失眠，三猛将之方——麻黄附子细辛汤的应用要点
作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。 麻黄附子细辛汤组成仅3味，但皆为世医眼中之悍药，在经方家眼中，此方好比是一台金刚钻，药味虽少，可功效精专，使用得当的话大有斩将夺门之威力，今天笔者谈一谈此方的使用要点，并结合一些具体案例来阐述此方的应用心得。
一、麻黄附子细辛汤的抓手 首先如果要用麻黄附子细辛汤，第一得确认患者为寒证，其舌不红、小便不黄、口不干，这些是最基本的要求。然后就抓病位，根据《伤寒论》的讲法，此方为太阳少阴合病，但在实际应用上，笔者将本方纳入附子剂中使用，也就是说，患者一般多有倦怠乏力，脉沉偏弱这样的“脉微细，但欲寐”之少阴提纲证。在这个基础上患者又表现出了麻黄的应用型药证，比如发热不退、咳喘不止、皮肤病变、关节疼痛等表现时，可以直接使用麻黄附子细辛汤原方。用口诀来展示也就是：脉沉乏力之少阴证+麻黄药证+无明显热像=麻黄附子细辛汤二、麻黄附子细辛汤不一定会出现的症状1.不一定需要出现怕冷或者四肢不温，很多人在临床上一定要见到怕冷、手脚冰凉才敢用附子，这样就等于限制附子的使用范围。附子这味药其实就是振奋新陈代谢的，只要符合少阴提纲证，且无明显热像者，就可以用附子了。
2.不一定是无汗。有些人认为欲用本方，一般多为不容易出汗，因为麻黄能发汗。其实不是这样的，麻黄只有跟桂枝配伍的时候才能强有力的发汗，而跟石膏配伍反倒能治疗多汗的病了，三拗汤就是麻黄汤去掉了桂枝，其解表力量减弱，变成专门针对咳喘的小方，当麻黄和附子配伍时发汗并力量不强，所以此方可以用于无汗，也可以用于略有出汗，当然，如果是漏汗患者，此方仍不适宜。
3.不一定要发热。有的人认为麻黄附子细辛汤条文特地强调了发热的症状，就误认为此方只能用于发热，这一点稍微有点临床经验的医师都知道，发热只是本方的治疗范围之一，并不是本方的必备症状。三、案例分析 回顾一下口诀：脉沉弱乏力之少阴证+麻黄药证+无明显热像=麻黄附子细辛汤到底怎么样将上述扣具应用到具体患者身上，下面笔者从真实案例来逐一分析。（一）咳喘、水肿类疾病——小青龙汤的阴证状态 男，30岁，感冒咳嗽1月，迁延不愈。先体温37.5℃，咽喉瘙痒，咳嗽，痰白清晰，量少。舌淡苔薄白而润。看似为小青龙汤证，但按其脉，沉弦不浮，观其态，形体憔悴，困倦乏力欲卧。显然是夹少阴证，处方麻黄附子细辛汤，2剂。咳嗽止，热退。 这个医案中的麻黄药证就是咳喘。在汉方家的经验里，麻黄附子细辛汤被认为是少阴病版本的小青龙汤。小青龙汤可以治疗咳喘，在金匮要略里也可以治水肿，那同理，麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿。 女，55岁，10年前患急性肾炎，后反复发作拖为慢性肾炎。近来感冒，浮肿加重，胸部、腹部憋胀发闷，气短，眼皮、手背和小腿均有凹陷性水肿，腰痛，背部怕冷，低烧，舌淡苔薄白。这些表现都提示此乃风水，必用麻黄发汗利水，但患者纳差、全身疲软无力，脉沉，提示兼有附子证，处方： 麻黄9g 附子3g 细辛3g 服3剂，全身浮肿消退，胸部腹部憋闷消失，气短大减。未用一位利尿药，却快速退肿，足可见此方之威力。其实，茯苓、泽泻这些都是通过小便去利水，路径比较单一，而麻黄是通过全身的皮肤去排水，效率自然就更加快捷。 这个医案中的麻黄药证是全身浮肿。 在《金匮要略》中有一张方名为桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，也为治疗水气浮肿病之方，陈修园另加知母，取名“消水圣愈汤”，用来治疗腹水等病症。（二）关节痛、肌肉痛等痹证类疾病 男，53岁，坐骨神经痛多年。患者平素身体瘦弱，常年居住寒湿地带，现腰、髋、腿、足抽掣酸痛难忍，遇冷加重，脉沉细，舌质淡，有瘀斑。处方： 麻黄12g 附子10g 细辛9g 鸡血藤9g红花6g 服7剂，疼痛减轻，上方加土鳖虫9g ，再进5剂，疼痛明显好转。 麻黄附子细辛汤的三味药物是张仲景治疗痛证的急先锋，但必须是寒性疼痛，如果局部兼有沉重感，苔厚腻，还要加大量生白术，此乃仲景止痛心法。 此案中的麻黄药证是疼痛。
注意，用本方治疗痛症之时，可以不出现倦怠乏力，脉弱这样虚弱的状态，因为附子在这里主要针对痛症的，不是少阴证。《皇汉医学》中使用越婢加术汤治疗膝关节炎肿痛，疼痛剧烈难忍时，都是加附子。另外腰痛也需要注意，不要一看到腰痛、怕冷就补肾去了，这张方子就是张很好的治疗寒性腰痛的方子，黄煌教授把它称之为腰痛的专病专方，加芍药甘草汤效果更好，若沉重感另加干姜苓术汤。除了腰痛，咽喉痛我们也要注意，尤其是外感发热恶寒又有咽痛的，一定看他喉咙，如果不红的，甚至伴有白斑的，那就是寒证的咽痛，这个痛只不过是由于咽喉部局部的气血受寒引起的不通则痛罢了，像半夏散及汤、麻黄附子细辛汤都是治疗这种咽痛的专方。
