中医入门之少阳病

今天主讲第263条、97条和第96条，其中第263、96条要求熟背。串讲第148条、第318条，不要求熟背，但要求充分理解。扩展阅读第101、143、144、145条。

第263条，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”共12字，记住它。

“少阳之为病”同第1条“太阳之为病”句式雷同，那么，少阳病与太阳病是并列关系。“口苦，咽干，目眩也”是少阳病定义。我们观察，口、咽、目有个共同特点，那就是人体上部的孔窍，所显“病”都是孔窍病，为什么呢？自然界火热之性都向上，表明人体内有郁热通过孔窍外散，因而引起这些孔窍部位异常感觉。那么，这个体内郁热从哪里来的呢？——第97条有很好的解释。

第97条，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”

前面讲过，太阳病是病邪与人体正气斗争在皮毛、肌肉、关节、呼吸道及肺脏等人体与自然界直接接触的部位，出现了诸如头痛、发热、恶寒等一系列相关症状。随病情的进化，“血弱气尽"，人体正气不支。“腠理开”太阳病阶段的防线被攻陷。“邪气因入”，病邪进一步深入。“与正气相搏”，人体正气对于病邪的斗争是一种本能，无时无刻都存在的，生命不息，斗争不止。“结于胁下”，斗争是全面的，但主要症状大多数反映在“胁下”。那么“胁下”具体是什么部位呢？结合第148条的理解，应该在胸腹两大腔之间隙。随着病邪的深入，在斗争的过程中病邪已演化成“热邪”，这就是体内郁热的由来。由此可见，热邪的显现是人体正气积极抗邪表现，所以凡“热”必是阳证，从“太阳病”、“少阳病”及后期讲到的“阳明病”病名也可以看到，都有“阳”字，即都为阳证，都有热象。太阳伤寒的"或未发热”是正在发热的路上。“正邪分争，往来寒热，休作有时”，正进则邪退于肌表就怕冷，正退则邪进一分就发热，纷争之时就乍冷乍热，不争之时就不“往来寒热”。“嘿嘿不欲饮食”，正邪分争，人体味觉系统不知所措，茫然若失。“脏腑相连”，正邪分争的部位在于“胁下”，即人体胸腹两大腔间隙处，上有心肺、再往下有肝脾、再往下胃肠肾子宫，所以“脏腑相连”。“其痛必下”，若波及到胃肠，胃肠是要有疼痛感的。“邪高痛下，故使呕也”，邪在“胁下”居上，而痛在胃肠居下，即上边有热，下边有水气被激动的腹痛，所以要呕。呕，是热激动里饮往上撞。“小柴胡汤主之”，针对这一特定症情用小柴胡汤这一特定方剂主治。“服小柴胡汤已，渴者属阳明”，喝了小柴胡汤后，胁下症状没有了，但如果转成口渴了，说明病邪又进了一步，到了胃，转成了阳明病。“以法治之”，到了阳明病阶段的口干、口渴一般治疗用白虎汤或白虎加人参汤，后期讲阳明病会讲到。这里，因为是少阳病转化来的口渴，有并病趋势，所以，用小柴胡汤加生石膏就行。

提到“并病趋势”的“并病”又是什么意思呢？——仲景书中有“合病”、“并病”概念。合病是指病证一开始就有“太阳病”、“少阳病”、甚至更多“病”同时发病。并病是指病证在演变转化过程中，一“病”未愈又并发另一“病”。比如，太阳病未愈，并发少阳病或太阳病未愈并发阳明病等等，可以有许多新的并病类型。上述小柴胡汤加生石膏汤证就是少阳阳明并病。合病、并病在方证上没有什么明显区别，但在辨别病情时是有区别的。

该条可作为《伤寒论》通篇病理之释。疾病之演化，莫不体现“正邪分争”。疾病之病机，莫不察其“血弱气尽”、即气血津液状态。《伤寒论》未讲人体生理，针对“病”而处处细察气血津液状态，则生理已寓其中，而且，并非脏腑之论和现代生理学所可比拟。

前面讲过，针对少阳病，有特定的小柴胡汤主治，下面就来学习有关小柴胡汤的笫96条。

第96条，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦滿，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤

柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，炙甘草三两，生姜三两，大枣12枚(擘)

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服"。

分段:

第一段，“伤寒五六日……小柴胡汤主之”。

第二段，“小柴胡汤……”

