黄煌恩师经方医案赏析

我通过近二年来学习黄师的医案，发现老师行如其言，选 方用药无时无刻不体现着他所倡导的方-人-病的对应思想，在此，不揣浅陋，愿将在研习恩师医案的过程中的点滴感想笔之于次，但学识所限，不当之处良多，故希诸位学友予以斧正为感！

请看“耳鸣失眠诸症繁多案”：47风女性，2008.3.4.初诊，体型中等，皮肤白，面色偏黄暗，有子宫内膜异位症病史。6年前（41岁）手术治疗，切除子宫、卵巢（右侧保留三分之一），术后一年颈椎不适，现激素替代疗法，左侧乳腺小叶增生症，腰椎间盘突出症。（军按：此当提示为柴胡体质而兼有瘀血症。）刻下耳鸣影响生活，胸闷伴心悸，颈椎有僵硬酸胀感，易疲劳，腰痛，食欲可，大便不成形，易上火，近来怕热脚冷，时有烘热感。服安眠药每晚可睡七个小时左右，嗓子易嘶哑，咽痒，下肢皮肤不甚干燥。（军按：黄师往往用腿诊根据其干燥与否来考虑是否选用桂枝茯苓丸、四味健步汤等化瘀方）情绪不稳定，唇紫舌红苔薄，处方：柴胡12，黄芩6，姜半夏12，党参12，肉桂6，桂枝6，茯苓20，龙骨12，牡蛎12，仙灵脾12，巴戟天12，当归12，白芍12，制附片6，干姜6，红枣20。2008.3.11二诊：服药7剂，胸闷心悸及疲劳感减轻，但仍耳鸣，期间精神放松则耳鸣好转，脑鸣，耳朵有低频率蜂鸣感，平躺则严重，胸胁苦满阳性，大便偏干，精神紧张，易烦神，精神紧张时则颈痛，黄师处方：柴胡12，黄芩6，姜半夏15，党参10，茯苓20，陈皮10，枳壳12，生甘草5，酸枣仁30，川芎10，知母12，竹茹6，干姜5，红枣20。

（军按：此方为小柴胡汤合温胆汤合酸枣仁汤）2008.3.18三诊：激素停服五幵，仍有耳鸣失眠，大便不成形，胸胁苦满阳性，舌淡红苔薄，自我评价经常处于敏感及高警戒状态，黄师处方：柴胡10，赤芍10，白芍10，枳壳10，枳实10，生甘草6，当归10，川芎10，桃仁10，红花6。患者坚持服药二月，耳鸣基本消失，已不影响生活，不吃安眠药的情况下，每晚睡眠可达7--8个小时，腹肌紧减轻，胸闷心悸，嗓子嘶哑、颈椎不适等症皆好转，患者对疗效十分满意。刘西强师兄按：处方一：患者本身有更年期综合症，并且有阳虚症状，所以从整体上用柴胡加龙牡汤合真武汤，患者切除子宫、卵巢，现激素替代疗法，此处选用二仙汤中的部分药专药专攻，希望能够提高患者的激素水平；处方二：部分症状减轻，但是耳鸣依然，患者精神紧张易烦神，耳鸣颈痛，所以用方意在调整植物神经，壮胆（军按：因患者为柴胡体质，而胸胁苦满征阳性，故黄师合用了小柴胡汤），缓解患者的精神紧张；处方三：上方不效，患者仍然自我评价经常处于敏感及高警戒状态，而且没有明显的淤血指征。（军按;西强兄此言未妥，此患者的淤血指征从其所患疾病谱中可见端倪）黄师毅然调整方药，变为八味活血汤，从上面看出黄师治疗耳鸣有几种思路，治疗时要结合患者的体质状态，也要结合患者所述，但最重要是看疗效，思路转换要快，不能被患者牵着鼻子走。（军按：其实，说到这里应该有一个标本主次的问题，和整体与局部的问题，从黄师的选 方思路我们不难看出，是先照顾整体的本，然后，再考虑局部的标，如果一开手即去活血化淤，显然有舍本逐末之感了。

