，心悸出汗肢冷，呕吐泛酸胃痛3小时而入院。心电图检查：心肌损害ST—T波变化，不完全右束支传导阻滞，面色?白，脉濡细偶有结代，舌淡胖，苔薄腻。证属心脾阳虚，饮食不化而为痰浊，阴邪内盛则阳气益虚。治以通阳必先化浊，化浊必先运脾，运脾必须益气，处方： 

炙黄芪12克、党参9克、白术9克、茯苓12克、当归12克、炙甘草6克、路路通9克、广木香6克、檀香1.5克、砂仁（后下）3克、谷芽12克。

投药7剂后，心悸脘痛，心前区闷痛均有好转，夜寐不甚安。原方去路路通、檀香、谷芽，加远志、山药、丹参，再进7剂，纳增神振，诸症渐消，继续巩固治疗1月。复查心电图，除部分ST—T稍有低压外，余无异常。

心肾阳虚，气逆血郁

证见胸闷心痛，气息喘促，动则尤甚，怔忡不宁，形寒肢冷，面色苍灰，面足虚浮，小便频数。脉沉细结代，舌淡、苔薄白。常用党参（红参）、炙黄芪、黑附块、葶苈子、五味子、煅龙牡、桂枝、炮姜、炙甘草、附桂八位丸等助阳纳气，敛阴养心。

例3：俞ⅹⅹ，男，52岁，住院号44095。

胸闷喘促，动则更甚，被诊断冠心病已数月，阵发胸痛，肢冷汗出，小便淋漓。舌淡紫，苔薄白，脉细濡不均。心电图检查：左前半支传导阻滞，室性早搏。肾阳不足，上则心气不充而心脉不利，下则元气失纳而肺气难降，治节失司，则心血瘀滞。先宜救阳敛阴，用参附龙牡汤意出入，以防阳亡阴竭之变。处方：

党参30克、黄芪30克、黑附块15克、煅龙牡各30克、炙甘草6克、丹参20克、泽泻12克、五味子9克、局方黑锡丹（包）12克。

服7剂后，肢温汗止，脉、舌无明显改变。原方出入服14剂，胸闷十去五、六。原方去附子、龙牡，加桂枝、淮小麦。又服半月，早搏消失，自觉无何不适，生活能自理而出院。

年高正虚，气弱血涩

年高体衰以致气失鼓动之力，血失流行之常，形成气滞血瘀，证见神疲体倦，心悸失眠，闷痛短气，自汗盗汗，面色苍白，稍事活动则悸喘不支，脉细数而结代，舌胖尖红。常用炙黄芪、孩儿参（白参）、麦冬、当归、制黄精、生地、首乌、白芍、丹参、红花、炙甘草，益气养阴，活血化瘀，推动气血，濡养心脉。

例4：刘ⅹⅹ，女，70岁，住院号51258。

形嬴枯瘦，神情委顿，心悸不宁，虚烦少眠，自汗阵阵，胸痛而闷，有高血压史10多年。舌紫红，脉沉细不均。心电图检查：心肌缺血。年高之体，气阴两衰，故虚损与瘀滞并见。治以益气养阴为主，活血化瘀为辅。处方：

炙黄芪15克、太子参30克、麦冬9克、生地15克、炙甘草6克、红花4.5克、丹参15克、赤白芍各12克。另用生晒参6克，每日代茶。

治疗半月，诸症渐减，偶有心前闷痛，舌边有瘀点，原方加白术12克、失笑散12克、石菖蒲9克等治疗2月，胸闷心痛消失。心电图检查，心肌缺血改善。

心气不足，心脉不利

心气不足，血运不畅，或痰湿内盛，心阳被遏，形成血瘀气滞而发生心悸闷痛。证见心前区闷塞，，短气心痛，乍间乍甚，舌瘀甲紫，脉结代或细弱不匀。系本虚标实之证。

常用桂枝、黄芪、附子、广木香、甘草、桃仁、赤芍、红花、丹参、郁金、降香等温阳补气，活血通络。

例5：王ⅹⅹ，女，55岁，住院号57535。

高血压史已13年，近日心前闷憋刺痛，四肢不温，心悸自汗。面色苍灰，脉无力不匀，舌淡青紫暗。血压170／90毫米汞柱，血脂偏高。心电图检查：房性早搏伴差异，窦房阻滞，结性逸搏。曾用脉安冲剂、苏冰滴丸、丹参等药，病情反复，近日加重而住院，予以温阳补气，活血通络。处方：

川桂枝6克、川郁金9克、降香3克、丹参15克、红花6克、白芍12克、生黄芪20克、朱远志4.5克、紫石英（先下）30克。另服红参6克代茶。

服药10剂后，闷痛肢冷汗出等日渐减轻；但仍脉细、舌淡青、洒洒恶寒。原方去川郁金、白芍、红花，加当归12克、黑附块9克、炙甘草9克。治疗1月余，自觉症状基本消失。心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐，乃带药出院。