第三段，“上七味……日三服”。

第一段，“伤寒五六日，中风”，无论太阳伤寒或是太阳中风，到了五六日的时候，一般情况下，病情会有变化。这个变化，传入少阳病的可能性比较大。那么如果传入少阳病会有哪些表现呢？——“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，当然，少不了前面熟背的“口苦，咽

干，目眩”，以及下面这些或然证。或然证的意思是讲这些证有可能出现也有可能不出现。

①“或胸中烦而不呕”，患者平素或现在，胃里没有水饮，无饮热相激所以不呕，但郁热存在，所以胸中烦。这种胸中烦，若在白天，会让人情绪不安、易激动；若在夜间，还会让人“不寐”。

②"或渴"，这里的渴应该是喜凉(冷)饮，为什么呢？口干、口渴分多种情况讨论，一种是口渴喜凉(冷)饮为内热灼伤津液而人体发出救援信号的表现，为阳明病征象。一种是渴而喜温(热)饮则不是内热，而是人体机能不振以致津液转化失常而发出救援信号的表现。还有一种是"渴而不欲饮"为瘀血证或内湿现象。此条主论“少阳病”，与热相关，所以，当是渴而思冷饮。那么，渴而思冷饮，是合(或)并病阳明病，即少阳阳明合(或)并病，可酌选小柴胡汤加生石膏治疗。

③“或腹中痛”，病邪波及胃肠，也是合(或)并病阳明，即少阳阳明合(或)并病，可酌选大柴胡汤治疗。

③"或胁下痞硬"，也分为多种情况讨论。一种是合(或)并病太阴病津虚证，可加重小柴胡汤中人参之量以治疗。一种是转为阴证，为厥阴病，只痞硬满而不痛可酌选半夏泻心汤治疗。还有一种是人体素有水液运化障碍造成水液停留，在病邪攻击下，形成水热互结于胁下，必痛，为阳明病，可选大陷胸汤“主之”(参阅第149条)。此处应为合(或)并病太阴津虚证，因该条主论少阳病。

④“或心下悸、小便不利”，为合(或)并太阴病水饮证，常伴“喜呕”，可酌选小柴胡汤加茯苓、白术以利饮治疗。

⑤“或不渴、身有微热”，为少阳病，低热，以小柴胡汤主治。

⑥“或咳者”波及肺脏，可酌选小柴胡汤加桔梗治疗。

综合一下本段大意，是对第263条的分析及补充。结合第101条“……但见一证便是，不必悉具”及第143、144、145条理解，小柴胡汤应用广泛，加减化裁之可用于许多现代病种。

病邪在"少阳病"阶段，因胸腹两大腔之间隙“脏腑相连”，病情又比“太阳病”深入一层，不像太阳病仅涉及现代命名的感冒(含流感等)、呼吸系统疾病(含肺炎及传染性病毒型肺炎、支气管炎等)、关节病(关节炎等)、皮肤病而涉及现代命名的疾病病种更广更多。

第二段，小柴胡汤药味及药性，要熟背。

柴胡辛凉，黄芩苦寒，半夏辛苦温，人参甘温，生姜辛温，大枣甘平，炙甘草甘温。

柴胡辛味中空升散，有红、黑两种，《神农本草经》讲其“主治心腹肠胃间结气、积聚”；时方家言“柴胡升散，耗劫肝阴”之说不足取；补中益气汤用微量柴胡和升麻以升阳可借鉴。

黄芩苦寒清肺热。

柴胡配黄芩，解热去烦，推陈至新。

半夏辛苦温，辛升苦降，温中降逆，可上可下。其先夏至而生，故名“半夏”，能调节阴阳，大剂以治失眠，凡节令交接时病证显著者多用之。半夏有旱半夏、水半夏两种，炮制有清半夏、制半夏、法半夏、生半夏之别。半夏，言其有毒，是因不经炮制，呛人咽喉，然制后，药效打折。

半夏配生姜，名“小半夏汤”，能逐饮止呕。

人参，现代大多数人认为其补气，是受时方“气虚”理论的指导。其实，人参能快速补充津液，“气虚液脱”者最宜。“气短”或“气不接续”即以“气虚”论治是误区。“气短”或“气不接续感”其实是人体胸腹两大腔的腔压失衡造成。当腹腔(中焦)空虚时，胸腔相对充盈，故气息下沉后而难上续，此时用人参培补中焦是正治；当胸腔有痰饮水湿等病理产物充斥时，无论腹腔是否空虚，应裁伐上焦之实为正治，若再培补中焦，腹压升而胸压实，邪无去路，犯“实实”之戒矣。因而，腹诊很重要。

