漫谈丑未之岁疫气方，及夏季、湿热杂病治法与方药

据《清史稿·災异志》记载，清朝雍正，前后共13年，中国发生了三次疫情，第三次是1733年，清雍正十一年，癸丑年，镇洋大疫，死者無算；昆山疫；上海、寶山大疫。

朝廷派出的抚吴抗疫使者，嘱当时67岁的吴中名医叶天士制方救之。叶天士是用中医五运六气，司天理论指导，悲民众之痛苦，应官方之要求，依病情之表现，制定抗疫用方，且疗效显著，活人甚众！

清代医家魏玉璜在《续名医类案疫》中载：“雍正癸丑，疫气流行，抚疾吴使者，嘱叶天士制方救之。叶曰：时毒疠气，必应司天。癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，夹中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行。故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹，泄泻，当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，甘露消毒丹治之。若壮热旬日不解，神昏谵语，斑疹，当察其舌绛干光圆硬，津涸液枯，是寒从火化，邪已入营矣，用神犀丹治之。甘露消毒丹方：飞滑石十五两，淡黄苓十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，生晒研末，每服三钱，开水调下。或神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可。……二方活人甚众，时比之普济消毒饮云。”

八十年后《温热经纬·卷五》也记载：“王士雄：此治湿温时疫之主方也。……湿温蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病”。从叶氏“湿邪犹在气分”，王氏“此治湿温时疫之主方也。……尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。”

同时代的《回春录》中也载：“仲夏，淫雨匝月，泛滥为灾。季夏，酷暑如焚，人多热病。……医者但知湿甚，而不知化热，投以平胃散数帖，壮热昏狂，证极危殆。返杭日，渠居停吴仲庄浼孟英视之，脉滑实而数，大渴溲赤，稀水旁流，与石膏、大黄，数下之而愈。仲庄欲施药济人，托孟英定一善法。孟英曰：余不敢（以）师心自用，考古惟叶天士甘露消毒丹、神犀丹二方，为湿温暑疫最妥之药。一治气分，一治营分，规模已具。即有兼证，尚可通融。司天在泉，不必拘泥。……但'甘露’二字，人必疑为大寒之药，'消毒’二字，世人或作外证之方。因易其名曰：普济解疫丹，吴君与诸好善之家，依方合送，救活不知若干人也。”又说“仲夏，淫雨匝月，泛滥为灾。季夏，酷暑如焚，人多热病。”从司天疫病方推广到每年夏暑季三之气、四之气太过之治方。

现代国医大师李士懋认为，该方应用于湿热并重的瘟疫，以及夏令暑湿季节的外感，现代医学的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支气管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性尿道炎等证属湿热并重兼有热痰者，皆可应用本方化裁治疗。和内伤湿热病。兼有化痰之功，对于湿热并重兼有热痰之病证颇为合适。更多地是将该方用于湿热并重兼有热痰所导致的各种内伤疑难杂病。临床常用于治疗痰热阻滞气机，导致的神昏、健忘、耳聋、心胸烦闷、胃痛、腹痛、癫痫、厥逆、痈疽肿毒、风湿热痹、跌打损伤等各科疾病。

一个中药方，临床验证了近三百年，比所有西药都长吧！可知甘露消毒丹主治温病湿热在气，并主内伤湿热病证。另从温热偏颇之症状范围看，叶氏“当查其舌，或淡白或厚腻或干黄者”，可知湿重热轻，湿热并重，以及热重湿轻等气分湿热证皆可主之；从湿热波及的范围看，出现咽肿，胸闷，颐肿等波及上焦病变；以及中焦腹胀，吐泄为主，并内熏肝胆出现黄疸，可外渍肌肤出现疮疡，波及营血出现斑疹以及流注下焦出现泄泻、疟痢或便闭、淋浊、溺赤等。可知病变涉及上、中、下三焦并内熏肝胆外渍肌肤，波及营血分均可适用。