心阴不足，肝阳上亢

情志内伤，气郁化火，而致心肝阴虚，虚火内扰，阴不制阳，头晕目眩，急躁易怒，心悸烦闷，心前阵发刺痛，夜寐轰热盗汗，口干咽燥，颧红目胀涩，便尖溲赤，舌红少津，苔薄黄，脉弦细数。常用生地、赤白芍、枸杞子、黄精、远志、怀牛膝、黄柏、生石决、生首乌、青黛伴黑栀、益元散等，滋阴潜阳，清肝泻火。

例6：龚ⅹⅹ，女，48岁，住院号34906。

有高血压病史近10年，6年前患脑血栓而右半身瘫痪，近期胸前闷痛或伴有放射性肩背部隐痛，口干苦，心悸烦热盗汗，寐不安卧，大便难，尿灼热。脉细弦，舌红苔薄黄。心肝之阴不足，则阳亢火盛，乃诸症蜂起。治予养阴泻火，使相火不燔则心神自安。处方：

生地12克、枸杞子9克、制黄精12克、制首乌12克、怀牛膝12克、知母黄柏各9克、生牡蛎（先下）30克、朱远志4.5克、益母草15克。

服药7剂后，除口苦心悸，夜寐不安外，余症皆减。原方去知柏、益母草，加麦冬9克、磁朱丸（先入）12克，又进14剂。心胸闷痛消失，口干烦热盗汗时轻时重，仍是阴不足而阳有余，守育阴潜阳，安神宁志为法，续治40天，除自感烦热外，，均明显好转而出院。

吴氏认为：对胸痹心痛古人责之痰瘀，实是脾肾阳虚，肾阳虚则心气不足，同时脾失温煦，脾阳虚则痰浊从而滞聚。所以，痰瘀乃其病理产物。吴氏指出：仲景论胸痹心痛，脉见阳微阴弦，责其极虚，是有道理的。故其治疗心痛的原则是以温阳益气或滋阴养血为主，化瘀通络为辅。或先补后通，或先通后补。用药则温不辛散，补不腻滞。可见吴氏治疗本病的指导思想是本虚标实，以阳虚为主，常用黄芪和桂枝补气以通络祛瘀，散寒宣痹。严重者桂、附、干姜同用，佐以白术、甘草、山药健脾化湿以杜痰湿之本。偏阴虚者常以太子参、当归配黄精、麦冬、阿胶等益气滋阴。同时在各类病人中，常配以丹参、红花、茺蔚子、益母草等活血化瘀，潜阳通络，常起到相辅作用。

（毛月雨 徐正福整理）

邓铁涛病多气虚痰瘀 治宜通补兼筹

邓氏认为气虚乃冠心病的病机共性之一。由于气为血帅，阴阳互根，有些患者亦可因心阴不足而致病。而胸闷、心痛、眩晕、肢麻、舌质暗红、苔腻等，皆是气滞血瘀，痰浊内阻心脉的表现，这些因素，在病理上共同形成了一个正气虚于内，痰瘀阻于中的正虚邪实病机。正虚（心气虚和心阴虚）是本病的内因，此为本，痰与瘀是本病继续发展的因素，此为标。前者属虚，后者属实，说明冠心病是一个本虚标实之症，而气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。

“心阳，阳中之阳也”。邓氏在病机上十分重视心阳，心气又是心阳的具体体现，冠心病患者大多以心痛、胸闷、气短为主要症状，联系到临床，邓氏认为：仲景关于胸痹心痛短气病的有关论述和治疗经验是至关重要的。仲景论胸痹着重于阳虚和痰湿，所列方剂大多也是以除痰、宣痹、通瘀、益气为主。又因为气虚痰瘀皆与脾胃有密切关系，故临床治疗，选方用药，邓氏喜用东垣从脾胃论治的思路。在治疗大法上，痰瘀痹阻应该着重于“通”，如芳香开窍法、宣痹通阳法、活血化瘀法等。正气内虚（包括气虚、阴虚）应该着重于“补”，如补气法、温阳法、滋阴法等皆是。实践证明，补法和通法是治疗冠心病不可分割的两大原则。临床是先通后补，或是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定，不能只补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。邓氏曾见一些患者单纯长期服用通窍祛瘀药，往往使气短、疲倦、乏力、眩晕等症状反而增加，这是值得注意的。

补气、化痰、通瘀法适用于治疗气虚、痰瘀痹阻型冠心病患者，临床表现主要有胸闷、心痛、心悸、气短、肢麻、眩晕、舌苔腻或舌有瘀点瘀斑、脉细涩或促、结、代。根据观察，此型临床颇为常见，是一个虚实相兼的类型，用补气、化痰、通瘀法治疗，目的是治标兼护正气之虚，治本兼能豁痰通瘀。

