治疗糖尿病的药很多,新药也层出不穷,诊疗指南也是每年更新,却还是无法满足所有糖尿病患者的需求。对于医生来说,有些糖尿病患者,单纯就是一个血糖安全达标,就难做到。确实有非常难调的血糖,下面是其中的几种类型,都是比较让医生头疼的情况,血糖难控制,尤其是第一个,很让人头疼,今天咱们讨论讨论。
1.老瘦糖友
老年而且消瘦的糖尿病患者血糖比较难控制,近期梁老师就经管了2位糖尿病患者,都是特别瘦,而且年龄比较大,他们两位中,甚至有一位还是迟发的1型糖尿病,就诊是因为糖尿病酮症酸中毒,他在家胰岛素一天使用量最高70单位一天,频繁出现低血糖,但是不打胰岛素就高到检测不出数据,能到三十多点,胰腺功能检测提示基本没分泌,而且,人消瘦,胰岛素特别敏感,血糖就特别难调,胰岛素多打一个单位就低血糖,少打一个就十几点,最后出院的方案竟然是三餐前的胰岛素量只有2-3个,就两三个还用打吗?打,不打就十几点,就差这几个单位的胰岛素。
当然,这位老糖友的病史也比较长了,也是代表了一类糖尿病患者,还有1型的小孩,有时候也是这个类型,即缺乏又敏感,血糖控制是最难的。
2.肥胖糖友
肥胖的患者多数都存在胰岛素抵抗,虽然现在有了减重效果比较好的司美格鲁肽和达格列净,但是特别胖的糖尿病患者,血糖还是挺难控制的,尤其是胰岛素强化阶段,胰岛素是使用量比较大,而且很多肥胖的患者应酬比较多,活动量少,有些也是过劳肥,没有足够的时间运动,没有精力做糖尿病餐,就像两老师认识的很多的卡车司机,都是下车吃饭,上车出发,下一餐又没准到几点,吃的食物还都是高热量高碳水的快餐,血糖就容易高高低低不稳定,特别难控制,有时候血糖控制不好不是自己不想,而是时间,经济不允许,也挺难的。
针对这一类型糖友,只能一边减重,一边控制血糖,还要给自己加油打气,首先选择缓解胰岛素抵抗,最直接的就是二甲双胍,间接增加胰岛素敏感的GLP1和SGLT2,能做多少就做多少,把血糖控制在正常范围,把体重减下来可能比单纯降糖更重要。
3.新发糖友
新发糖友的症状可能不典型,有体检诊断的,有三多一少发病的,情况各不相同,对大部分糖友来说,早期,胰岛β细胞功能丧失比较少,使用胰岛素强化治疗有助于胰腺的恢复,但是很多糖友都抵触胰岛素,口服药又难以一时达标,效果不确切,不知道合不合适,一般会先选择一种降糖药物,血糖控制不好又要加用其他药物,种类多了又怕肝肾功能损害,还怕发生低血糖情况,纠结处也很多。
对新发糖尿病患者来说,尽快使血糖达标是迫切的要求,总的指导方向是胰岛素的强化治疗,能强则强,但是门诊上也碰见过口服二甲双胍和西格列汀然后血糖完全达标的,而且还是糖化血红蛋白11%的情况下,最主要原因可能是这位患者成功减重的原因,回头梁老师可以给大家详细说说这个病例。
上面是梁老师个人认为血糖控制比较难的,尤其是消瘦的老年患者,血糖一定要谨慎,血糖高一点还好,严格一点就特别容易出现低血糖,尤其是无症状性低血糖,风险太大了,不管对哪一类糖友来说,血糖控制目标都是因人而异,预防严重低血糖都是第一位。
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