关于湿热证。清代医家薛雪著《湿热论》，书中第一条列湿热证之提纲：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。”自注云：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒。后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞。湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则苔黄。热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”“提纲中反不及脉者，以湿热之证，脉无定体。或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后人眼目也。”湿热病证因：“湿热病属阳明、太阴经者居多。”“湿热之邪，从表伤者十之一二，从口鼻入者，十之八九”。“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”可因外感，可因内伤。至于湿温、暑温，《温病条辨》所谓：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”对于湿热的诊断，头面油垢、胸闷心烦、身体酸沉、脘腹胀满、大便黏腻、舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为辨证要点。头面油垢为湿热蒸腾之证；胸闷为湿热阻滞气机之证；心烦为火热扰动心神之证；身体酸沉为湿性重浊之证；大便黏腻为湿性黏滞之证，舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为湿热或湿热夹痰之证。病发于正夏之时，长夏初秋，为多见，各科杂病，不论季节，地域，出现湿热病证症状者，皆属湿热病证之范畴。均可用以下立法，处方加减化裁治疗。

—、甘露消毒丹方：

滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干。王士雄《温热经纬》甘露消毒丹的主治，“此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病。”也就是说，甘露消毒丹证属湿、热、毒邪壅滞。只要见到舌苔呈湿热之象，湿邪仍留连气分，弥漫三焦，无论见症为何，都可用甘露消毒丹治疗。甘露消毒丹组方是苦辛芳淡法，是宣解之剂，“宣可去壅，六郁各有微甚，各有忌宜，病变纷纭，统括于一宣剂之内。”以宣治郁，流通气机，给邪以出路。李畴人说：蔻仁辛香，藿香芳香，宣解肺脾。茵陈发越陈伏之湿，黄芩泻肺火，木通泻小肠之火，兼滑石之淡渗从阳通阴而泻三焦之郁热，连翘、川贝清心肺而化痰热，射干、菖蒲利咽喉。苦辛芳淡宣解三焦表里湿热之邪，不专主发汗，上焦肺气宣通，则玄府自启，汗出热化，便通痞开矣。针对湿邪，芳香化湿的藿香、白蔻仁、石菖蒲，化湿而散湿，使气机流通，湿邪不聚；另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通，导湿邪从小便而出。前组升浮，后组沉降，分消湿邪，使气机恢复升降。针对热邪， 轻清上焦的黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝母，清热侧重宣透；另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通，清热侧重导下。宣透与导下相伍，在分消热邪的同时，也起到了恢复气机升降的作用。热聚则为毒，本方针对疫毒而设，但组方时并没有过分强调解毒。湿热清化，气机流通，热不得聚，不解毒而毒自散。较见毒解毒者，自是高出几分。明晓本方立方之法，临证时自然也不必拘泥，用药加减当因证而施。甘露消毒丹现在常用汤剂，若黄疸明显者，可加生栀子、大黄等清利湿热退黄；咽颐肿甚，可加金银花、板蓝根、升降散等清热解毒、消肿利咽；若湿热入营、谵语舌绛者，可合用清营汤和清宫汤等清心解毒、凉血活血；若心慌心悸者，可酌情加入沙参、麦冬、乌梅等滋养和收敛心之气阴；若咳嗽明显者，可酌情加入上焦宣痹汤宣通肺气、止咳化痰。

二、甘露消毒丹与普济消毒饮：

二方都为治疗疫毒而设，与李东垣普济消毒饮方的组方立意相同。普济消毒饮方：牛蒡子、黄芩、黄连、甘草、桔梗、板蓝根、马勃、连翘、玄参、升麻、柴胡、陈皮、僵蚕、薄荷。从方证角度分析，普济消毒饮证着重于疫毒壅滞上焦，而甘露消毒丹证侧重于湿热弥漫三焦。普济消毒饮清热解毒，疏风散邪。用于风热疫毒之邪，壅于中焦，发于面部所致，春季多发。治风热疫毒上攻，致患大头瘟，证着重于疫毒壅滞上焦，恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌干口燥，舌红苔白或兼黄，脉浮数有力。《成方便读》：“大头瘟，其邪客于上焦。故以酒炒芩、连之苦寒，降其上部之热邪；又恐芩、连性降，病有所遗；再以升、柴举之，不使其速下；僵蚕、马勃解毒而消肿；鼠、元、甘、桔利膈以清咽；板兰根解疫毒以清热；橘红宣肺滞而行痰；连翘、薄荷皆能轻解上焦，消风散热。合之为方、岂不名称其实哉！”

