《伤寒论》阴性脉症辨治思想探析

刘玉良

《伤寒论》十分重视对病机的阐述，并且时时以病机为核心依据进行论治。其分析判断病机的方法也是多种多样的。此中不仅重视对患者所出现的阳性脉症进行多角度的深入辨析，而且更具特色的是仲景也对患者所未出现的脉症（即阴性脉症）给予了同样的重视，进行了精细深入的鉴别辨析与阐述。这些内容非常值得引起重视， 对于临床辨证具有较高的指导价值。本文就《伤寒论》中阴性脉症辨治思想进行深入分析， 以求进一步探索仲景辨证察机思维规律， 提高临床辨证水平， 并引起广大同道对此问题的重视。

1 阴性脉症的文字体现

仲景对阴性脉症的辨析，首先体现于原文中反应阴性脉症的语言文字，最主要和典型的便是以“无” “不”二字为代表的语言表述格式， 其中阴性症状描述如 162条“无大热者”、61 条“不呕、不渴、无表证”等。阴性脉象描述如 113 条“形作伤寒， 其脉不弦紧而弱”等。均是仲景阴性脉症辨治思想最直观的体现。

2 根据阴性脉症判定疾病性质和程度

《伤寒论》阴性脉症的最主要作用，便是据其进行病证的鉴别诊断， 排除相似病证的可能， 以求判定最正确的病机。63 条和 162 条分别提到汗后和下后“不可更行桂枝汤， 汗出而喘， 无大热者， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。在这两条里，仲景把《伤寒论》中涉及喘的证候进行了鉴别。首先是麻黄汤证，为寒邪闭表、肺失宣降的无汗而喘；再者就是小青龙汤证，是外寒内饮、水寒射肺的咳喘。此二者都是无汗的，因为外有表寒。而63 条和162 条是汗出而喘，这就排除了麻黄汤证以及小青龙汤证的无汗而喘。 “无汗而喘”既是主症，也是鉴别诊断。其次是桂枝加厚朴杏子汤证可以见到喘。这是外感风邪引发了宿喘或者新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。但是，这两条原文中说“不可更行桂枝汤”，就指明了这个证候，虽然有汗出和喘，但不能再用桂枝汤（包含不能再用桂枝加厚朴杏子汤）。另外，阳明腑实热可以迫肺作喘。所以在大承气汤证中有“喘冒不得卧”和“微喘直视”等。而阳明病本身是多汗的，即 196 条“阳明病，法多汗”。但63条和162 条原文说“无大热”，这个阴性症状是个鉴别诊断，说明没有阳明里实大热证。

运用阴性脉症进行鉴别诊断的另一例证为 61 条，主症是“昼日 烦躁不得眠”。这是一个肢体躁动不宁而不自 知的躁烦证。61 条以“昼日 烦躁不得眠， 夜而安静”的阳性症状为主症，还需结合“不呕，不渴，无表证”的阴性症状，排除病在三阳，方可断为肾阳虚证。 “不呕”排除少阳病胆热扰心的心烦； “不渴”排除阳明里热里实上扰心神的烦躁； “无表证”排除太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。这正是《黄帝内经》“有者求之， 无者求之”的体现， 可见存在的症状须辨证， 不存在的阴性症状也有鉴别诊断的作用，也有重要参考价值 [1] 。