炙甘草、生姜、大枣勿庸赘述。大枣之“擘”是取其方便煎煮取汁之意。

从小柴胡汤的整体建制来看，柴、芩清上热；人参配炙甘草在姜、枣的相肋下，预固太阴之虚(所以，徐灵胎之“小柴胡汤之妙在于人参”乃真言)；半夏从中斡旋，明燮阴阳。既有前线作战的，又有巩固后方而为前线提供源源不断战力的，更有从中转运接应的。用药的意义是帮助人体胜邪，所以，从小柴胡汤整体建制中也可窥出，大多数阳性疾病痊愈在少阳病末期阳明病初期。

再来谈谈“药”。

中医所讲“药”的内涵很广，首要一条是，必须在中医理论指导下应用才是中药。“药”可以是一句令人怒(或喜、悲、恐、惊、忧、思)的语言，也可以是劳作、运动、打、抚、按摩、针灸等外治法，更可以是药物(含方剂之复合药、单味药)。因而，中医药学不但是自然科学中针对“病”而治疗的医学，还包含哲学和人文，是多维立体的。

再说剂量。

柴胡半斤，折今250克；黄芩、人、炙甘草、生姜各三两，折今各45克；半夏半升，折今42克；大枣12枚(以优质红枣为佳，蜜枣类不宜)。

敝人药验，以下剂量即妥:柴胡10~25g，黄芩8~15g，半夏8~15g，人参10~15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣(擘)4枚。

第三段，“方后注”。

“上七味……再煎取三升”，整个水量变化，由一斗二升(即2.4Kg)煮至六升(即1.2kg)，去滓后再煎至三升(即600克)，可见水量多且煎煮时间长，即“宽水久煎”。个人见解，宽水久煎，一为去半夏之毒(因古人多用生旱半夏)，二为充分泌取人参之汁。今人煎煮，仍宜如常依制即可。

单次服用量一升(200g)/日/3次。其它禁忌未作明言，然敝人认为，既有姜、枣，仍应遵桂枝汤法为宜。

少阳病主证主治已讲完，再串讲第148条有关少阳病病位分析和318条少阳病因郁热结气致人机整个气血循环不畅、甚至发生厥逆现象的四逆散证。虽是串讲，但内容也很重要，对通篇理解起关键作用。

第148条，“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，复得复有外证，悉入于里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。

初读之下，觉得语无伦次，令人费解。其实，其一，仲景时代，文字都写在竹简上，惜墨如金是必然；其二，这是仲景辨证思路的原始描述，因他的思路高端，常人自是短时间难以消化理解。且听剖析，不难。

“伤寒五六日”，跟第96讲的意思一样，无论太阳中风或太阳伤寒，到了五六天的时侯，病情大概率会有变化。“头汗出，微恶寒”，仍有太阳病表现。“手足冷，心下满，口不欲食”，为少阳病表现。“大便硬”，阳明病(后期会有专论)迹象。“脉细者”，津液不足。“脉沉，亦在里也”——上述这些情况，让人难以判断病情。为什么？既有太阳病在体表的征象，又有“大便硬”这类在胃肠之里的征象，还有少阳病征象，到底是什么病情呢？用排除法——

①"头汗出"，是有热上冲；根据“阴不得有汗”——排除少阴病。

②“假令纯阴结，不得复有外证(与头汗出之有外热证不符)，(当)悉入于里”，什么意思？如果是太阴病，不得有外热现象，当全部表现为里虚寒现象——排除太阴病。

③"头汗出，微恶寒"是太阳病表现。

④“手足冷，心下满，口不欲食”是少阳病表现。

⑤"大便硬"，因排除了纯阴结(即太阴病)，所以是阳结，是阳明病表现。根据程度判断，是“微结”，为什么是“阳微结”呢？一是“大便硬”者若不是"微结"必满胀或者痛、甚者拒按；二是因为脉细，表示津液不足而非内热严重。

综合一下，因经历了五六天的病程，病情复杂，首先排除了少阴病和太阴病，未排除厥阴病，而且太阳病、少阳病、阳明病同时表现明显，所以是并病，而且是“三阳并病”。三阳合、并病治从少阳，因为从原则上讲“少阳病禁汗禁下”(参阅第264、265条)，故“可与小柴胡汤”。小柴胡汤中柴胡用量最多，因柴胡"除胸腹间结气、积聚"，所以，可“得屎而解”。脉细，也符合小柴胡汤中人参应用指征。