邓氏在临床上选用温胆汤加减进行治疗，基本方是：

法夏9克、云苓12克、橘红4.5克、枳壳4.5克、甘草4.5克、竹茹9克、党参15克、丹参12克。

方中用党参补气扶正，丹参活血通瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。方中不用枳实而用枳壳者，是取其宽中下气，枳壳力缓而避免枳实之过分耗气破结。加减法：气虚明显加北芪、五爪龙，或吉林参二钱另炖，或嚼服人参五分，效果亦好。但党参不宜重用，一般不超过五～六钱。因本病虚实夹杂，多用反致壅滞，不利于豁痰通瘀。如心痛明显，可合失笑散或田七末冲服。如脾气虚弱合四君汤。兼阴虚不足和生脉散。兼高血压加草决明、珍珠母。兼高血脂症加山楂粒、首乌、麦芽。兼肾虚者加淫羊藿。兼血虚者加黄精、桑寄生。

上述加减，实在整体观念指导下，先从一方一法为基础，然后随症变化，加减化裁，于配伍中以通为补，通补并筹，而具体用药，则又比较重视从脾胃入手，这是符合治病必求基本精神的。

医案

例1：宋ⅹⅹ，男，59岁，干部，住院号13155。

8年前开始头晕眼花，并发现高血压，血压波动在170～200／110～136毫米汞柱，伴心悸、气短、胸闷、肢麻、乏力，近两周来症状加重而入院。3年前患者在某医院普查心电图二级梯双倍运动试验阳性，诊为冠心病。入院时检查：神清，一般情况尚可，体形肥胖高大，血压230／136毫米汞柱，心率规则，A2﹥P2，舌嫩红稍暗，苔腻，脉弦滑。X线胸部透视：主动脉段增宽、伸长、纡曲。心电图检查：心肌劳损、左室电压稍高。二级梯双倍运动试验阳性。眼底动脉硬化Ⅰ～Ⅱ°。诊断为冠心病，高血压病；中医诊断胸痹、眩晕。认为病由心气不足，痰瘀阻滞，肝阳偏盛所致。治疗从补气化痰，活血通瘀，平肝潜阳立法。处方：

党参18克、云苓18克、枳壳4.5克、橘红4.5克、竹茹12克、赤芍15克、代赭石30克（先煎）、牛膝15克、草决明30克、粟米须30克。

有时方中用北芪30克以降压。经上方随症加减治疗，患者头晕、眼花、心悸、气短等症状大为减轻，胸闷消失。血压稳定维持在160～170／100～110毫米汞柱。复查心电图：运动前为慢性冠状动脉供血不足；二级梯运动试验阴性。其住院88天，自觉症状明显改善，于1976年6月17日出院。出院后继续门诊治疗，病情稳定。（本例患者于血压较高时曾配合用过少量降压药）

例2：陈ⅹⅹ，男，47岁，工人。

心悸怔忡间歇发作已两年余。常感胸闷，气短，心前区翳闷，间有疼痛，痛彻肩背，容易出汗，面红，夜睡不宁，食纳不甘，大便干结，两日一解。曾在本市某医院诊为冠心病，心律不整。服西药效果不明显。于1975年7月来我院门诊治疗。初诊时唇红，舌红嫩，舌苔白嫩黄，脉弦滑、时结。听诊：心律不齐，呈心房纤颤。心电图检查：心房纤颤，心动过速（心率110～150次／分），室性早搏。中医辨证：病由营卫不调，心气心阴不足，痰湿阻滞，致使心失所养，胸阳不宣，脉络瘀塞。宜从调和营卫，益气养阴，除痰通瘀为治，用温胆汤合生脉散加减。服药后自觉心悸减轻，睡眠好，但有时仍胸闷不适，口干，大便干结，舌嫩红，苔薄黄，脉缓，偶结。继续服以下方药：

党参15克、麦冬9克、五味子6克、玉竹30克、天花粉12克、白芍12克、橘红4.5克、云苓12克、炙甘草4.5克、丹参12克。

经4个多月治疗，诸症好转，心电图复查正常。但仍间有胸痛阵阵，有时则在上方合用失笑散，现病者一般情况良好，能坚持半天或全天工作。

邓铁涛疗冠心 重补虚 兼顾挟杂

邓氏认为冠心病的病位在“心”，病性有虚实之分。冠心病发病率以老年人为最高，而老年之病多虚。冠心病之虚虽可泛指全身之虚，但以心虚为主要矛盾，而心虚又必累及阴阳气血，因而轻则为气虚血虚，重则属阳虚阴虚。属实者，又有痰阻与血瘀之辨。

虚与痰、瘀三者相互关连，互相影响。因为冠心病患者常为年老体弱之人，气血阴阳俱已不足。气虚不运，水湿不布，则可聚而成痰；又“气为血帅”，气行则血行，气虚推动无力，亦可引起血脉瘀滞，形成瘀血症候。

