有关肝硬化、肝腹水的论治
《金匮要略·水气病》篇曰:'脉得诸沉,当责有水......肝水者,其腹大,不能自
转侧,胁下腹痛。'揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。胡老认为,该病主要是气虚
血虚,血虚水盛,为本虚标实之证,治疗不能急于攻水而求近效,要特别注意慎
用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物,肝硬
化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈,肝功衰竭已极,已不能耐受这些药物的毒性
刺激。肝脏本是重要的解毒器官,肝功衰竭,无能力解毒,有毒物质将进一步毒
害肝、肾等器官,致使人体全身衰竭。此时的治疗,唯有益气养血、祛瘀利水治
其标本,即以益气养血养肝保肝,以祛瘀活血软坚消肝脾肿大,以淡渗利水消腹
水、浮肿。这样慢慢消息,以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。常见方证
1.茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症:乏力,纳差,消瘦,腹满腹水,面色萎
黄或有色素沉着,舌苔白少津,脉沉滑。方药:
茯苓六钱,党参三钱,陈皮一两,生姜三钱,枳壳三钱,桂枝三钱,猪苓三钱,
苍术五钱,泽泻五钱,当归三钱。白芍三钱,川芎三钱。
加减法:腹胀、浮肿明显者,加大腹皮三钱、槟榔三钱;纳差者,加砂仁三钱;
肝功不正常者,加丹参一两、茵陈蒿八钱;肝脾肿大者,加鳖甲五钱、龟板五钱,
或加服鳖甲煎丸三钱,一日二次,或用大黄廑虫丸二钱,一日二次。
2.小柴胡茵陈五苓散方证主症:口苦咽干,腹胀腹水,乏力纳差,小便黄少,
舌苔白腻或黄,脉弦细。方药:
柴胡五钱,党参三钱,桂枝三钱,茯苓四钱,苍术三钱猪苓三钱,泽泻五钱,黄
芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,炙,甘草二钱,茵陈蒿八钱,大枣四枚。
加减法:胁痛明显者,加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱;肝功不正常者,
加丹参一两。
验案
例 5 费某,男,46 岁,住院病案号 92282。
初诊日期 1965 年 8 月 20 日:1961 年 6 月发现急性黄疸型肝炎,不断治疗,病
情反复。近半年来,出现腹胀、腹水,某医院查有食道静脉曲张、脾大,诊断为
肝硬化腹水,服西药症状反而加重,而求中医治疗。现症:腹胀甚,胸胁满,纳
差,暖气,头晕目花,口干稍苦,有时鼻衄,舌苔白,脉沉弦滑。证属血虚水盛,
水郁久化热,治以养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:
柴胡四钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,干姜二钱,炙甘草二钱,生牡蛎
三钱,当归三钱,川芎三钱,白芍三钱,苍术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,生地
炭三钱,阿胶三钱。
结果:上药服十四剂,9 月 4 日复诊,口苦咽干已,鼻衄未作,腹胀稍减,改服
茯苓饮合当归芍药散五苓散:
茯苓四钱,党参三钱,枳壳三钱,陈皮一两,苍术三钱,当归三钱,白芍三钱,
川芎二钱,桂枝三钱,砂仁三钱,木香三钱,大腹皮三钱,木瓜三钱。
上药加减治疗五月余,腹胀、腹满已不明显,下肢浮肿消,腹水明显减少。嘱其
回原籍继续服药,并加服鳖甲煎丸,以图进一步好转。
按:肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来,但是不少患者,在发现急
性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水,如验案例 2。因此,肝炎和肝硬化、肝
腹水的病理和临床症状是虚实挟杂,交错出现,治疗上也就不能截然分开。急性
黄疸型肝炎,以利湿、清热、疏肝为主;无黄疸型慢性肝炎,以疏肝、祛瘀、和
胃为主;肝硬化、肝腹水,以益气、淡渗、祛瘀为主,这三大法是说治疗的一般
规律大法,并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水
中,如验案例 2 有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说,治疗
时主要看具体症状所表现的方证,即有是证,用是方。
从以上的治疗经验中可看出,当肝功不正常时,胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿;
当有肝脾肿大时,常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结,也是源自于经
方的理论。如有关丹参的功能、主治, 《神农本草经》认为:'味苦,微寒,无毒,
主心腹邪气,肠呜幽幽如走水,寒热积聚,破癜,除瘕,止烦满,益气。'有关
茵陈蒿的功能、主治, 《神农本草经》谓:'味苦平,主风寒湿热邪气,热结黄疸。
'这两味的主治功能,适应于肝炎的活动期,经长期观察确有良效,故常用之。
应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大,也是依据了《神农本草经》的论述,如该书记载:
'鳖甲,味咸,平,主心腹癜瘕,坚积,寒热,去痞。''龟板,味咸,平,主漏
下赤白,破瘕瘕、痃疟'。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有
实效,因此常择证用之。至于针对某个化验指标,如降 GPT、降 Tl 等,用某药某
方,胡老认为,因无经验可循,有的药与中医辨证相抵牾,应慎用为妥,应以辨
证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水,虽病在肝,但其病是全身病变,治疗也必着
眼于人的整体,辨证论治、辨方证是其根本。
有话要说...