看了黄师本例医案，我脑际中便萌生了如下问题或可说是疑惑（一）本例患者的临床表现颇为丛杂矛盾，若按照传统的辩证思路，难免要陷于寒热错杂以及虚实互见而颇有令人有莫衷一是之感，特别是在选方用药及加减进退方面，可能会出现“百花齐放”“异彩纷呈”，而这背后却隐含着一个中医界颇为尴尬但却又是不能也无法掩饰的大漏洞，那就是所谓的“一家有一家之伤寒，各自有各自的仲景”的局面，说得好听点褒言之则是见仁见智之举，说得难听点砭言之则是各自为战，纷繁错乱，虽然有人会说，条条大路通罗马，但我却要说通向罗马的正确的捷径应该只有一条，或可说最起码也没有所谓的“条条”那么多！那么，什么样的道路最正确？那就是最近的路！我们知道，患者找到我们的唯一需要就是疗效，而也只有我们为医者才能够慧眼卓识，先要找到患者病痛的症结所在，然后再根据其体质的个体差异拟定出一个适应其个体本身的独特的个体化的治疗方案，这个方案中包括对其人（即患病的个体）体质的把握，如前人所说的阳脏者宜温，阴脏者宜凉等等，还包括着通过分析患者的临床表现去识别方证的存在，通过疾病谱来把握选方的方向，再通过药证来加减增损所选处方当中的药物，遵循有是证用是药，无是证不用是药的原则，以期达到方--人--病的对应，亦即前人所谓的丝丝入扣，大家不妨思考一下，这样的道路是不是通向罗马唯一正确的道路呢？但是，若只从这个层面讲，又使我产生了一个新的疑问，这个疑问也困惑了我很长的时间，那就是：(二）黄师所谓的“黄芪体质”“柴胡体质”“大黄体质”“半夏体质”“桂枝体质”等，这里的体质指的是在病理状态下的体质呢还是生理状态下的体质呢？我个人比较倾向于是指病理状态而言，但是我又解释不了如果单用病理体质来解释似乎有点牵强，我倒不是只在理论层面上来打这些嘴皮子官司，因为这种思路或可说是思维的理顺与否，可直接影响着我们临床选方用药的决策取向，并能左右临床的疗效，因为我们知道，在经方中，有些是调体的，而有些方是对病的，有些方子呢在某些情况下既能调体又可治病，可是，我们如何把握什么时候需要调体，什么时候需要对病？这其中应该是有原则性的固定安排，还应该有海厦泼泼的灵活运用，你有了原则性，即把握信了方证、体质、（人）与疾病谱（病）的一贯协调性的对应，就从根本上保证了方药取得疗效的大方向的正确无误性，然后再通过分析患者个体之间的差异性而作出所选处方中具体药味的增损变化，这样一来，既有了其中活法圆通的灵活性，同时又遵循了方证及药证的严谨性，这种无越乎方圆之外却仍在规矩之中的灵活多变性，恰又更体现了经方医学思想的另一个闪光点，那就是规范性！只有不离还远远不够，因为不离虽然强调或过分注重原则性，但它却又失于呆板、机械，以致日本会发生小柴胡汤的滥用（不辩证而只辩病的去用）的间质性肺炎事件！但若不泥又是否全面呢？个人认为也行不通，因为不泥的注脚是“尽信书不如无书”，可大家想一下，你什么都不信，或什么都不太相信了，那岂不是会失于散漫而无所统纪呢？咱们都知道，胡乱的加减用药，以“意”为之，可能会把经方用得面目全非，切莫说这种面目全非的经方临床疗效如何，纵其真的偶一幸中性的见到效果，而这种效果的可重复性、推广性却值得怀疑！！！试问：如果将这种医案留给后人，那您想让这些后来的学者从这些医案中学习到什么呢？而我个人认为：只有在不诹的前提下去不泥，才是我们医者最佳的无上之选，若果能如是矣，那您离活法圆通的境界，我想应该是不太遥远了！（三）那么，黄师临证治病选方都依靠方证吗？答案是否定的！请看下面这则黄师的案例：