根据上述认识，邓氏把冠心病分为以下三型进行辨证论治：

一、心阳虚型

症见胸闷、心痛、心悸、气短、畏寒、肢冷、自汗、面色苍白，小便清长、大便稀薄，舌质胖嫩，舌苔白润，脉虚无力，甚则四肢厥冷，脉微而细，或脉微欲绝。兼有痰阻者，则见舌苔厚浊或腻，脉弦滑或结代；兼有瘀阻者，其人舌有瘀斑成全舌紫红而润，脉涩、或促、活结代。

对于心阳虚兼挟痰阻者，一般用温胆汤加党参治疗。处方：

枳壳5克，竹茹10克，橘红5克，法半夏10克，茯苓15克，党参15克，甘草5克。对苔白厚、脉结者有较好疗效。兼瘀者，则用四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）加失笑散（五灵脂、蒲黄）2～5克冲服。若阳气虚衰，四肢厥冷，脉微欲绝者，可选用独参汤、参附汤（人参、附子）或四逆汤（炙甘草、干姜、附子）加人参汤进行治疗。

二、心阴虚型

常见心悸、心痛、憋闷，尤以夜间为甚，此外尚有口干、耳鸣、眩晕、盗汗、夜寝不宁、夜尿频数、腰酸腿软，舌质嫩红，脉细数而促等症。此型患者可用生脉散（人参、麦冬、五味子）为主方治疗。处方：

孩儿参18克，麦冬9克，五味子9克。若心动过速者，酌加玉竹、柏子仁、丹参；期前收缩，脉促者，加珍珠粉2克冲服。若兼痰者，加瓜蒌、薤白；挟瘀者，加桃仁、红花或三七末各2克冲服。

三、阴阳两虚型

症见心痛、胸闷、心悸、气短、畏寒、肢冷、耳鸣、眩晕，自汗盗汗，腰膝酸软，脉虚而细。治疗宜用用四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）合生脉散（人参、麦冬、五味子），或用炙甘草汤（炙甘草10克、党参15克、生地15克、阿胶6克、桂枝10克、麦冬10克、火麻仁10克、大枣10枚、生姜3片）加减。阴阳两虚而有痰阻者，宜加温胆汤（枳壳、竹茹、橘红、法半夏、茯苓、甘草），尚可酌加远志、胆星、或瓜蒌、薤白等药；兼有瘀血者，增用失笑散（五灵脂、蒲黄）、川芎、丹参、三七之属。

兼症治疗

冠心病而兼有高血压者，可于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属；若气虚较甚之高血压患者，宜重用黄芪至30克；若血脂高者，于方中选加草决明、山楂子、首乌、布渣叶等。若舌苔厚浊兼挟痰浊者，宜加除痰祛湿之品。

此外，对于急性心肌梗死的救治，邓氏亦有独到之处。若急性心肌梗死心绞痛剧烈而属痰浊闭阻者，可用冠心苏和香丸1～2枚嚼服；若属阴虚或有内热者，可用人工牛黄0.4克，冰片0.4克，麝香0.2克，同研细末含服；或以参芎汤（党参24克、麦冬15克、五味子10克、川芎18克、丹参18克、红花10克、陈皮2克）水煎服，亦有止痛良效。

医案

陈ⅹ，男，58岁，工程师。1975年10月19日入院，住院号12469。

18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后，胆固醇持续增高（7.4～10.3mmol／L）。检查:血压20／12kPa，心律规则，A2＞P2。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。胸透：主动脉屈曲延长，左心缘向左下延伸，略有扩大。心电图：运动前为正常心电图，二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇8.5mmol／L。诊断：冠心病、心绞痛伴高血脂症；中医诊断为胸痹阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法：补气健脾除痰，兼予养肝，以四君子汤和温胆汤加减。处方：

党参15克、白术9克、茯苓12克、甘草4.5克、法半夏9克、竹茹9克、枳实4.5克、草决明30克、桑寄生30克、何首乌30克。患者住院共80天，仅发作一次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动试验阳性，胆固醇5.1mmol／L。病者自觉症状明显改善，于1976年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼，追踪7个月，病情一直稳定。

(吴大真 乔模 王笈 李俊莲 整理)

祝谌予冠心病治疗琐谈

冠心病心区痛常表现在胃脘部，因此容易误诊为胃病。从中医辩证来看，冠心病出现胸闷、气短、胃脘部疼痛（嗳气后自感舒畅，疼痛亦可解）、纳食差、有时呕恶、苔白、脉沉滑者，可辨为痰阻中焦，气机不调，常用香砂六君子汤加瓜蒌、薤白；时现心绞痛者，再加菖蒲、郁金。若见心慌、气短、心区刺痛、闷满、口唇舌质均暗或见瘀点、脉见弦细，则辨为心气不足，心血亏损，自制处方：