仲景所表达的意思就上述这些吗？——远远不止。

进一步分析:

“必有表”，太阳病的表现是在人体体表，我们称之为“表”，前面提到的“腠理开”之“腠理”即是表位的别称。“表”是部位描述，即人体与自然界直接接触的部位，由浅渐深，包括皮肤层、肌肉层、关节、呼吸道及肺脏。太阳病证也称“表证”。表证的第一特点是对环境的敏感。针对不同的环境，人体本能地有触感，当触感临近或超过人体适应能力时，就会发出诸如“恶风”、“恶寒”、“昏沉"类初级警报，即疾病的产生。若病情进展，会提升警报级别，有“发热”、“体痛”等响应；再进展，再提升，诸如鼻塞、咳嗽、喘、呕逆等。

“复有里”，阳明病("大便硬"即“胃家实”，后期会讲到)的表现是在人体极里，我们称之为“里”。“里”也是部位的描述。具体是在食道、胃肠道内，可辐射至整个胸腔内、腹腔内及颅腔内。阳明病证也称“里证”。里证，大部分有他感症状和体征的客观存在，不但出现功能性障碍或病变，严重的还会发生器质性病变、乃至死亡。

那么，少阳病的表现定位在哪里呢？——“此为半在里半在外也”，在“表之内"与"，里之外"的区间，也即是人体胸腹两大腔之间隙，“胁下”是其常见多发位置。"胸腹两大腔之间隙"范围也很泛，病症也很多。因而，此“半在里半在外”病证，我们称之为“半表半里证”。

由此，引出六个重要概念:表、里、半表半里，表证、里证、半表半里证。

半表半里概念的提出，是张仲景的一大突出贡献，它将疾病非表即里的二元化思维扩展至表、里、半表半里三元化思维。三元化思维包含了人体所有解剖。所以，可以"包赅百病"。

特别提醒，表、里、半表半里虽然是部位的描述，但相对于“脏腑经络”而言，更模糊、空泛，与现代解剖之“病灶”更不可相提并论。

闲聊一两句有关中医诊疗特点的话题。

中医有个诊疗特点，那就是“司外揣内”。“司外揣内”是什么意思呢？就是医者通过人体触觉系统、视觉系统、听觉系统、味觉系统的异常感觉和存在的体征来判断内在脏腑的异常和病变。大多数情况下，自感症状居多，如“口苦，咽干，目眩”等，因有时非理性存在，甚至不排除患者有意或无意讲假话，或者“无病呻吟”、“诲疾忌医”，但作为医者仍要重视自感症状。为什么？现代医学凭借仪器或化验指标诊断，中医在传统的基础上也可以与时俱进，应用现代仪器辅助诊断，但要明确一点，现代仪器(或指标)再先进，都还未达到人体智能化的高精尖程度。我们不能因一言之"假"而抛弃全部，作为医者，可以从相关联的症状和体征中掌控病情。有时，“假证”即是佐证或铁证。

补述:

胡希恕积几十年临床“凡方必效”的经验，针对该条解读，数易其论(小柴胡汤→柴胡加芒硝汤→大柴胡汤→柴胡桂枝干姜汤)，最终定格在柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤寒热并用，治上热下寒之厥阴病。条文中“阴不得有汗”排除了少阴病、"假令纯阴结，不得复有外证，(当)悉入于里(即太阴病)"排除了太阴病，但并未排除厥阴病。由此，敝人揣测胡老判其为厥阴病柴胡桂枝干姜汤证的理论依据是:一、脉细为津液虚，符合柴桂姜汤中天花粉、牡蛎的应用指征(也可以是不渴)，而该两味药属强壮性药物，既能缓解口渴又能快速缓解“大便硬”症状。二、脉沉紧之“沉”为阴证之脉，结合“细”，热象又不显著，更能证实。三、条文中“手足冷”有类“厥逆”之轻浅象，有干姜的应用指征。四、条文中“此为半在里半外也”圈定了病位，此之"大便硬"不得以少阳阳明合并病论治。五、无论是阴证下寒之用干姜还是阳证下虚之用人参，“得屎而解”是关键；此之非从阳明病而解之“屎”拓宽了治疗思路(第230条“……上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”)。即疾病之解无论从“汗”从“屎”从“吐”何种途径，津液得复是治疗标准。

