中医入门之太阳病(三)
今天讲《伤寒论》第3条和第35条。
第3条，"太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。"，共28字，熟背它。
“太阳病”，与第2条相同。“或已发热，或未发热”，发热暂不确定，通过“已”、“未”二字可知，虽暂未发热，但任其发展，也必然发热，所以，这种暂不能取证之证也是判断依据。有“太阳病”存在，暂没有热象，提示邪之特性具“寒”的特点，即收引、闭塞。“必恶寒”，肯定怕冷，轻者觉得寒气逼人，重者虽着厚衣处暖室仍怕冷，或者浑身干燥、没有汗、甚或起鸡皮疙瘩。“体痛”，疼痛不限于头项明显，周身都痛，关节或腰部也明显。“呕逆”，味觉改变，感觉品(吃)什么都无味，胃部气逆，总想吐。“脉阴阳俱紧者”是指脉象无论寸关尺三部还是轻取重按都紧，象搓绳般紧急。“名为伤寒”，这也是仲景依太阳病类型分立的另一个证名“伤寒”，即太阳伤寒证。
太阳伤寒并列于太阳中风，共同点在于，都是"太阳病"；不同点在于，一是有汗一是无汗，一个恶风甚一个恶寒甚，一个脉象缓一个脉象紧；最主要区分在汗象和脉象。
从病名分析，“伤”比“中”轻，“伤”仅为“擦伤”皮毛，“中”为箭射入肌肉(所以，第16条讲“……桂枝本为解肌……常须识此，勿令误也”)，虽同为太阳病，但太阳伤寒部位更浅，在于皮毛。
从病邪特点分析，“寒”多伴“风”，“风”不一定伴“寒”；风不受特定环境影响，而寒之环境特定，必有寒凉。寒性收引，大多数受其攻击者必“腠理致密”而无汗。因大量津液聚集于此，欲从汗解且斗争激烈，故脉象紧。
形象一点讲，病邪攻击了人体皮毛层，皮毛层本能地反抗，首先是拉响警报(恶寒、恶风等)、封锁(无汗等)、形成防御圈。人体司令部接收到警报后，调集兵力(津液)增援至前线，而邪势并不败退，互相胶着斗争于此。暂未发热，若发热了，提升警报响应。
病名也好，病邪也罢，我们初始学习，只要掌握证所包含的“症”即可。即发生在人体与自然界直接接触的皮毛层的“正邪分争”现象，其症状为:头痛、项痛、周身痛，无汗，恶寒，呕逆，脉浮紧等，即是太阳伤寒证。
那么，针对太阳伤寒证的治疗，来学习第35条。
第35条，太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
麻黄汤
麻黄(去根、节)三两，桂枝二两，炙甘草一两，杏仁(去皮、尖)70个。
上四味，水九升，先煮麻黄减二升，去沬，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息。
同样采取前面学习的方法，分段学习。
第一段，“太阳病……无汗而喘者，麻黄汤主之”(即太阳伤寒证的补述及证治)。
第二段，“麻黄汤……”(麻黄药味组成及剂量)。
第三段，“上四味……余如桂枝汤法将息”(即“方后注”为煎药法、服药法、将息法及禁忌)。
第一段，"太阳病″，勿庸赘言。“头痛……无汗而喘者”为一组症状的罗列，比较第3条条文，只有“发热”、“喘”等的不同。“喘”有气不接续之意，即已影响到人的气息升将旁达或是胸压升高了。无论“发热”还是"喘"都说明比第三条所示病情稍进了一分，但仍是太阳伤寒证。
所以，该条仍是对第2条的补述，也可勿需记忆。
第二段，需要熟记。先记药味，麻黄，桂枝，杏仁，炙甘草，共4味。
虽仅4味药，却由四组黄金搭档组成。
第一组，麻黄配杏仁。麻黄中空，辛温发散向上，为中药“六陈”之一，麻黄之去根、节者，因麻黄根、节功效止汗、收汗，与麻黄草功效相反。此一物两用，让现代唯成份论者作何解释？现代药物学沿袭有生麻黄、制麻黄(水炙、蜜炙)之分，现代药理研究其“升血压”只可借鉴、不可迷信。现在麻黄草已列为管制药品，因其所含麻黄碱、素为毒品(致幻剂)合成原料。杏仁含油脂，煎药前需捣碎，有甜、苦两种，性皆温，有润肺润肠助肺肃降之功。麻黄辛溫配杏仁苦温(或甘温，辛甘化阳)，辛升苦降，“提壶揭壶”，即宣肺之上口，使气息旁达，开膀胱津液之下口，利尿而通三焦。人体津液链在体内彻上彻下，剧烈运作，纵有病邪，敢不逃散？
第二组，麻黄配甘草。麻黄辛温配甘草甘温，辛甘化阳，专逐人体“水气”。“水气”者乃多余无用的废物，是一种病理产物，与“痰饮”、“湿邪”皆属阴类，非“阳气”赶不走、排不尽，也为肤肿、水肿之病原。
第三组，麻黄配桂枝、炙甘草。麻桂同为辛温，一主“卫”一发“营”，发汗法之绝配。此之太阳伤寒证因表闭无汗，用麻黄宣发，好理解。为何用桂枝呢？因为桂枝主卫，没有桂枝掌握“度”，既有可能发不出汗也有可能发汗失节、伤及卫气，用桂枝配甘草即预固卫气。
第四组，桂枝配杏仁。一升一降，宣肺宁喘。可参阅原著第18条“喘家作，桂枝加厚朴杏子汤佳”和第43条“太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加原朴杏子汤主之”。
由此可见，仲圣组方何等严谨。
再来看剂量。