而甘露消毒丹证侧重于湿热弥漫三焦，夏秋多发。冉雪峰在《历代名医良方注释》中对两方作了比较：“此方较普济消毒饮，尤为清超，彼侧重通外，此侧重清内；彼为清中之浊，此为清中之清。细译方制，微苦而不大苦，清利而不燥利，举重若轻，妙婉清灵，迥非庸手所能企及。普济方通外，而不遗清内；本方清内，而不遗通外。学者深维其所以然之故，则因应咸宜，头头是道矣。”《医方概要》谓：此方较普济消毒饮，尤为清超，彼侧重通外，此侧重清内；彼为清中之浊，此为清中之清。细译方制，微苦而不大苦，清利而不燥利，举重若轻，妙婉清灵，迥非庸手所能企及。

三、甘露消毒丹与三仁汤：

杏仁，飞滑石，白通草，白蔻仁，竹叶，厚朴，生薏苡仁，半夏。

治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。《温病条辨》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”吴瑭方论：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温凉之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒、身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”三仁汤宣畅气机、清热利湿。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。

四、甘露消毒丹藿朴夏苓汤：

藿朴夏苓汤用藿香、 川朴 、姜半夏、 赤苓、 杏仁， 生苡仁 、白蔻仁、 猪苓 、淡豆豉 、泽泻、通草。

方出自《医原》，能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者。用药照顾到了上、中、下三焦，以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为辅，与三仁汤结构略同，而利湿作用过之。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁；藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路。中医治湿有三法，即芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿。藿朴夏苓汤集治湿三法为一方，外宣内化，通利小便，可谓治湿之良方。“湿去气通，布津于外，自然汗解”。

五、甘露消毒丹与龙胆泻肝汤

同为治疗湿热毒邪之方，甘露消毒丹主治三焦湿热，龙胆泻肝汤：龙 胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、 柴胡、甘草、当归、生地。主治肝胆湿热。以清泻肝胆实火，清利肝经湿热为主。《金鉴》：胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也；筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。以头痛目赤，胁痛，口苦，阴肿，阴痒，小便淋浊，或妇女带下黄臭，舌红苔黄，脉弦细有力为辨证要点。《医方集解》：此足厥阴、少阳药也。龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之，泽泻泻肾经之湿，木通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之，然皆苦寒下泻之药，故用归，地以养血而补肝，用甘草以缓中而不伤肠胃，为臣使也。《成方便读》：夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，挟身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。或其人肝阴不足，相火素强，正值六淫湿火司令之时，内外相引，其气并居，则肝胆所过之经界，所主之筋脉，亦皆为患矣。故以龙胆草大苦大寒，大泻肝胆之湿火；肝胆属木，木喜条达，邪火抑郁，则木不舒，故以柴胡疏肝胆之气，更以黄芩清上，山栀导下，佐之以木通、车前、泽泻，引邪热从小肠、膀胱而出；古人治病，泻邪必兼顾正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊，故以归、地养肝血，甘草缓中气，且协和各药，使苦寒之性不伤胃气耳。

