《医林误案》22-治血证，虚实寒热两误→A胃病，胃出血，降真香，...

[医案22]

治血证

虚实寒热两误

倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之症，过劳即发，余常以理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，其多可畏。急以延余，而余适他往，复延一时名者云：“此因劳而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相济，所以致此。”乃以犀角、地黄、童便、知母之属。药及两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。彼医云：“此其脉证俱逆，原无生理，不可为也。”其子惶惧，复至恳余，因往视之，则形势俱剧，第以素契不可辞，乃用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱（6g），人参、熟地各一两（90g），白术四钱（12g），炙甘草一钱（3g），茯苓二钱（6g）。黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓，复进之，而呕止，血亦止。遂大加温补调理。旬日而复健如故。余初用此药，适一同道者在，见之惊骇，莫测其谓，及其既愈，乃始心服曰：“向使不有公在，必为童便、犀角、黄连、知母之所毙，人莫及也。”嗟嗟，夫童便最能动呕，犀角知连，最能败脾，时当二火，而证非二火，此人此证，以劳倦伤脾，而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血，再用寒凉，败脾而死矣。倘以此杀人，而反以此得誉，天下不明之事，类多如此，亦何从而辩白哉！此后有史姓等数人，皆同此证，余悉用六味回阳饮活之。此实至理，而人以为异，故并纪焉。

《景岳全书·杂证谟·血证》

[作者辨析]

血证大多为火热所致。《济生方·吐衄》曰：“夫血之妄行也，未有不因热之所发”，此说甚为片面，持此见者，凡血证即凉血止血，时而造成大错。劳倦过度，损伤脾气，脾不统血，气失统摄，血无所归，或上逆而致吐血、衄血，或下注而便血。正如《平治会萃》云：“阴气一亏伤，所变之证妄行于上则吐衄，……妄返于下则便红。”张景岳总结前人经验，全面归纳出血原因为火与气两方面，《景岳全书》谓：“血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”此案患者劳于灯窗思虑，时有呕吐，过劳即发，服理阴煎（由熟地、炙甘草、肉桂组成）、温胃饮（由人参、白术、炒扁豆、陈皮、干姜、炙甘草、当归组成），随饮即愈，说明患者脾气素虚，复因连日致劳心脾而上下失血，其为中焦虚损而不能统血摄血所致。医用清热凉血降火之犀角地黄汤，此正如《先醒斋医学广笔记》中所批评一些医者“降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，血愈不能归经矣。”此案张介宾分析得很透彻，“童便最能动呕，犀角知连，最能败胃，时当二火，而证非二火”的论述，说明临床中只有辨证准确，才能立法选药无误。辨证失误，寒热虚实颠倒，即可陷入“人不为病杀，反为药毙”的危险境界。

[作者体会]

时当盛暑，张介宾乃屡以附子理中汤加减治血证，并进退于附子、熟地之间，即培土气复养脾土之血，他不仅深得血化中焦之旨，尤具有“热无远热”的胆识。后有史姓等数人，皆同此证，用六味回阳饮（由人参、制附子、炮干姜、炙甘草、熟地、当归身组成）治之效，说明此证并非罕见，温补脾土之法治血证经得起重复。早在《金匮要略》中即有黄土汤（由炮附子、干姜、甘草、地黄、阿胶、黄芩、灶心土组成）治便血的条文，“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。《蒲辅周医案》中亦有苗、段二案以理中汤、黄土汤治疗吐血、便血的记载，在按语中蒲老指出：“此非热邪传经迫血妄行，故不用寒凉止血之法。若不知所因，误用寒凉，必然血凝气阻而危殆立至。”此外，习惯上认为出血量多色红者为实热，量少色紫者为虚寒。本案出血“或紫或红，其多可畏”，蒲老所治苗案患者“大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血，每次流血量约1～2茶碗之多，每日2～3次”，二者均属虚属寒，说明出血量和血的颜色不能作为辨别实热与虚寒的可靠依据，临床辨证应结合脉、舌等全身症状，四诊合参，方能作出准确的判断。

[村长解析]

倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之症。

可能是因为中年丧偶或喜好读书，熬夜、思虑重的人脾胃都很弱，脾胃伤了之后，导致胃气不降，稍微吃点黏腻、不好消化的，就会习惯性呕吐，主方是小半夏汤，散散水，降降逆，就好了（诸呕，谷不得下者，小半夏汤主之）；其实也可以喝点小柴胡。

同修：我家属就是这个问题，吃点就吐，生姜泻心汤最管用。

村长：生姜泻心汤也可以，主要是降逆，呕吐有一些理法，具体用方时要辨证。如果说是朝食暮吐那种，考虑是宿食。

一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片。或紫或红，其多可畏。

“上为吐血”，上面吐血，一般叫胃出血。胃不是一下就出血，刚开始的胃寒，一吃凉的就胃疼，理中丸温养就能好；长时间胃疼，寒热气在里面结胶住，慢慢会形成溃疡，用黄连汤；溃疡部位的胃壁本来就薄，吃了不好消化的东西例如夏天喝冰啤，一刺激血管就爆掉了，发展成胃出血。

胃出血有一个标准方叫黄土汤，黄土用灶心土。以前的土灶，不断地烧豆杆、麦秸秆、玉米杆、玉米棒芯、花生壳等各种各样的一年四季当季的东西，有百草的土气在里面。它可以把胃出血的孔弥补上，不但可以治急性出血，也可以彻底治好胃出血。《西游记》里孙悟空就是用锅底灰百草霜给朱紫国王解百毒。

所以土灶的土要收好，如果实在没有，用理中汤。还有一味非常好的止血药——降真香，内出血和外出血都可以用。内出血，煮点降真香粉喝一下，可以急性止血，比熬药快一些；外出血，抹些降真香粉。

“下为泄血”，下面拉血，说明消化道也出血，比如吃鸭血之后拉像黑漆一般的血，就是消化道出血。消化道出血有两种情况：一种叫大便潜血，拉黑血，证明出血在上消化道；另外一种拉红色的血，是下消化道出血。

现在所谓的胃癌肿瘤，是针对溃疡面的修复，胃每出一次血，身体就结个痂补一下。痂不能割，好比水坝渗水的时候打补丁、堵沙袋，越堵越厚，拿掉了就会决堤。也跟晗晗给我缝补裤子的原理一样，烂一块，补一块，烂一块，补一块，补到今年就重重叠叠的很厚；又比如黄山松树的很多枝子上面长了一个又一个瘤子，原因就是有时候风很大或者积雪压得很重，为防止断裂，树就特意在容易断的地方长出一个瘤子。

这样的修复，其实不是肿瘤，可以按照黄连汤的理法治，用黄连汤把里面的寒热杂气解开。“胸中有热，腹中痛，胃中有邪气”，有邪气在里面不走，胃癌也是里面有邪气，没邪气不可能会溃疡；如果非常寒的话，就用理中的理法，黄土汤温里也可以；或者是不需要治，喝三个月炭火水，把寒气去掉，胃热了，结的痂可能自己就掉了。

复延一时名者云：“此因劳而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相济，所以致此。”乃以犀角、地黄、童便、知母之属。药及两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。

一诊医生以为出血是火热所致，用犀角、地黄、知母这样的寒凉之类，还给患者吃大便，后世中医治病，患者不吃点屎都对不起他，鼯鼠的屎叫五灵脂，什么人中黄、人中白等等，肯定没用。这种因为脾胃虚寒而出血的病，用错寒药的后果是很严重的。

胃热、消渴

胃再热都不会出血，胃本来就是阳明，阳明多燥多热，是人体最热的地方。胃热有一种情况是阳气全部陷于里，很容易饿，吃饭时边吃边出汗，胃排空得也很快，一排空就饿，一饿就要吃，多吃的同时也多饮，食饮不休，这是消渴。这样的人反倒吃不胖，吃的东西都流失掉了，吃的很多，手脚可能还比较凉。这种病属于厥阴病，整个阳气全部跑到里面，出不来，回不过头来，里外的阴阳气不相顺接。就好像你钻到一个死胡同里，想转身发现气血一直出不来。健康的人阴阳是平衡的，外边三十多度，里边也三十多度。我们需要把里面的阳气给调出来，跟外面的阳气相互交接上，变成和、中的状态，用文蛤汤效果很好。文蛤汤用麻黄发阳外出，但是又不是发汗的，所以里面要用生石膏。