仍按敝人应用经验，按“方后注”折算单剂，三次/日。
麻黄12~15克，桂枝10克，杏仁8~10克，炙甘草5克。
变量是根据病情和患者体质需要化裁的量。
后期将学到的“大青龙汤”(参阅第38、39条和《金匮要略》水气病第26条及痰饮咳嗽病23条)固然是龙兴云雨之方，然此麻黄汤是发汗第一峻剂，应用时要审之又慎，误用，有“亡阳”漏汗之变。漏汗者，汗出不止，恶风，四肢拘急；当以“桂枝加附子汤”救逆(后期少阴病篇有详论)。绝汗者，汗出如珠，肤冷肢厥，身拘急，尿少或无尿；若思热饮者，以大剂四逆加人参汤或可救。
附述“亡阳”。
阴、阳两概念是中医乃至中华文化最基本元素。“混沌初开，乾坤始奠；其气轻清者上升而为天，其气重浊者下凝而成地”，古人将物质或形态分为阴、阳两大类。阴指太阴(即月亮)、大地、物体反向太阳的消极的一面；阳指太阳、天空、物体朝向太阳的积极一面。阳数一，阴数二，满二进一，计算机二进制原理，大家说古人在意识形态方面超前否？
嫁接于中医理论，以《内经》脏腑经络理论为基础形成时方理论体系，整体沿袭此阴、阳两概念。阴，表示有物质的存在，如血液、水液、器官、形体等；阳，表示机能，没有物质的存在，相对于阴，是动能，很抽象的东西但凡生命必具有。在该体系中，“阴虚”“阳虚”和“亡阴”“亡阳”都相对存在，是一分为二的概念。“亡阳”是指表示生命力存在的动能减少或消失，可致死亡；"亡阴"是指表示支撑生命力存在的物质(如津液血液等)减少或消失，也可致死亡。
再来看《伤寒论》体系(即经方理论体系)中的阴、阳两概念。首先看存在于病名“太阳、少阳、阳明"中的三阳，其实是“热”的代名词并赋予了阳性属性，“太阴、少阴、厥阴”中的三阴，其实是“寒”的代名词并赋予了阴性属性，也就是说，既有代指成份又有一分为二成份，分属于不同的范畴。然后看条文中的，第7条“……发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也”，这是源于五行学说的说法(在两晋、南北朝时期，以五行学说为代表的玄学盛行)，虽考古、考史权威论证其非仲景条文，但此阴阳仍是一分为二概念。再如条文中多次提到“亡阳”，第283条“……反汗出者，亡阳也……”、第286条“……脉微，不可发汗，亡阳故也……”以及第148条“……汗出者，阳微也……”等皆与汗相关，汗与津液同源，此之“亡阳”其实指“亡津液”，是将阴阳合二为一的说法，这跟前面讲的“气为血帅，血以载气”是一个道理。所以，“亡阳即是亡津液”的经方概念要与时方学术体系的“亡阴”区别开来，若不分体系地理解会造成"阴阳"不分，越辨越不明。
因而，读古人书，既要明白语境又要区分体系，这是纲领性的东西。
第三段，“方后注”。
“上四味……去滓”，是煎药法，有点麻烦。麻黄"先煎"“去沬”、时间也长，可以是武火，作用是为了去其"使人心烦"之杂质，然后再加入另外三味药。整个水量从九升(1.8kg)煎至七升(1.4Kg)再煎至二升半(500g)，“温服八合”即乘热喝150~180g。“覆取微似汗，不须啜粥”，辅汗法仅为盖被子，出汗程度为微汗。“余如桂枝汤法将息”，其它的，如禁忌均按服用桂枝汤后的标准执行，即禁吃油腻难消化或五辛妨碍药效之物。
串讲
1、麻黄汤应用有风险，涉及安全问题，当参阅条文第50条、第83~88条。大意是，凡脉尺中迟者、咽喉干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家皆不可发汗。为什么？列举的都是津液亏虚者，再汗必重伤津液，故禁。
2、有关麻黄，因是麻黄汤及其它许多方剂中主药兼有安全性问题，也有必要扩展一下。
首届国医大师朱良春以“鹿衔草”替代之，应用于他本人发明的“益肾髑痹丸(或胶囊)”专利药中，以及时医以“夏月麻黄”之称的香薷替代以发汗，但敝人认为，替代只能替代部分药效，全部药效是替代不了的。因为麻黄的特定的生长环境是积天地自然之气而成，无法替代。
仲景方中，麻黄的配伍，主要有四组。一是麻黄配甘草，缓发汗以去水气或肤肿，前文已述。二是麻黄配桂枝，绝对发汗(体质特异者例外)。根据病情，"风寒"是邪之常见组合，当“寒”邪明显时，用麻黄量多于桂枝量以取快汗；当“风”邪明显时，用桂枝量多于麻黄量以取缓汗；当恢复期或大病久病之人患“风寒”以及部分皮肤病发生时，取微缓汗(即麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤之意，民国时期“京城四大名医”之一的施今墨擅用)。三是麻黄配石膏，麻黄倍石膏，发微汗；石膏倍麻黄，虽外散“寒”邪但不发汗，其邪由尿或化“汽”从毛孔散出；麻黄等石膏，不发汗而止咳。四是麻黄配杏仁，前文已述。其它如“麻黄附子甘草汤”、“麻黄附子细辛汤”等在后期少阴篇详述。
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