六、甘露消毒丹与蒿芩清胆汤：

蒿芩清胆汤出自《通俗伤寒论》，是伤寒论柴胡汤的化裁方，方用：青蒿、黄芩、枳壳、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、碧玉散、(滑石、甘草、青黛)。具有和解少阳，清胆利湿，和胃化痰之功效。主治少阳湿热证。寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间见杂色，脉数而右滑左弦者。临床常用于治疗流行性感冒、急性胃炎、急性胆囊炎。病机由湿遏热郁，阻于少阳胆与三焦，三焦气机不畅所致，治疗以清胆利湿，和胃化痰为主。证治适用于胆热犯胃，湿热痰浊中阻所致的证候，属热重于湿者。以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀闷，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑为证治要点。胆经郁热偏重，故见寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷、胸胁胀满；胆热犯胃，液郁为痰，胃气上逆，故吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆；湿阻三焦，故小便黄小。本方与小柴胡汤均有和解少阳作用，用于邪在少阳，往来寒热，胸胁不适者。但两方在主治、病机、配伍上均有差异。本方主治少阳里热偏盛，湿热痰浊中阻之证，临床除有往来寒热、胸胁胀痛外，更见热重寒轻，口苦胸闷，吐酸苦水或呕吐黄涎粘液，甚或干呕，舌红苔白腻。小柴胡汤主治伤寒邪人少阳，胆胃不和，胃气虚者。症见往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，苔薄白，脉弦等。本小柴胡汤用柴胡配黄芩为主，柴胡性味苦平微寒，其性属木而喜升发，功擅清透少阳邪气，兼能疏畅少阳气机之郁滞，配以黄芩，清泄少阳半表半里之胆热，两者合用以透其表而清其里，和解半表半里之邪。佐以半夏、生姜和胃降逆。更用人参、大枣、甘草扶正益气，希冀助正托邪，祛邪外出。综观小柴胡汤之配伍，邪正兼顾，药性子和，作用全面。

蒿芩清胆汤与《伤寒论》小柴胡汤同治邪在少阳之证。但针对本方系少阳热重，湿热痰浊中阻所致，故在组成上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草，以青蒿伍黄芩共清解少阳胆热为主，复用温胆汤 清热化痰，和胃降逆。碧玉散清利湿热，导邪下行。说明蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。本方君药为何选青蒿而不用柴胡?这要从两药性能谈起，柴、蒿虽均苦、辛而寒，为少阳肝、胆经之要药。但同中有异，其中柴胡性微寒，善于疏散少阳半表半里之邪热，并无化湿作用；而青蒿寒凉之性胜于柴胡，清透之力较柴胡尤甚，且又芳香化湿，对于少阳湿热痰浊证更为合拍。

方中青蒿性味苦寒，专去肝、胆伏热，清透少阳邪热，领邪外出；配合黄芩尤擅清泄胆热，解除热重寒轻之症；合用既能清透少阳湿热，又能祛邪外出，故为君药。竹茹善清胆胃之热，化痰止呕；枳壳下气宽中，除痰消痞；半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮理气化痰。四药配合，使热清湿化痰除，故为臣药。赤茯苓、碧玉散清热利湿，导邪从小便而出，故为佐使药。使邪有去路。全方共奏清胆利湿，和胃化痰之功，属祛邪方剂，并无补益作用。何秀山论本方“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。” 何廉臣论本方：“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡为尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”朱良春“方中青蒿性味苦寒，专去肝、胆伏热，领邪外出，配合黄芩、竹茹，尤善清泄胆热，解除热重寒轻之症；半夏、陈皮、枳壳不但能化痰浊、消痞闷，配合黄芩、竹茹，更能止呕逆、除心烦；赤苓、碧玉利小便、清湿热，协同青蒿、黄芩可治黄疸。本方配伍周到，是和解胆经，清利湿热，从而解除寒热如疟和湿热发黄的一张良方。”

现代本方常辨证用于治疗肠伤寒、急性胆囊炎、急性黄疸型肝炎、胆汁反流性 胃炎、慢性胰腺炎、急性胃炎、肾盂肾炎、疟疾、盆腔炎、钩端螺旋体病等辨证属于少 阳湿热痰浊证者。加减法 ，若呕多可加黄连、苏叶清热止呕；湿重，可加藿香、薏苡仁、白蔻仁、厚朴以化湿浊；小便不利，可加车前子、泽泻、通草以清利湿热。黄疸加茵陈，栀子，黄柏……

