新冠感染神经症状专家共识：影像学检查策略及结构化报告
近日，关于新冠后遗症的讨论热度不减，尤其是“脑雾”现象。众多“羊”友们反应自己出现了注意力不集中、思维反应迟钝、健忘、疲惫等系列症状。症状持续时间不明，有专家提到，大部分“脑雾”症状会在1个月至1年之内逐步缓解。
这样潜在的长周期疲倦低效率感，引起了不少“羊羊”们的焦虑和担忧。新冠后的神经症状有必要检查吗？要做什么检查？
其实新冠后的神经系统的表现并不是中国病例独有，是国际上共同关注的问题。近期，在欧洲神经放射学会（ESNR）神经放射诊断亚专业委员会的支持下，新冠肺炎神经成像领域专家组成的NeuroCovid工作组正式成立。该工作组成立的目标是解决新冠肺炎神经症状患者检查方案及诊断报告的标准化问题，并根据专家意见提供建议，以提高患者护理质量，促进高质量的临床研究。
01
相继报道的新冠神经系统症状
在中国疫情爆发之初，新冠肺炎患者的神经系统症状就曾被报道过。从那时起，SARS-CoV-2感染后引起的神经系统表现被广泛发现。其范围从中枢神经系统症状（最突出的是头晕、头痛、意识受损、急性中风）、外周神经系统症状（最常见的是嗅觉丧失、味觉障碍、格林-巴利综合征）到骨骼肌症状。
SARSCoV-2还与一些血管并发症有关，这些并发症大多被归类为血栓事件，其中，最相关的是中风，特别是缺血性中风。SARS-CoV-2感染与中风之间的关联似乎很明显，从时间顺序来看，大概发生在感染时间附近。
其他报道的脑部并发症还有：急性坏死性脑病、认知功能障碍（记忆障碍、执行功能障碍）、头痛等神经症状。
神经系统症状可能在严重新冠肺炎感染、合并症和多器官衰竭患者中更为常见。现有的影像数据在国家、医疗机构和临床环境中差异很大，因此很难就新冠肺炎的神经影像表现得出一般性结论。NeuroCovid工作组就新冠患者的神经影像（大脑、脊椎以及周围神经系统）的成像方案、随访和报告的标准化问题，提供了以下建议。
02
新冠神经症状患者要做检查吗？
专家组建议1对于有新冠肺炎和神经系统症状的患者，在急性期可至少进行一次CT或MRI神经成像，以检测潜在的病变。
专家组建议2对于最初的神经影像学检查异常的患者，可建议在之后的3至6个月内进行随访磁共振检查，以观察病变的消退或进展的任何变化。
专家组建议3对于新冠患者，都可以进行CT或MRI神经成像，以排除可能同时存在的新冠感染后遗症。
03
新冠神经症状患者要做哪些检查？
专家组推荐1对于有新冠肺炎和临床卒中的患者，脑部CT可能是排除出血的首选方法。CT与CT血管造影（CTA）给血管治疗提供参考。在考虑延长治疗时间窗或症状发作时间不确定的特定情况下，建议进行CT灌注（CTP）。
专家组推荐2在新冠肺炎住院期间出现急性神经系统并发症的情况下，CT可以作为第一个诊断步骤，以排除其他潜在病变以及进一步进行磁共振检查的必要。
专家组推荐3对于有脑静脉血栓形成症状或有中风症状但在CT/CTA上没有动脉缺血迹象的患者，应考虑CT静脉造影（CTV）。
04
推荐的MRI扫描方案
05
MRI结构化报告建议
1
说明具有哪些序列，特别是是否有SWI和对比剂增强之后的对比序列。
2
如果正常：“正常，无急性或慢性梗死、微出血或白质损伤的影像学证据。”
3
如果异常，从主要异常（卒中/出血/白质或灰质损伤）开始，然后系统地检查以下表格中的其余内容：
此外，与“脑雾”、认知功能下降的主观感受外，嗅觉障碍是一个有明显感觉缺失的症状，并且成为了新冠后的典型症状。下文从周围神经系统（嗅球、神经丛）、脊髓方面介绍了新冠潜在后遗症的表现、影像学检测病因机制的方案，望给同道们带来启示。
06
周围神经系统：嗅球、神经丛
据报道，孤立性嗅觉缺失是新冠肺炎感染的典型症状。SARSCoV-2感染患者中自我报告的嗅觉功能丧失的患病率约为52.7%。
在一项使用客观嗅觉功能测试定量嗅觉的研究中，发现嗅觉缺陷发生的比例或更高。目前看来，大多数病例都会经历嗅觉障碍并快速恢复，（但也有）可能发生长期的嗅觉损害。
嗅觉障碍和病毒对神经感觉道的损害之间的联系仍然存在争议。最近的一项研究表明，SARS-CoV-2可以通过穿过嗅觉粘膜中的神经-粘膜界面进入神经系统。虽然已有大量文献报道了新冠肺炎患者的嗅觉损害，但目前仅有少数具有嗅球成像数据的病例，在这其中，大多数病例都处于急性疾病阶段。
具体来说，一项病例报道，在一例新冠肺炎患者的鼻窦MR图像上观察到的双侧嗅觉裂缝的炎性阻塞（图1），但嗅球和嗅束没有异常（图2）。
图1：双侧嗅裂阻塞（黄色箭头），其余鼻腔无阻塞。