舌体、外阴灼痛案：47岁女性，08.5.26.初诊，患者形体中等，脸色黄暗而少光泽。自述从98年起外阴瘙痒，后逐渐出现烧灼感 ，疼痛不适，而妇科检查无异常发现，近来舌体出现麻木灼痛，痛苦不堪，多方治疗无效。初诊时患者呈抑郁状，自述下体不适，舌痛时不可忍，吃东西及睡觉后能稍有好转，周身少适疼痛，有蚁行感，经前乳胀，视物模糊，时有眩晕，睡眠差，而白天精神状态不佳，大便偏干，有经带下几无，舌暗淡苔薄腻，脉细，黄师处方：制半夏30，茯苓20，川朴15，苏梗15，柴胡20，枳壳20，白芍20，甘草10，干姜6，红枣20（军按：请注意：黄师在这里用的是他的得意效方八味解郁汤 ，而且用的是大剂量段，可见其对此病例较为重视，同时也可以看到这位患者的病情的急迫严重性还可以看出该患者的体质情况应该是较为充实的那种，另外，方中的甘草黄师用到了10克之多，从黄师的其它病案我们可见，他的常用剂量为3--6克，而此处重用，不无缓急之意，亦当含有清解之功。）但此方服用一周后，患者舌灼痛依然，为解除患者的异常感觉，改善睡眠状态，黄师处以温胆汤合酸枣仁汤：（方略）继续服用一周，依然无效，舌体疼痛难忍，细察患者精神状态不佳，而白天呵欠连连，头部昏昏沉沉不能做主，腰背酸痛，下腹有下坠感，白带几无，处方用葛根汤合麻黄附子细辛汤：生麻黄10，制片10，北细辛10，葛根30，白芍20，肉桂6，生干姜10，红枣30。药后5天复诊曰有效，服药次日，舌痛开始缓解，头脑清爽，精神状态转佳，而下部亦有好转......

军按：惜此案没有后续的跟踪报道，故无法知道其究竟痊愈与否？因为有些效果是阶段性的，即不代表一方有效就永远的”效不更方“！因为机体既作为受体又作为载体既对致病因素产生反应、回应，也对药物同样有反应和回应，尽管其反应、回应的方式和结果不同，但其反应、回应后所造成的结果均对机体有正面效应和反面效应两个方面则是相同的。也许有人要问：什么是正面效应和反（负）面效应？这个问题很简单，也比较容易回答，那就是对机体有利的就是正面效应，而对机体造成伤害的肯定无疑就是反面效应了。服药见效的注脚就是机体被药物影响之后发生了量（短时间内）或质（长时间段）的改变后所出现的局面 ，或可说是一种状态，而这种状态仍是非稳态的，而是动态的，姑且先排除外界及（或）药物的影响因素，只就其机体本身而言就是经常处于一种动态的新陈代谢的活动（运动）当中的，我们中医称之为升降出入者是也。说是升降出入也好，新陈代谢也罢，总而言之，机体总是在这一种动态的平衡当中循环不已，往复未停，试想如果由于某种因素打破（破坏）了这一动态的平衡而导致了这种平衡的失衡，从而导致或升降乖违，或出入阻隔，这时当然就产生了病理性的动态。请注意：此时机体仍然在动态当中，也仍然进行着新陈代谢，但这种动态是失衡的，是非正常轨道运行的，甚至是脱离轨道运行的，而这种非正常的运行大致有如下两种情况：一者呈亢奋性运行机制，一者呈抑制性运行机制，亢奋性的运行机制者多见于体质较强年纪较轻或当壮年，一遇外来之影响因素即奋起与争，亦即所谓”因于寒，欲如运枢“者是，西医称之为应激，免疫学称之为应答，总之，这种反应是积极的、向上的、向外的、亢奋的，我们称之为阳，以表证实证和热证多见。