如果是上下的阳气不相顺接，用泻心汤是把上下的气转成地天泰。

中医说的消渴不是糖尿病，就叫消渴，所以不要把消渴跟糖尿病挂上关系，没有什么关系的。现代人的糖尿病是“被”糖尿病，没有到消渴的地步，检查出来血糖高就开始吃药了，只要不吃那些药都能寿终正寝。这主要是认知问题，脑子的病比身体的病要重。很多所谓的“糖尿病患者”，吃东西是正常的，只是运化不出去，是运化的问题，而不是消渴。

与胃热相反，有一种情况是消化过慢，中午吃的东西等到晚上胃还顶着不下，这个是胃寒，正常情况下中午吃饭，隔上五到七个小时，胃就排空了；胃寒的话，食物在胃里腐熟也要更长的时间，食物排不空，混合着胃酸和水，咣当咣当的，然后一打嗝，胃酸反流到食管中，造成胃反酸；食管受不了胃酸，时间长了会把食管烧烂，西医给取了个名字叫“巴瑞特食管炎”。

阳明是个多燥多热的一个系统，胃正常的时候像海绵，喝的水马上就吸走，就不会出现反流。胃酸反流的人，因为胃寒，水的气化能力降低，往往有口渴、小便不利、容易晕车等症状，想喝水但是不敢喝多，因为喝多了容易酸。小孩子晕车也是水的问题，把脾健好，吃点小建中汤，多喝柴火水，就不晕车了。

治疗胃酸过多反流，首先要解决胃部水不气化的问题，我们可以把胃反酸命名为“胃积水”，增强胃部水的气化功能的主方是什么？五苓散！后世把五苓散认为是膀胱的气化问题，实际跟膀胱没有任何关系，不是膀胱积水、肾积水的问题，而是中焦的问题，证为口渴，小便不利。我们同修治疗一个胃反酸、小便不利，兼有真武汤证十年的病人，把手放到胃部感觉有水的波动，用五苓散合上真武汤，一次就好了。单用真武汤效果不好，真武汤和胃积水是没有关系的。

后世用海螵蛸止酸，药物煅过有燥气，相当于扔个海绵帮助胃吸水，肚子里水少了，就不会反流，但用这个只是一时解决问题，不能根治；如果什么都没有，吃点饼干、压缩饼干、烤馒头片之类的干的食物，不要喝水，把水吸一吸，也会感觉舒服些；胃积水更高级的办法是喝炭火水，吃柴火饭，不用吃药，但是现在的人有病，不吃药他会感到难受。

其子惶惧，复至恳余，因往视之，则形势俱剧，第以素契不可辞，乃用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。

二诊的医生使用了人参、熟地、干姜、甘草四味，起码里面有干姜，会热一点。

乃复加附子、炮姜各二钱（6g），人参、熟地各一两（90g），白术四钱（12g），炙甘草一钱（3g），茯苓二钱（6g）。黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓，复进之，而呕止。

这个案例是胃出血用黄土汤的理法。从胃出血，我们引申出胃寒、胃溃疡、胃癌、胃积水的理法，这些病都可以治。

除了胃出血，还有一种鼻子经常出血的情况，如果阳气太亢，身体通过鼻子出血来释放热、解毒。上面太亢，可以用黄连黄芩把上面的热往下引，降一下逆。

同修分享：治疗过一个年青人，经常感冒造成气机不畅，头昏、流鼻血，在太冲穴治疗，后来再没有流鼻血，由此推断四逆散也有效。

可以试一试。有一些修行人经常观想，老是往上提气血，修得鼻子流血，肾气上冲，把牙都冲掉，盲修瞎练。

理法是很灵活的东西，掌握了之后，问题就很好解决。一个理法值千金，治好成千上万的人，功德无量。

肝腹水是肝寒，用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤。肝腹水、肾积水都好治，唯有“脑子进水”比较难治。

圆 光

时

适皖南莽苍

抢榆枋而止

三餐果腹

无所事然

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