图2 ：（A）二维T2加权序列和（B）三维T2加权序列上的嗅裂和嗅球的冠状切片。嗅球（蓝色箭头）正常，但观察到嗅裂的双侧炎性阻塞（黄色箭头）。右上颌窦粘膜轻度增生另一项研究报告中用三维稳态进动结构相干（3D-CISS）T2WI评估的嗅觉障碍，患者在T2图像上表现出明显的异常高信号，被判断为双侧嗅球水肿和嗅裂轻度水肿；随访MR图像显示嗅球体积减少（图3）。
图3 ：短暂性嗅球水肿。A,C嗅觉丧失期间（第7天）；B,D嗅觉丧恢复间（第24天）的T2加权成像的冠状面。嗅觉丧失期间嗅球（ob，浅红色）瞬时体积和信号增加。备注：嗅裂水肿（OC，棕色），鼻窦炎（*），正常颅窝（灰色线）和眼眶（orb，浅黄色）。需要注意的是，嗅球的信号强度可以随场强、MR厂商和T2-FLAIR序列的采集参数而变化。此外，此前有报道称，健康受试者的嗅球也可能在T2-FLAIR上呈现高信号。因此，用T2-FLAIR进行嗅球的信号强度的判断时，应该与周围组织结构（如皮层或视神经）的信号相比较，并可能进行量化分析。
少数病例中报道了钆注射后嗅球的信号增强。需要注意的是，当嗅球的强度与皮层的强度相同时，被定义为正常信号强度。
当嗅球在T1WI和/或STIR上比皮质高信号时，定义为异常信号强度。嗅球信号增强定义为，注射钆后在T1WI（或T1W压脂图像）上的嗅球信号强度较注射前更高。
如果只有在注射钆后观察到T1WI上嗅球的信号高于周围皮质，这表示嗅球强度异常可能是嗅球的增强，抑或是微出血。
因此，注射后采集3D FLAIR图像有利于进一步观察嗅球是否存在局灶性增强。
基于鼻窦CT和MRI，一些研究发现部分的嗅觉缺失的新冠肺炎患者，其嗅球出现一定程度的退化。未来的研究可以结合多个时间点的图像以评估新冠肺炎患者的嗅球体积变化，并使用嗅觉功能测试进行客观评估。
目前尚不清楚与新冠肺炎相关的嗅觉丧失是可逆的还是不可逆的，改过程平均持续8-9天，但对一些患者来说可能持续数周，在一些研究中持续数月。有研究证明，嗅觉训练（重复和故意嗅闻同一组气味）可以提高嗅觉。也有研究使用口服和鼻内皮质类固醇来排除感染后嗅觉障碍患者的炎症成分。
迄今为止，没有证据表明这些疗法对与新冠肺炎相关的嗅觉障碍患者有效。
除了嗅觉缺失的后遗症外，新冠肺炎疫情期间，格林-巴利综合征也是一个常见的并发症【格林－巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是急性弛缓性瘫痪常见的病因，以四肢的对称性无力、反射减退或消失为特征，常起始于远端肢体，病情常在4周之内达到高峰】的发病率增加；首次报道的病例来自意大利，最近的一项研究报道了新冠肺炎感染后格林-巴利综合征的家族性发病。
越来越多的证据表明新冠肺炎感染期间臂丛神经受累。外周神经损伤可能与重症监护室俯卧位有关，但不能排除其他机制，如神经炎性机制，如真正的帕森斯-特纳综合征【Parsonage-Turner综合征（PTS）又称神经痛性肌萎缩，是一种急性特发性臂神经炎，典型特征是急性发作剧烈疼痛，随后上肢无力和消瘦。大约50%的病例经历了感染、运动、创伤、手术和疫苗接种等先兆事件】。增强扫描有助于臂丛神经病变的鉴别诊断。
专家组推荐1考虑对所有患有嗅觉功能丧失的新冠肺炎患者针对嗅球和嗅觉裂缝区域进行MR成像。
专家组推荐2为了实现嗅球的体积分割，建议使用高分辨率的3D-T2冠状图像。冠状FLAIR图像可用于检测信号强度的异常。
脊髓既往研究报道了一些急性横贯性脊髓炎的病例。患者的平均年龄为56岁，男性占比稍高（~60%）。在呼吸系统症状平均10.3天后首次出现神经系统症状。MRI主要显示纵向广泛的病变，横跨9.8个椎体节段，或较不常见的短节段病变。坏死性出血转化的情况罕见。3/4的病例出现炎症指标的异常。潜在的病理生理机制尚不清楚，可能与感染前后免疫介导的病原学有关。在新冠肺炎感染期间也有脊髓缺血的病例报道，但其因果关系尚不清楚。
专家组推荐1以脊髓病灶为主要临床表现以及脑部脱髓鞘病的患者，应进行脊髓MR成像 。
此版本的新冠神经影像建议由新冠肺炎感染、炎症性疾病和中风成像领域专家组成的NeuroCovid工作组发布，给放射科成像检查方案和诊断报告书写提供了很多有价值的信息。
新冠相关的神经系统症状、直接引起或间接诱发的症状可能还需要多学科的共同探讨，欢迎同道们在评论区一起交流在工作当中的观察和思考。
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