（一般或可多见于病发之初、中期阶段）；而抑制性运行机制者则多见于体质较弱、年纪幼小或老年等相对的弱势机体或见于发病之中、后期阶段，这种情况我们称之为阴证，以里证虚证寒证多见，而咱们中医的治疗方法是因势利导”其在皮者汗而发之，其高者因而越之，中满者泻之于内，其下者引而竭之......”并要做到“适事为故”，即是根据其发病的原因及机体所作出的反应的具体情况分别进行个体化的灵活的对待和处理，这也正是仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“当随其所得而攻之”（这里的攻字，非泻之意，而当理解为治疗、处理之义）的渊源所自！行文至此我们不难发现：《内经》给我们提出了总的治疗学原则，亦即提出了大的治疗方向、方针，具有指导性，但却有点笼统、模糊，可以说只是停留在理论的层面，而仲景却为我们指出了“观其脉证”，请注意“脉证”二字不正是在《内经》所提出的原则指导下的具体运用手段吗？而其后的“随证治之”的“随”字，决不是随意的随，而是说随证治之，随什么证？我要说：是随方证是也！！

如“发热汗出恶风脉缓者桂枝汤主之、呕而发热者小柴胡汤主之、小结胸病正在心下按之则痛小陷胸汤主之等等......，如此”病皆与方相应者，乃服之“其效果则当然是”服之如其言“的了！所谓的一剂知二剂已或许就能够成为我们的家常便饭，但是，方证的识别容易吗？黄师曾以此作为标题专文阐述，答案是不容易，但也不是绝对办不到，可是我体会，做学问是没有捷径的，我常说：终南无捷径，只在个中寻，这个”个中“是什么？那就是坚忍的潜下心来，正如黄师所说先明白是什么，再想办法搞清楚为什么，老老实实的学习经典，学用经方，在实际临床当中总结成功的经验，更要吸取失败的教训，发现问题后再重温经典以寻求答案，向前人及同人学习解决问题的思路和方法，然后再付诸临床实践的实施，再次验证其思路与方法的正确性，如此循环往复的钻进去走出来，则欲窥得经方堂奥者，则当指日而可待矣！

近来由于季节的关系，呼吸道病例明显增多，所以再来学习一下黄师的呼吸系统病案吧！

慢性气管炎咳喘案

57岁女性，05.9.22初诊，形体中等，脸色偏暗，有慢支、肺气肿、慢性胃炎病史。初诊时患者面色黄暗，抑郁状，全身困重，双腿发软，胸闷，时有咳嗽，后背发凉感，睡眠不佳，夜寐2--3个小时，食欲不振，多食即有腹胀舌红，舌体胖大，苔薄黄，处方：柴胡6，黄芩6，制半夏6，茯苓12，党参10，肉桂6，制大黄5，生龙骨10，生牡蛎10，干姜6，山栀子10，川朴10，枳壳12，红枣20。药后患者较舒适，服药半月后精神状态明显好转，睡眠可达4--5个小时，腹胀胸闷感减轻，后坚持服药半月后诸症减轻而停药。后因咳嗽气喘于08.4月再诊，诊断为慢支急性发作，服用中西药后效果不明显，患者表现为咳嗽气喘胸闷，胸口堵塞感，自觉呼吸不畅，痰少色黄，咯出不畅，时有心慌，我食后腹胀嗳气，大便偏干，听诊：呼吸音增粗，腹诊：胸胁苦满+++，舌红苔薄黄，脉弦滑，96次/分，黄师处方：柴胡20，黄芩12，制半夏12，枳壳20，白芍20，制大黄3，山栀子12，川朴12，连翘30，桔梗10，干姜6，红枣20。

药后一周胸口憋闷堵塞感明显好转，呼吸较前通畅，咽喉痒有痰易咯出，胸闷腹胀仍有，入夜汗多，咽喉暗红，处方：山栀子12，黄芩10，连翘20，制半夏12，茯苓12，苏梗12，枳壳12，川朴12