葛根、红花、丹参、川芎、赤芍、菊花、羌活、党参、麦冬、五味子（葛根、菊花能扩张血管，羌活通络止痛最良）。若见胸闷，心区疼痛，脉率不整，舌质淡暗，脉弦或结，则辨为心阳不足，心阴亏损，方用炙甘草汤加味，（根据症状或加麦冬、五味子，或加瓜蒌、薤白）。若见咳喘气短，四末厥冷，且见浮肿舌质淡暗，脉沉细，则辨为心肾阳虚，水湿上泛，以真武汤为主方酌加葶苈大枣汤或加瓜蒌、薤白：心区痛者加菖蒲、郁金。

据以往经验，临床诊治冠心病均经西医确诊。所见证型不外以上四种。凡见有血瘀象均加丹参、赤芍、川芎、当归诸活血药。通过辨证施治则疗效满意，单一用药则不如辩证为佳。

曹惕寅论治重宣肺解郁，调畅气机

曹氏认为：心绞痛之发作，皆由厥气逆冲，猝然而发，发无定所。或属于肾，为阴火上冲；或属于脾，为中焦阻滞；或属于肝，为木火郁发；或属于肺，为上焦闭塞，他经之阴火、郁火、实火激发本经之火；他经之厥气冲动本经之气；气火交并，刚易冲逆壅塞，而致心绞痛。是以气火之窜扰，为心绞痛发病之机制。

临床观察心绞痛患者，肥瘦皆有，丰腴之躯，固属痰湿重；瘦弱之体，亦因阴虚火旺，常易灼液炼痰。痰热交结，气机壅滞，营血阻遏，扰及心主，而猝发心绞痛，是以痰热之为患，亦为心绞痛发病不可忽视之因素。至于火炽热甚，血液受炼，每致稠粘瘀滞；或因阳虚寒重，血液凝滞，瘀阻脉络，心失所养，发为绞痛，亦为心绞痛发病之重要因素。凡此种种，气火、痰热、血瘀，皆为心绞痛发病之机转。临诊之际，宜审视而辨别之。

心绞痛以心痛为主证，其痛猝然而作，刹时而定。观其病状，起自虚里之穴，牵引在胸之膺，波及左肩臂，散延于左手小指之侧，循手少阴心经之经络，抽掣引痛。审其病机，每由气火逼迫，痰热胶结，瘀凝阻遏，扰乱心宫，猝发绞痛。曹氏认为治疗心绞痛，当以疏导心经厥逆之气，为首要之务。治宜清热化痰，行气和络，活血化瘀，宣窍宁心。方用致中汤。

若偏于气郁痰壅，治宜利胸膈，化痰浊，和气机。方用宣和汤。

若偏于火炽热甚，郁火挟痰气而上逆。治宜平肝清心，泻火化痰，宣肺理气。方用清宫汤。

曹氏认为心绞痛之治疗，疏导心经厥逆之气，固属重要，但解除他经诱发之因素亦不可缺。

若肝木阴亏水少，阴虚火旺，郁火上逆。症见头晕眼花，多梦，躁怒，胁痛气胀，腹滞溺赤。偏于虚，治用滋肝潜阳汤；偏于实，治用泄热调气饮。

若脾上湿重运迟，厥气横肆。症见嗳气、呃逆、腹胀，大便溏结不定，小便积滞则溺白，积热则溲赤。治宜化脾湿以助运，宣胸膈以利气。方用宣泄汤、汗郁汤。

若肺金痰浊凝结，气机不利，症见咳逆频频，痰吐稠粘。治宜宣肺气，豁痰浊。方用宣气汤、清化汤。

若肾水不足，封藏不固，症见口干咽燥，头晕耳鸣，腰疼脚肿，小便日少夜多。治宜壮水主之，方用潜阳汤。封固肾关，方用固肾煎。

上述诸法，根据病情，参合应用，务在求“通”。气血畅通，心得濡养，绞痛则无由得发。“万病惟求一通”是曹氏平生治病宗旨。曹氏认为心居膈上，属上焦，论治重在心肺，用药贵乎轻灵。多用宣肺解郁理气之品，取其轻可去实之意。若重用滋腻之味，则虑其心气受阻；若偏于香开，则虑其化燥伤阴。不可有丝毫之疏忽。

主症用方

一、致中汤

丝瓜络10克（红花1克泡汤同炒）、白灯心1.5克（西血珀末1.5克同伴）、连翘心10克（延胡5克泡汤同炒）、远志肉4.5克。

二、宣和汤

生紫苑4.5克、白杏仁12克、枳壳4.5克、郁金4.5克、干菖蒲4.5克。

三、清宫汤

上川连1.5克、竹沥夏10克、瓜蒌皮12克、枳壳4.5克、郁金4.5克、竹茹10克、石决明15克、杭甘菊6克、煨天麻2.5克、连翘心10克、竹卷心10克、黛灯心1.5克。