（三）嗜睡、困乏、兴趣丧失类抑郁病 麻黄除了止痛、利水、平喘外，还有一个作用，就是振颓起废，它有很强烈的兴奋功能，配合附子，可以使新陈代谢低下，困倦的人恢复精神，干祖望有张三仙汤，号称中药小激素，由仙鹤草、仙灵脾和仙茅构成，笔者看来，三仙汤在麻黄附子细辛汤面前比还是差了一个档次。 男，21岁，最近一年来倦怠乏力，总想睡觉，意志消沉，头晕头胀不适，服用疏肝解郁、开窍醒神、养心补血等中药，无疗效。舌胖大，苔薄白，脉缓。问其口中不干，小便不黄，断无热像，于是启用扶振阳气之大法，投麻黄附子细辛汤加仙鹤草、炙甘草，5付。服后感觉头脑清爽，精神振作。再服5付，体力恢复。（四）机能突然下降的突发性疾病 很多医家用麻黄附子细辛汤治疗暴聋、暴哑等病症，其根据来源于条文的“始得之”，也就是一发病就突然表现出明显的虚衰证。这一点娄绍昆教授的有一则医案可谓将其发挥得淋漓尽致。 男，乙肝十余年，口服西药控制，各项指标和症状都平稳。最近一段时间突然出现黄疸和转氨酶急剧升高，乙肝DNA复制活跃，同时身体突然变得极度乏力，精神不振，脉沉细。于麻黄附子细辛汤1周，肝功能、DNA各项指标全恢复正常。 娄老并没陷入肝炎、转氨酶高而使用清热疏肝的思维定势，而是站在整体用麻黄附子细辛汤振奋了阳气。
这个医案也说明，少阴附子证并不是常人眼中一步步慢慢发展而来的，有些情况下是一蹴而就突然出现的，这一点需要引起我们的重视。南通中医院刘岳教授认为，有些平素身体很强壮的人，由于过渡疲劳或感冒后也会出现一过性乏力感，这时候用麻黄附子细辛汤可以迅速振奋精神。 在娄老这个案例中，麻黄的药证并不突出，之所以用麻黄附子细辛汤是因为这种少阴沉衰表现时短时间内出现的，所以可以用麻黄去迅速扭转，假设是缓慢出现的少阴证，如果没有见到麻黄药证，还是以四逆汤、真武汤为好。（5）失眠、癫痫等亢奋类病症证 前面谈到麻黄可以使人兴奋，这里怎么还能治疗失眠了呢？按我们的认识，失眠、癫痫这类病都是要重镇安神才对。这里笔者引用一个比喻： 如果一只即将脱缰逃走的野马，你要越拽它，它就越挣扎，越想跑，如果你干脆放开缰绳，让它跑，等他跑累了，自然就会停下了，所谓没有充分的兴奋，就没充分的抑制。 麻黄附子细辛汤治疗的失眠有一个特点，就是晚上兴奋的不行，但白天却困倦无比，服用本方后，让白天更加兴奋，晚上自然就能入睡，所以我们可以看到每天在工地上打工的体力劳动者往往回家倒头就睡，一觉到天亮，而一天都坐在写字楼、舒舒服服吹空调的白领们却经常被失眠困扰，原因就在这里。
女，56岁，睡眠不佳，日夜颠倒两个月，下肢浮肿，脉沉弦，舌湿润，舌质嫩红。投麻黄附子细辛汤合甘草干姜汤，药后睡眠好转。 女，46岁，入睡困难，梦多，伴腰痛，白天非常困倦，遇冷则腹痛，月经40天不来。投麻黄附子细辛汤合甘草干姜汤，药后3天，月经来潮，睡眠安然。 阳虚的失眠中除了麻黄附子细辛汤之外，还有四逆加龙骨牡蛎汤，二者方向天差地别，前者为发散，后者为镇静。如果伴有心悸、腹部悸动、脉浮而散大、多梦者，切不可再以麻黄发之，当用后者温阳潜镇。 麻黄附子细辛汤治疗抽动症是黄煌教授的经验，这是一则个案，但很有深度。 男，高中学生，身高180，虎背熊腰，时常甩头晃脑，无法自控，非常自备，先用柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤，效果不明显。后观患者肤色暗，性格不活跃，睡眠很好，既然清热镇静无效，那就反其道行之，用发散剂，投麻黄附子细辛汤合定风胶囊（半夏、天麻、全蝎、蜈蚣），结果药后症状明显减轻，坚持服用半年痊愈。 汉方书籍《新撰类聚方》中列举了麻黄附子细辛汤的几点应用目标，很值得参考和记忆：
1.虚弱体质人群和老人出现感冒、流感、支气管炎而脉沉细无力，全身倦怠无力，恶寒者。2.虚弱患者之咳嗽，吐稀薄水痰，背部恶寒，小便清长者。3.鼻窦炎脉沉而流清鼻涕者。4.三叉神经痛脉沉属寒者。（失数道明按：头部冷痛剧烈者，加防风、川芎）四、需要进行鉴别诊断的方剂麻黄附子细辛汤证，如果伴有咽痛，可以去细辛，加甘草，成麻黄附子甘草汤。本方和附子汤均可治疗虚寒性疼痛，但附子汤以背部畏寒明显，有时两方合用。在治疗寒性头痛方面，吴茱萸汤也是常用方，但其一般有干呕、吐逆等上逆表现。
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