军按：本案患者初诊时“抑郁状”“全身困重”----一身尽重，胸闷，时有咳嗽，睡眠不佳----胸满烦惊，多食后又有腹胀，苔薄黄-----既有心烦寐差，又见腹满，所谓”心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之“是也；能够对应抑郁状态而又一身尽重之方，非柴胡加龙牡汤而莫属，更辅以栀子厚朴汤，既能够照顾其腹满而又可羽翼辅助主方以加强力量，正可谓繁而不冗一石二鸟，果然药后症减，而告阶段性之胜利。再诊时患者的精神症状不著而彰显出一派痰热内结，蕴于胸胁胃汤之象，黄师据其胸胁苦满而便干，且痰少色黄而咯出不畅，故首选大柴胡汤为主方合小承气以推荡痰热腐浊息息下行实为釜底抽薪之策，方中还寓除烦汤及排痰散之意，可清化其痰热之标象而杀其势，挫其焰，真可谓王道与霸道之完美结合，对于实体患者，此正堪为针锋不二之治，手法狠中有稳，灵活霸气而不失苍劲老到，药后果如所愿，乃敌势既退，我亦改变战略，非是为敌留情，实不欲损我之正气耳，故继之以轻一等力量之八味除烦汤 以竟全功，方药虽稍更而减灶，但其行气化痰清热之立意主旨则未更，如此步步为营，连续跟进，既能使敌丧胆而不敢复辟，更其是除恶务尽又避免矫枉过正而反有损于机体之正气，所谓有制之师者，此也！！！慢性支气管炎、哮喘案

75岁男性，患者形体中等偏瘦，单眼皮，脸上皮肤白里透红，纹理较细腻，有白癜风、鼻炎病史。慢性气管炎多年，每年冬天均有发作，于2005年12月初诊。就诊时患者怕冷咳嗽咯痰，痰色白，量不多，伴有喘息，呼吸浅，听诊清音，X线检查无异常，服用西药效果不明显，患者头晕易汗出，时有心慌，有尿等待，大便易稀，舌淡红苔白，黄师处方：干姜10，细辛6，肉桂6，五味子10，桂枝10，炙草3，白芍12，茯苓20，制半夏10，红枣20。药后一周 复诊，患者自觉咳喘有所好转述遇冷风及闻烟味后则咳嗽加重，食欲不振，有少量白色粘痰，大便偏稀，舌淡红苔白腻，黄师处方：（苓甘五味姜辛半夏汤合附子理中汤去茯苓，亦即上方去肉桂、茯苓、白芍、炙草、红枣，加附子白术人参甘草，并加大原方中桂枝及半夏的用量）桂枝15，细辛10，干姜10，五味子10，半夏15，甘草6，附子10，人参10，白术10。2008年患者又以皮肤病前来就诊，述上方服后半月咳喘即平，于06年夏天开始出现皮肤瘙痒，经中、西医治疗年余而效果不明显，患者此时咳喘不明显，而浑身皮肤瘙痒难耐，常有夜间瘙痒需要起床涂敷外用药物以求止痒于一时方可。全身皮肤抓痕累累，洗澡后瘙痒加重，烦躁不安，曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出，脸红头晕，时有黑懵，有尿等待，大便尚正常，舌黯胖苔薄脉浮滑84次一分，黄师处方：（桂枝茯苓丸合除烦汤、泽泻汤）：桂枝10，茯苓20，赤芍10，丹皮10，桃仁12，黄芩10，山栀子10，连翘30，白术15，泽泻15。药后一周，患者欣喜，皮肤瘙痒大为好转，一月后瘙痒平，咳喘又作，动则咳喘，怕冷，痰色白，头晕，两肺有少量哮鸣音，舌淡苔白，患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤病之疗效，黄师处方仍用首诊方加赤芍10克。

军按：本例患者乃属高年虚体，纹理细腻而肤白易汗，体型偏瘦而心慌泊冷，乃桂枝体质附子证可知，但其病理态势又符合寒饮之释，故方用小青龙汤以为方证对应，而去麻黄以免犯虚虚之戒，意在照顾避忌其人体质之虚衰而然，又据其“皮肤白而透红”即可为“面翕热如醉状”之引申，故选用苓桂味甘汤，不唯蠲其饮，温其阳，且更以敛其虚阳之上越耳！黄师如此用药，方证、方人两两对应，加减进退之间，更以药证为凭，虚冒者敛之以五味，饮冒者应之以泽、术，抓主证以方对应之同时，又照顾和不忽略个体之些微稍异，谓其乃丝丝入扣之治，诚非过誉焉。