辅佐用方

一、肝症方

滋肝潜阳汤：

大生地12克、制首乌15克、黑元参12克、煅牡蛎30克、炙鳖甲15克、石决明15克、左金丸3克（吞）、丹皮4.5克、连翘10克、杭菊12克、白芍12克。

泄热调气饮：

连翘心10克、黑山栀10克、青皮4.5克（醋炒）、煅瓦楞粉30克、枸橘6克、川楝子10克、通草3克、白茅根30克、黛灯心1.5克。

二、脾症方

宣泄汤：

炙紫菀4.5克、白杏仁12克、枳壳4.5克、半夏10克、陈皮6克、生苡仁12克、六曲12克、炙鸡内金10克、春砂仁1.5克（后下）。

开郁汤

白蔻仁4.5克（后下）、枳壳4.5克、青皮6克、木香6克、六曲12克、保和丸12克（包）、泽泻10克、炒谷芽30克。

三、肺症方

宣气汤：

生紫菀4.5克、牛蒡10克、白杏仁12克、远志肉4.5克、枳壳4.5克、桔梗4.5克、通草3克、枇杷叶12克（包）。

清化汤：

瓜蒌皮12克、白杏仁12、冬桑叶10克、黑元参12克、生蛤壳30克、冬瓜子15克、黄芩10克、竹茹10克、枇杷叶12克。

四、肾症方

潜益汤：

都气丸12克(包)、龟板胶15克、黑元参12克、煅石决明15克、灵磁石15克、煅牡蛎30克、桑麻丸12克（包）、杭菊6克、钩藤10克（后下）、远志肉4.5克、川石斛12克、竹沥夏10克。

固肾煎：

杜仲10克、金毛脊12克、川断12克、桑寄生15克、补骨脂4.5克、菟丝子10克、沙苑子12克、车前子12克（包）。

随症加减止痛法

1、心绞痛闷极可服苏合香丸1／4丸或半丸。服后可以瞬时止痛，其效不逊于硝酸甘油，且无副作用。

2、心腹绞痛可服失笑散6～10克。

3、心痹痛极可服拈痛散（延胡索、五灵脂、草果、没药各等分），酒调6～10克。

4、胸痛不已可服姜附散（酒炒良姜、酒炒香附各等分），每服6～10克。

5、胃脘当心而痛可服荔香散（荔枝核炒焦3克、木香2克共研细末），白开水或黄酒调服。

6、心气痛可服四香散（小茴香1.2克、木香1.5克、沉香1.5克、香附1.2克共研细末）白开水调服。

7、中脘痛，气闷者可服通郁丸（酒炒香附90克、乌药60克，共研细末，煮煎饼糊为丸，如梧桐子大），每服3克。

8、灼心痛可服煨枣核子两枚，纸包煨，细嚼，生姜汤送吞。

9、心慌，手足无所措，可服猪心血拌炒紫参。

10、心荡不宁，心悸不眠者可服磁朱丸3克吞服。

医案

例1：孔ⅹⅹ，女，49岁，1961年3月2日初诊。

左膺作痛，连及左臂外侧，背佝偻，腰俯屈，呼吸气短，言语低微，头晕汗出，胸闷咳嗽，痰吐浓稠口干淡，大便2～3日一行，小溲尚利，脉弦滑。心肝之火交并，挟痰气冲逆为患。治宜清泻心肝之郁火，疏导壅滞之痰气。处方：

瓜蒌12克、白杏仁12克、枳壳4.5克、连翘心10克、远志肉4.5克、竹沥夏10克、黑山栀10克、火麻仁泥2.1克、白蒺藜12克、煨天麻2.5克、丝瓜络10克（红花1克泡汤同炒）、煅石决明30克、黛灯心1.5克、泽泻10克。

3月7日二诊：药后痰吐较利，大便畅得，良以得通而获效。惟右膺之绞痛，尚时见发作，胸闷，脉弦滑。当乘机投以致中汤，一鼓而定之。

瓜蒌皮15克、白杏仁15克、枳壳4.5克、煅石决明30克、竹沥夏10克、煨天麻2.5克、丝瓜络10克（红花1克泡汤同炒）、连翘心10克（延胡5克泡汤同炒）、白灯心1.5克（西血珀末1.2克同拌）、黑山栀10克、远志肉4.5克、火麻仁泥2.1克。

3月17日三诊：药后心绞痛已释。惟胸次气分尚未平复，便通溲利，脉弦滑。再宗前旨出入之。

白蔻仁2.5克（后下）、枳壳4.5克、瓜蒌皮12克、白杏仁12克、丝瓜络10克（酒炒）、赤芍10克（酒炒）、白蒺藜12克、桑枝30克、煅瓦楞30克、竹茹10克（延胡5克泡汤同炒）。