3 根据阴性脉症判断病因、 病证名称和患者体质

仲景还根据阴性脉症判断病因、病证名称和病患体质。149 条“若心下满而硬痛者， 此为结胸也， 大陷胸汤主之；但满而不痛者， 此为痞， 柴胡不中与之， 宜半夏泻心汤”。误下后邪已内陷，如果其人素有痰水，热与水结，有形病理产物与热相结，就会发生心下满而硬痛的大结胸证，可治以大陷胸汤。若是患者素无痰水，虽然误下邪陷，仅是心下闷满，但不疼痛，这与有形邪结的结胸证不同，而是正虚邪结、胃气壅滞的痞证，乃根据阴性症状判定病证名称是结胸或痞证。189 条举阳明中风证， 191 条举阳明中寒证， 190 条提出中风、中寒的鉴别诊断。 “阳明病， 若能食， 名中风；不能食， 名中寒”， 之所以据能食、不能食来辨中风、中寒，这是因为胃主纳， 能食标志着胃阳素旺， 阳能化谷，而风为阳邪， 故能食名为中风； “不能食”标志着胃阳素弱， 不能化谷， 而寒为阴邪， 故不能食， 名为中寒。这些均是根据阴性脉症判断病因、病证名称和病患体质的明确例证 [2] 。

4 根据阴性脉症判定病证部位

《伤寒论》中仲景在判断病证部位方面，亦运用阴性脉症予以剖析。152 条太阳中风， 出现下利与呕逆症状，必须表证解除以后， 才可使用攻下方法。如病人出现一系列症状，最后着重指出“汗出不恶寒者，此表解里未和也”，这是表证已解而里邪未除，是据阴性脉症辨别表里病位的例证。

32 条曰： “太阳与阳明合病者， 必自 下利， 葛根汤主之。”33 条曰： “太阳与阳明合病， 不下利， 但呕者， 葛根加半夏汤主之。”此2 条同样是因风寒之邪侵表，内迫阳明的见证， 所不同的是 32 条是迫于肠， 气不升而下利；

33 条为犯于胃，气上逆而呕吐。 “不下利”提示病位不在肠。这是结合阴性脉症判断病位在胃或肠的例证。73 条曰： “伤寒， 汗出而渴者， 五苓散主之；不渴者， 茯苓甘草汤主之。”五苓散证的口渴，是因水气停蓄，脾失转输，膀胱气化不利， 津液不能上布所致；茯苓甘草汤证也是里有水气停蓄，不过水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。以上也是根据阴性脉症判断病位（膀胱和胃）的论述。

221 条证情比较复杂， 因而有部分注家认为是三阳合病， 但细绎原文， 虽然个别脉证与太阳、少阳近似， 而实际并不相同。如脉浮而紧，一般多见于太阳表证，然而表证必有恶寒，今不但不恶寒，而且反恶热，这是阳明热实证的主要标志。可见这时的脉浮而紧绝不是太阳表脉，而是阳明气分热盛邪实，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。此中阴性症状“不恶寒”起到了重要的判定病位作用。

251 条“得病二三日 ，脉弱， 无太阳柴胡证”， 说明邪不在太阳和少阳。那么， “烦躁、心下硬”证属阳明胃实无疑。277 条“自 利不渴者属太阴”， 282 条的“自 利而渴者属少阴”。可见“下利”一证是太少二阴所同，其辨证要点在于口渴与否。因太阴脾阳虚弱，病则从寒湿而化，寒湿之气弥漫，太阴属脾家寒湿，所以自利不渴；少阴属下焦肾阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。此为据阴性症状“不渴”判断病在太阴。

5 根据阴性脉症判定疾病性质和程度

仲景较多地运用阴性脉症判断病证的性质及程度。130 条曰： “脏结， 无阳证， 不往来寒热， 其人反静， 舌上苔滑者， 不可攻也。” “无阳证”指没有发热、口渴等里热证候， 也没寒热往来等少阳证候。说明脏结证的属性是纯阴无阳。141 条病在太阳， 治当发汗解表， 反用冷水喷洒或灌洗的方法治疗， 其肌表之热被冷水郁遏不得解除， 更加心烦不安， 肌肤上起粒如粟米状， 想要喝水， 但又不是真正口渴，治以文蛤散。意欲饮水由于烦甚，但里无燥热， 所以“反不渴”（阴性症状）， 这是表阳郁遏之烦与里热伤津之烦的鉴别要点。 “寒实结胸”指结胸证的性质属寒属实， 与热实结胸完全相反， 与热实结胸的主要区别是“无热证”这一阴性症状。228 条曰：“阳明病， 下之， 其外有热， 手足温， 不结胸， 心中懊憹， 饥不能食， 但头汗出者， 栀子豉汤主之。”为阳明里实热证。 “不结胸”指没有心下痞硬疼痛等证， 也就排除了结胸证。因为心中懊憹，但头汗出，也可见于结胸证。因此“不结胸”这个阴性症状， 在这里颇有鉴别诊断意义， 为根据阴性脉症判定疾病性质。292 条少阴病吐利，是阴盛阳微的见症，假如兼见手足逆冷，不发热，甚或烦扰不宁，那是阴阳离决的恶候。本条犹幸“手足不逆冷”， 是乃中土之阳气尚强，为运用“手足不逆冷”的阴性症状判断邪气与正气的程度。