七、甘露消毒丹与柴胡达原饮：

柴胡达原饮出自《通俗伤寒论》，由吴又可《瘟疫论》卷上的达原饮化裁而来。

原方用，柴胡， 生枳壳， 川朴， 青皮， 炙草， 黄芩， 苦桔梗， 草果， 槟榔，荷叶梗。

《通俗伤寒论》曰：流行温疫病的初起证候，既不同于一般外感表证，又无里证，而表现为憎寒壮热、脉不浮不沉而数等，为说明此类证候的病变部位，提出了“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，当其初起，邪气深伏，盘踞膜原，表里形证未见，汗下皆非所宜，惟与宣疏一法，化其伏邪方宜。达原饮以槟榔、厚朴、草果疏利宣泄，破结逐邪，直达其巢穴，使邪气溃败，迷离膜原。更配黄芩清泄里热，甘草和中解毒；加知母滋阴，芍药和血，既助清热之力，又防辛燥伤津。诸药合用，功成达原溃邪之功。达原饮以槟、朴、果为主，药多温燥而透邪不足，又有知、芍之滋腻，对于湿遏热伏以湿为主者，恐非所宜。后俞根初在此方基础上增柴、荷之透泄，去知、芍之阴柔，更添青、桔、枳之理气。二方同治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，甘露消毒丹用药藿香、白蔻仁、石菖蒲，薄荷、射干清热侧重宣透，滑石、茵陈、木通，清热侧重导下。柴胡达原饮用药柴胡、黄芩、槟榔、厚朴、草果为君，重在清热理气，化浊破结，加枳壳、桔梗、青皮之开达，更加荷梗一味，则清透益胜。

何秀山谓：“《内经》言'邪气内薄五脏，横连膜原’。膜者，横膈之膜，原者，空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。凡外邪每由膜原人内，内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原，所以有达原饮之作也。今俞氏以柴、芩为君，以柴胡疏达膜原之气机，黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下，以开达三焦之气机，使膜原之邪，从三焦而外达肌腠也。佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。较之吴氏原方，奏功尤捷。

达原饮以槟榔、厚朴、草果为君，重在理气化浊破结；柴胡达原饮以柴胡、黄芩为君，透邪外达、清解疟邪更佳。在配伍上更强调开达三焦气机，在原有的槟榔、厚朴、草果基础上，去知母、白芍之滋腻，加枳壳、桔梗、青皮之开达，更加荷梗一味，则清透益胜。俞氏以柴、芩为君者，以柴胡疏达膜原之气机，黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下，以开达三焦之气机，使膜原伏邪，从三焦而外达肌腠也。佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。较之吴氏原方，奏功尤捷。然必湿重于热，痰阻膜原，始为适宜。若湿已开，热已透，相火炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，适劫胆汁而烁肝阴，酿成火旺生风，痉厥兼臻之变矣，用此方者其审慎之”。

治湿热之邪从口鼻而侵人，伏于膜原半表半里，与营卫相搏。人与阴争，阴盛阳虚，以致 恶寒战栗，出与阳争，阳盛阴虚，所以壮热出汗；疟邪与营卫相离，因而时发时止；邪阻 膜原，所以三焦气机不畅，积湿酿痰，出现胸膈痞满；痰湿内郁于肺则咳痰不爽；气机被 郁化热，湿郁热伏于里，内扰心神就会心烦懊侬；内阻清阳所以头眩。苔白粗如积粉、扪 之糙涩、脉弦而滑者都是痰湿阻于膜原的症状。此时邪不在表，忌用发汗；胃腑不实，不 宜攻下。因而治宜和中化湿，祛痰止疟为要。温疫痰湿阻于膜原证。间日发疟，胸膈痞满，心烦懊侬，头眩口腻，咯痰不爽，苔白粗如积粉，扪之糙涩，脉弦而滑者。