3月23日四诊：口干已，胸次适，心绞痛连日未作，便通溲利。心肝郁火渐得清泄，冲逆痰气日见消平。当再相机巩固之。

磁朱丸12克（包）、远志肉4.5克、白杏仁12克、瓜蒌皮12克、枳壳4.5克、丝瓜络10克（延胡5克泡汤同炒）、白菀仁2.4克（后下）、竹茹10克、白蒺藜12克、赤芍10克、桑枝30克。

孔某素体丰腴，痰湿恒多，且性情急躁，肝火偏亢。平日大便艰行，通降失常，火无由得泄。资助心肝之火鴟张，挟痰气冲逆，客于心经，气壅血滞，经气不行，厥而猝痛。故本致中汤宣和汤诸旨以治之，佐以通下，腑行畅，痰火得以清泄，厥气易于平复，心绞痛随之而平定。

例2：吴ⅹⅹ，男，49岁，1960年7月31日初诊。

3个月来，心绞痛频作。发时延及左臂，甚则汗淋脊背，心悸胸闷，头晕眼花，便艰溲少，脉弦。痰浊蒙蔽，气或冲逆。法当化痰浊，清气火，处方：

瓜蒌皮12克、白杏仁12克、连翘心10克、竹沥夏10克、枳壳4.5克、竹茹10克、石决明30克。

药后一昼夜，心绞痛未发。仅8月1日晚11时许，稍有痛感，但较前减轻，并无汗流脊背等现象。

8月2日二诊：心绞痛稍定，惟感尚易发作，头晕目眩，心跳胸闷，便通溲少，脉弦。病经3月余，体弱病杂，气火易于冲逆，痰浊每多壅滞。法当宣肺化痰，平肝降火，行气止痛。

瓜蒌皮12克、白杏仁12克、连翘心10克、竹沥夏10克、枳壳4.5克、竹茹10克、煅石决明30克、杭菊6克、丝瓜络10克（乳香、没药各4.5克同拌）、通草3克、鲜荷梗30克。

8月7日三诊：迭近宣肺化痰，平肝降火，行气止痛之剂，心绞痛已释。惟胸次尚嫌不畅，泄热豁痰以清心，平肝宣肺以和络。

瓜蒌实15克（打、姜汁炒）、薤白头4.5克（酒浸去苗）、竹沥夏10克、白杏仁12克、枳壳4.5克、郁金3克、煅石决明30克、杭甘菊6克、煨天麻2.4克、黑山栀10克、淡黄芩4.5克、通草3克、丝瓜络10克（乳香、没药各4.5克同拌）、鲜竹沥30克（冲服）。

此证，乃困于肝肺之厥气冲逆，肺气窒，则痰浊壅滞，阻遏胸中之清阳；肝火旺，则营液受灼，顿时气血瘀塞胞络；头晕目花，为郁火什逆；便艰溲少，为津少气滞。谋肺气肃降，图肝火之清泄，求痰浊之疏化，为不易之法。俾痰化热泄，气机通畅，心绞痛亦随之而释。

（林功铮 整理）

张琪益气为主疗胸痹

张氏通过观察大量的病例，认为胸痹为“本虚标实”之证。其“本”为心气虚，由于心气虚无力推动血液之运行，而生瘀血痰浊，活血化瘀、去谈通络只是治标权宜之计，益气养心方为治“本”之策。

本病属气虚血瘀者较多，益气活血为最常用治法。前人唐容川谓：“血属阴……其行也，气运之而行也”。心主血，血之运行端赖气之所统，所谓“气为血之帅”。张氏爰此而主以益气，辅以活血化瘀或化痰通络之品，每收显效。

益气以人参、黄芪为主。人参，《本草纲目》谓有补气宁神，益智养心作用，尚可通血脉。黄芪，可补诸虚不足，亦为补气之要药。参芪配伍，补气作用尤强。辅以红花、川芎、丹参等活血化瘀之品，气旺血行，其痛可止。

如疼痛频繁发作，多出现口干舌燥阴分不足之症，可加麦冬、葛根、五味子以养阴生津。

张氏1976年曾治一胸痹病人，李某，男，62岁，干部，冠心病一年余，病情加重二月，。曾用潘丁生、低分子右旋糖酐，以及中药瓜蒌薤白汤及活血化瘀之剂均无效。症见心前区憋闷，绞痛频繁发作，持续时间较长，有时达2～3小时，面色青暗，全身疲倦无力，心烦懒言，厌食少眠，舌紫暗苔薄，脉弱而短促。心电图示：冠状动脉供血不全。辨证为心气虚衰，瘀血阻络。治以益气为主，佐以活血化瘀。处方：