6 根据阴性脉症判定疾病是否传变

对于判断病证是否已经传经或者其他传变，阴性脉症往往会提供重要启发与判断依据。仲景也多运用阴性脉症来判定病证传变情况。一般情况下， 如果出现了另一经的脉症（即阳性脉症），则为传经或传变；如果没有另一经的脉症（即阴性脉症），则未有发生传经或传变，而不拘泥于日 期长短。如 5 条曰： “伤寒二三日 ，阳明、少阳证不见者， 为不传也。”患外感病二三日 ， 按照《素问·热论》的计日传经说，二日 应传阳明，三日应传少阳。可是二日 并未见到“不恶寒，但恶热、口渴引饮”等阳明证，三日并未见到“口 苦、咽干、目 眩”和“往来寒热”等少阳证，则可断定病邪仍在太阳，而没有传变。于此，充分说明了病情是否传变，应以证候为据，包括出现的阳性脉症，也包括未出现的阴性脉症，决不可以日 数印定眼目[1] 。

23 条曰： “太阳病， 得之八九日 ， 如疟状， 发热恶寒，热多寒少， 其人不呕， 清便欲自 可， 一日 二三度发。脉微缓者， 为欲愈也。”本条首先提出太阳病得之八九日 ， 说明病程较长， 据“发热恶寒”知表证仍在， “如疟状，一日二三度发”乃正气驱邪，数与邪争的缘故，并非真正的疟状。鉴于“如疟状”颇似少阳证，也有邪传少阳的可能，如何鉴别呢？根据病人“不呕”的阴性脉症， 就排除了少阳证； “热多寒少”是不是邪内传阳明， 据病人大小便正常（清便欲自 可）的阴性脉症， 又排除了阳明证， 从而可以断定病程虽然较长， 寒热虽然不太典型， 而仍是太阳表证， 并未发生传变。270 条曰：“伤寒三日 ， 三阳为尽， 三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。” “能食而不呕”既有阳性症状， 也有阴性症状， 表明胃气调和，邪就不会传入三阴，从而断定三阴不受邪。

7 根据阴性脉症预判症状与病机

仲景还根据阴性脉症预判症状与病机。197 条“阳明病， 反无汗而小便利， 二三日 呕而咳， 手足厥者， 必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者， 头不痛”为阳明中寒，饮邪上干的辨证。196 条“反无汗”是阴性症状， 由于久虚津伤； 197 条“反无汗”属于中寒阳虚， 挟有饮邪； 197条的辨证要点， 在于伴见“呕、咳、肢厥、头痛”, 这是就已知测未知的辨证方法， 对提高问诊技能极有启 发帮助。为了确切证明中寒阳虚， 其时小便利又是一个很重要的参考依据，开始即提出“小便利”，以示不可忽视。总之,“反无汗而小便利”，是中寒阳虚的必见症候，是否有水寒上逆， 又以呕、咳、厥为依据， 因此根据“不咳、不呕、不厥”这几个阴性症状，判断也就不会有水寒上逆的头痛了。198 条“阳明病， 但头眩， 不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者， 咽不痛”， 阳明病的辨证要点之一是不恶寒， 阳明中风的辨证要点之一是能食。本证不恶寒而且能食， 其为阳明中风证无疑。由于风热之邪上扰，所以头眩，犯肺所以咳嗽、咽喉必痛。假使不咳，表明肺未受邪， 据此“不咳”之阴性症状， 判断咽亦不痛。另外， 从上条“不咳、不呕、手足不厥”， 来判断头不痛， 与本条根据“不咳”者判断咽不痛的诊断来看，充分体现出证候间的相互关系和内在联系，也表明临床根据阴性症状综合辨证的重要意义。