八、升降散：

杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中列升降散为治温病十五方的总方。杨栗山认为：“温病杂气热郁三焦表里，阻碍阴阳不通。”治疗时必须“清热解郁，以疏利之。”创立了宣郁清热的卓著方剂——升降散，方用“白僵蚕酒炒，全蝉蜕，广姜黄，生川大黄，合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。”并在升降散的基础上，随证加减，灵活运用，自创了以“轻则清之”为法则的八方：神解散、清化汤、芳香饮、大凉膈散、小凉膈散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤；以“重则泻之”为法则的六方：增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤；加上升降散一方，共计十五方。采用“轻则清之”为原则，在升降散的基础上加石膏、知母、金银花、桔梗等清气泄热之品；常用于治疗温病气分有形热结之证时，遵循“重则泻之”之法则，在升降散的基础上加入芒硝、枳实、厚朴等攻里解毒之品。例如杨栗山选用神解散治疗温病初起、火郁三焦、卫气同病之候，即用升降散加金银花、生地、木通、车前子、桔梗、神曲等药。杨栗山对此方十分推崇。他说：“此方之妙，不可殚述，温病初觉，但服此药有奇验，外无表药而汗液流通，里无攻药而热毒自解，有斑疹者即现，而内邪悉除，此其所以为神解也。”当世大医蒲辅周，名医李士懋，赵绍琴均极善用本方化裁治各科疾病。

升降散升清降浊，散风清热。用僵蚕得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风祛湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，故逆浊结滞之痰。蝉蜕吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒。辛咸寒味，升浮宣透，能清热解表、宣毒透达，都是从深处向肌表透达，且无一般风药助热化燥、逼汗伤阴之弊，治疗温病、郁热特别切合。大黄：苦寒降泄，清热泻火、通腑逐瘀、擅将浊阴、推陈致新。温病下不厌早，清热贯穿始终。卫分证只不过是个里热的表象。姜黄驱邪伐恶，行气散郁。大黄上下通行。酒引之使上行，蜜润之使下导。本方有升有降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云：“名曰升降，亦(表里)双解之别名也。”因之命名“升降散”。

升降散治温热、瘟疫，温病表里三焦大热，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒，谵语狂乱，不省人事，绞肠痧(腹痛)，吐泻不出，胸烦膈热，疙疸瘟(红肿成块)，大头瘟(头部赤肿)，蛤蟆瘟(颈项肿大)，以及丹毒、症见憎寒壮热，或头痛如破，或烦渴引饮，或咽喉肿痛，或身面红肿，或斑疹杂出，或胸膈胀闷，或上吐下泻，或吐衄便血，或神昏谵语，或舌卷囊缩。其证不可名状者。临床报道尚见于治疗流行性感冒、流行性腮腺炎、咽炎、乙型肝炎、咳嗽、哮喘、发热、便秘、荨麻疹、带状疱疹、疱疹性龈口炎，胆囊炎、心血管神经症、过敏性紫癜性肾炎、急性胰腺炎等病症。治疗瘟疫，火热为盛，故原方大黄用量极多；治疗温病一般僵蚕、蝉蜕用量比大黄多；内伤杂病郁闭为盛有时可以去大黄。皆随其郁、热比例而调之。临床中用于火郁三焦、外有憎寒、内有壮热、口苦咽干、舌红苔黄燥者，确有疗效，常能达到营卫通达，汗出病解的目的。

升降散原是为治疗瘟疫所设，杨栗山将其拓展至温病，而后世的医家更是广泛应用于内伤杂病。升降散的使用要点正如李士懋所言“掌握郁热这一关键，而不囿于温病一端”。郁热，顾名思义就是外有郁闭内有火热。郁闭形成的原因有很多种，如感受六淫邪气、体内气机阻滞（气血痰食火）、正气虚弱升发不畅等，而体内的火热除了病因直接引起之外，更因外有郁闭不得发散而致火热更盛。杨栗山言：“温病自内而外，从血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干而渴，脉多洪滑，甚则沉伏。”“凡温病脉不浮不沉，中按洪、长、滑、数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中故也。”温热之邪从口鼻而入，首先犯肺，造成肺气膹郁，卫阳被遏，卫阳不得外达故见外寒，阳气被遏则内热。此郁闭位置表浅、病情轻浅，故脉浮，里热不重，外寒较轻。临床症见“发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白舌边尖红，脉浮数。”杨栗山对这一病机的论述尤为精妙“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里有热郁结，浮越于外也，虽有表征，实无表邪”。