下面讲318条。

《伤寒论》原著历经战乱，残缺不全，是西晋太医令王叔和搜集整理而成，在缺乏原始资料的情况下，条文次序的编排难免不是仲景本意。

第318条编排在“少阴病脉证并治”篇，原文如下:

“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散

炙甘草、枳实、芍药、柴胡。

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者加茯苓五分；腹中痛者加炮附子一枚；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去渣，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”

第一段，“少阴病……四逆散主之”。

第二段，“四逆散……柴胡”。

第三段，“上四味……日三服"。

第四段，"咳者加五味子……分溫再服”。

先看前三段。

“少阴病”，胡希恕认为应该是“少阳病”。理由一、因为从条文中“泄利下重”之“下重”分析是热利，而热利不可能是阴证(少阴病)。理由二、胡老以擅用柴胡著称，兼之平素喜捧个大茶壶，故得雅号“柴胡先生”和“大茶壶”，以他“凡方必效”的口碑和治学严谨的态度是不会妄说的。理由三、从或然证及方剂药味组成分析所得结论(理气活血)。

“四逆”，即手足末梢厥冷，是该方剂主证，所以方名“四逆散”，但胡希恕根据应用认为，“四逆”不常见。也许，因为其“四逆”，所以古人只看表象将其归入阴证之“少阴病”。

以下是或然证。

①“其人或咳”，表示影响到肺的宣降。

②"或悸"，表示有水气不得行散，上逆凌心。

③“或小便不利”，表示影响到膀胱的气化不利。

④“或腹中痛”，表示波及到胃肠，寒热相激或者是热，而且极有可能是热象。

⑤“或泄利下重”，表示伤及胃肠，而且“下重”表示是热象。

那么，造成这一主证、五或然证的根本原因是什么呢？——从方剂组成里分析可知。

药味组成，柴胡，芍药，枳实，炙甘草，共4味。

柴胡、芍药、炙甘草前面都讲过。

枳实苦凉，破气消胀。

枳实配芍药，构成“枳实芍药散”方剂，行气消胀缓解腹痛。

芍药配炙甘草，构成“芍药甘草汤”方剂，除痉挛缓解腹痛，又名“去杖汤”，能治肌肉筋脉痉挛所致疼痛及不能行走。

柴胡升，枳实降，芍药调，炙甘草和。升降什么？升降气机。调和什么？调和津液血液。所以，总体功用是理气活血。那么，根据药效回头来解释“四逆”。

之所以“四逆”，是因为人体动脉血在末梢供血不足而静脉血回流受阻，即第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”。

后世以此四逆散化裁的方剂很多，如逍遥散、柴胡疏肝散等等，大体方意均不出理气、调畅气机兼活血。

再看剂量。

“上四味，各十分”(即各40克)。“白饮和服方寸匕，日三服”(即白开水冲服单次约1克，日/3次)。

散剂的制作:捣筛。捣是捣碎成药末，筛是筛出粗的再捣。现代有中药粉碎机，容易。

再看第四段。

“咳者加五味子……分温再服”。胡希恕认为是王叔和后加的，对于“四逆散证”的具体应用没什么指导意义。不过，虽从方证学角度没有什么意义，但从药物学、方剂学角度还是有学习的必要。

五味子酸温，其名“五味”者是因五味俱全而酸味尤甚，按产地有南、北之分，主要功用敛养气阴。现代药理，有明显的降转氨酶作用。

干姜辛热，温中回阳。

五味子配干姜，治寒咳专用。

附子辛温，回阳救逆。

有关附子、干姜，后期还会详解。

茯苓淡平，淡渗利尿。有赤、白两种，“云苓”产云南，系松树菌生品。其中心之木即“茯神”，有安神之功。茯苓多与白术配伍，见于“四君子汤”、“五苓散”、“猪苓汤”、“猪苓散”等许多方剂中，后期还会讲到。

薤白辛温，发散通阳，有一定强壮作用。可参阅《金匮要略》胸痹心痛短气病第3、4、5条。

回顾一下该篇。

1、应熟背的:

①少阳之为病，口苦，咽干，目眩，(心烦喜呕，胸胁苦满，寒热往来，嘿嘿不欲饮食)。

②小柴胡汤:柴胡辛凉、黄芩苦寒、半夏辛苦温、人参甘温、炙甘草甘温、生姜辛温、大枣甘平。四逆散中枳实苦凉。

2、应该理解的:第97、148、318条。

3、六个重要概念:表、里、半表半里，表证、里证、半表半里证。

——庆萌堂:凌少彪