8 根据小便利否进行水血、 发黄病机推论

小便利否为典型的一对阳性、阴性症状， 仲景便据此推论水血病位以及发黄病机。124 条曰：“太阳病， 六七日 ，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经， 瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病六七日 ， 邪陷于里， 最易发生结胸， 现在反没有心下硬满疼痛，这就排除了热与水结的结胸证，即“反不结胸”。根据病人狂乱不清的特点， 可能是下焦蓄血证， 应当兼有小腹硬满，提示必须结合问诊和腹诊。然而小腹硬满，并非蓄血独有的腹证。因此， 又提出了“小便自 利”这个阴性症状作为不是蓄水的重要证据， 从而判断为下焦蓄血证。126 条“伤寒，身热， 少腹胀满”， 照理应当小便不利，根据现在反而“小便自利”，这个阴性症状推断这是下焦蓄血而非蓄水的病机。125 条这种蓄血发黄不同于临床常见的湿热郁蒸发黄， 湿热发黄大多小便不利；蓄血发黄， 气分无病， 膀胱气化如常， 则小便自 利 [3] 。这个阴性症状是蓄血发黄与湿热发黄的鉴别要点之一。

9 阴性脉症为应出现而未出现之关键点

仲景在辨证察机之中， 还十分擅长运用已有的脉症，推测若是某一病机的话，则应该出现某些脉症，如果应该出现而未出现某些脉症，则会提供另一种病机的思考与判断， 这种思辨方式非常值得总结。而应出现却未出现的脉症， 恰恰是阴性脉症的诊断价值。120 条“太阳病， 当恶寒、发热， 今自 汗出， 反不恶寒、发热、关上脉细数者， 以医吐之过也”, 太阳病本来应当恶寒发热， 现在虽然自汗出，却无恶寒发热，说明不是太阳伤寒表证。而且关上脉细数， 颇似由表传里的里热证， 实际是胃阳损伤的虚寒证。121 条曰： “太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒， 不欲近衣， 此为吐之内烦也。”太阳病治以吐法，但太阳病当有恶寒症状，现在反而没有恶寒，并且不想多穿衣服， 这是因为误吐而产生内烦的缘故。196条曰： “阳明病， 法多汗， 反无汗， 其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”多汗是阳明病的特征之一，因为里热熏蒸， 逼迫津液外泄。现在反而无汗身痒， 如虫行皮中状，这是因为正虚津液不足， 欲汗不得， 所以说此为久虚故也。这些均是运用应出现而未出现的阴性脉症， 来明确辨析病机。

10 结语

《伤寒论》在辨证察机中，体现了对阳性脉症和阴性脉症的同样重视。仲景通常是以普遍定律和某个事实先行条件的陈述作为前提，从中演绎推测出阴性脉症的诊断意义。病机的抽象科学指在思维中抽取对象的各种本质属性（阳性脉症）而舍弃一切非本质属性（阴性脉症）的逻辑方法。病机的确立是通过搜集原文的病机信息，然后综合分析阳性和阴性脉症，从中抽象出疾病的本质内容的思维过程 [4] 。《伤寒论》对阴性脉症病机的推测思辨， 便是这种病机抽象论的集中体现。其内容丰富成熟而精深独到，且不拘一格，方式多样，充满了辨证论治的思辨和哲学智慧。这些思辨方法和经验， 对于辨证论治水平和临床疗效的提高均具有重要指导价值, 值得我们不断研习。