黄芪40克、党参35克、当归20克、赤芍20克、川芎15克、红花15克、丹参15克、葛根15克、麦冬30克、五味子15克。

服药50余剂，心电图恢复正常，诸症消失。

本病之病机为气虚血瘀。如辩证血瘀明显，标急于本时，亦可先以血府逐瘀汤活血化瘀为主以治标，适标证缓解后，再以益气以图本。但活血化瘀之剂不宜久服，因本病本虚标实，活血化瘀药久服易损伤正气，多见病人体力不支，胸闷憋气反而加重，于此张氏体验颇多。认为切不可以活血化瘀剂为治疗此类病证之万灵圣药。

胸阳不振，痰浊阻络亦为胸痹病因之一，瓜蒌薤白半夏汤为治疗此类胸痹的主要方剂。张氏体会有一部分此类胸痹，单用此方疗效不显，遂据本病本虚标实之病机，加用人参、黄芪益气之品，胸痹憋闷气短等症逐渐获得缓解，心电亦随之改善。张氏时以参芪与温胆汤同用加郁金、菖蒲等，疗效亦佳。1977年曾治一赵某，男，59岁。夙患冠心病，近日发作胸痛彻背，气憋胸闷，全身衰弱，气力不支，舌尖紫，苔薄腻，脉左短促，右沉细。心电示STv1-v5下移，T波倒置。西医诊断为冠心病，心绞痛。中医辨证为胸阳不振，疼湿痹阻，治以益气通阳宣痹，处方：

红参15克、黄芪40克、甘草10克、瓜蒌20克、薤白20克、半夏15克、五味子10克、桂枝15克、郁金10克。

服药7剂，病情大见好转，再进5剂，心绞痛一直未发作，心电ST段已恢复，T波低平，继用前方以巩固疗效。

此外有一部尚分胸痹病人，因久服活血化瘀之剂，伤气耗阴；或素体阴虚，而见气阴两虚之证。气虚无力推动营血运行，阴虚则营血不能濡润，心失所养。张氏认为此类胸痹以“不荣则痛”为病机特点，治宜益气养阴为主，药选人参、五味、沙参、玉竹、麦冬、生地、花粉等益气养阴，少佐丹皮、丹参以活血通络。如1975年所治一男患华谋，65岁，干部，75年8月15日初诊。8月7日工作中发生心前区紧束感，随后心绞痛频繁发作，伴有呼吸困难，住入某院。经心电图诊断：前间壁心肌梗塞。中西医抢救8天，病情仍不稳定，谷草转氨酶300单位，心电图ST段抬高，血压90／60毫米汞柱。初时病人神志清，心前区憋闷，气短促，口干喜饮，五心烦热，睡眠欠佳，食欲不振，舌暗红，光净无苔，脉沉涩。辩证属气阴两亏，脉络瘀阻，处方：

红参15克、麦冬15克、五味子15克、生地25克、元参15克、丹参20克、丹皮15克、陈皮5克、麦芽15克。

8月31日复诊，心前区舒畅，其它症状明显减轻。气阴复，脉络通，仍以前方增减，去陈皮、麦芽，加花粉15克、沙参20克。服药10剂，诸症均见大好，继以益气养心之剂善后。

张氏治疗胸痹每从补肾健脾，以助气之生源中求之。心主火，肾主水，心肾相互制约，为正常生理现象，心肾阴阳俱虚，制约失常，则出现胸痛憋闷，肢麻痠痛，气短心悸，畏寒，五心烦热，腰痠尿频，眩晕健忘，舌淡苔白，脉沉细或弱等一系列证候，临床观察多为冠心病合并脑动脉硬化或脑梗塞者，且近年来较为多见。治疗此类冠心病张氏常用地黄饮子加味收功。曾治一赵某，体肥胖，素有冠心病，两个月前因过劳突发心绞痛，呈压榨样钝痛，胸闷气憋，头晕腿软行走无根，口干舌强，痰多稠粘，脉弦滑，舌淡红，苔白腻。血压200／120毫米汞柱，心电图示：冠状动脉供血不全。辨证为心肾阴阳俱虚，宜地黄饮子加味治之。

熟地40克、山萸肉20克、石斛15克、麦冬15克、五味子15克、菖蒲15克、远志15克、枸杞子15克、玉竹15克、肉苁蓉15克、肉桂15克、附子15克。水煎服。

服后头晕大减，两下肢较前有力，舌见软，口干亦轻，痰减少，自诉多年来口干痰多，从未有现在如此情况。连服20余剂，心前区痛消失，心电图示供血不全有明显好转，此方又服数剂，病缓解出院。

张氏观察到胸痹有应心脾同治者。例如饭后则心绞痛发作，或腹胀便溏，消化不良与心绞痛同时并见，此为脾虚子盗母气治疗必须心脾兼顾方能有效。曾治一孔姓病人，每心绞痛发作必腹泻，食少纳呆，脘胀满，凡活血化瘀、益气活血及宣痹通阳俱无效。用桂枝、甘草、薤白以助心阳，人参、白术、茯苓、山药以益气健脾，服后痛减腹泻止。继用此方连服10余剂，痛除腹泻亦随之而愈。