郝万山教授讲《伤寒论》笔记16

二、少阳兼证：

少阳变证：

若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢（原来是少阳病），此为坏病，知犯何逆，以法治之。（267）

少阳兼证：

1.太阳少阳同病皆轻（四肢烦疼）：

伤寒六七日，发热微恶寒（邪气还在表，太阳表邪不重），支节（四肢关节）烦（烦犹剧也，很）疼（风寒邪气侵袭四肢，可在太阴中风遇到（四肢仍主表，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，此为风寒邪气侵袭四肢，属太阴中风，不为太阴里虚寒，故可发汗，用桂枝汤）），微呕（胆热犯胃，不重），心下支结（胆气内郁，经气不利，也不重），外证未去者，柴胡加桂枝汤（少阳邪气不重，太阳邪气不重，但太阴中风明显，若单用小柴胡不能解决肢解烦疼，故用小柴胡和桂枝汤合方。桂枝汤有疏通经脉缓急止痛的作用）主之。（146）

柴胡桂枝汤方

桂枝（去皮）黄芩人参各一两半（8g）甘草一两（炙）半夏二合半芍药一两半 (8g) 大枣六枚（掰）生姜一两半（切）柴胡四两

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服。

（现临床：

1.发热伴四肢疼痛者；

2.消化系统伴关节疼或伴痹证（风湿兼气郁）；

3.神经系统伴肝气窜痛，因疼痛已有血脉不和，因在解气郁药上加活络脉药）、精神忧郁证，因少阳胆虚不升五脏新陈代谢由衰转盛，而少阳胆虚力弱不能输达，故晨重，因夜晚五脏需求由盛转衰，故夜轻；三焦不输则痰浊内生而上蒙神窍，故配合温胆汤。再合定志小丸：喜忘：人参、茯苓、菖蒲、远志

柴桂温胆定志汤：柴桂振奋心胆阳气，再加上化痰浊、醒神；失眠加炒枣仁，龙骨牡蛎。）若转为精神燥狂证则停药。

4.脂膜炎：发热、四肢关节痛。

5.不安腿综合证：四肢酸疼，彻夜不眠。阴血不足，筋脉失养：用芍药甘草汤；阳气不足，不能通达：桂枝汤；既有阳气不通，血虚失阳，又有肝气郁结，用柴胡桂枝汤。

2.大柴胡汤证：少阳兼阳明里实、胆腑热实证

大柴胡汤方

柴胡半斤（味甘平）黄芩三两（味苦寒）芍药三两（味酸，微寒）半夏半升（洗，味辛温）生姜五两（切，味辛温）枳实四枚（炙，味苦寒）大枣十二枚（掰，甘温） 大黄*二两（味苦寒）

右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。

（1）少阳不和兼阳明里实：

伤寒十三日不解，胸胁满（少阳经气不利）而呕（胆热犯胃），日晡所发潮热（阳明里实，除潮热外，还需有不大便，舌苔黄燥），已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之（它本是大柴胡汤热实证，因无大便，汉代泻下丸用甘遂治剂、巴豆治剂，而医生误用辛热泻下药，大便虽通而热邪未去），非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外（现大便通，阳明实热未去，少阳加阳明里实热证，实人伤寒发其汗，故阳明少阳同病，先解少阳，若阳明郁热得以清泻就不用再治），后以柴胡加芒消汤（若还有潮热，故加芒硝以泻热，促使胃肠道粘膜而泻毒热。甘缓药配芒硝：泻热）主之。（104）

柴胡加芒硝汤方

于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余依前法。服不解，更服。

伤寒十余日，热结在里（热结在阳明），复往来寒热者（邪在少阳经），与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）

（2）少阳胆腑热实证：

太阳病，过经十余日（已离开太阳经十多天），反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止（少阳喜呕加重），心下急（阳明腑证在腹部，不在心下，小柴胡汤证之心下支结的症状加重，因少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相和，而形成少阳胆腑热实证，相当于急性胆囊炎，急性胆道结石，急性胰腺炎。且不需要管它大便），郁郁微烦（邪热与胆汁结，邪热内敛，故无大烦）者，为未解也，与大柴胡汤下之（下少阳胆腑的实热邪气），则愈。（103）

伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬（少阳实热邪气郁结于胆腑），呕吐（胆火实火犯胃，胃气上逆）而下利（胆腑实火下迫肠道）者，大柴胡汤主之。（165）

心中痞硬：五个泻心汤证：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、旋复代赭证

兼证：桂枝人参汤证（虚寒下利发热+寒湿凝滞中焦）、十枣汤证（水邪阻滞中焦）、太阳蓄水证五苓散证（水邪上逆）、大柴胡汤证（实热邪气阻滞胆腹气机）

（3）可代承气汤来用：（辨可下病脉证并治第二十一：）

A.阳明腑实证，代替大承气汤：

阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。

病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。

少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气、大柴胡汤。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。

汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大柴胡、大承气汤。

B.杂病腹实证，代替大承气汤，如单纯性肠梗阻：

腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。

C.代替调胃承气汤：邪热导实，宣通气机：

太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阴脉微者，下之而解，宜大柴胡汤。

（4）差后复发热而脉沉实者：

脉浮：发汗；桂枝汤。脉沉实：泻下；大柴胡汤。不浮不沉：小柴胡汤。

伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（既解热又泻实）

（5）热厥属于里热实证者：

热厥：真热假寒，里热未实用白虎汤；里热成实：大柴胡汤。（疏气机兼泻实）

（6）临床适用：

1. 急性胰腺炎：清胰汤：柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝

急性胆囊炎、急性胆道结石（若胆囊结石效果不好）（寒战高热、胆绞痛、黄疸交替：夏科氏综合证，方药：大柴胡汤加芒硝、金钱草、海金沙、鸡内金、郁金；胆绞痛重用元胡川楝子，胃溃疡胃痛不用川楝子）

2.重证急性肝炎（大柴胡加茵陈30g-50-100g/天）

3.急性阑尾炎（大柴胡加冬瓜子、桃仁、苡仁）

4.单纯性肠梗阻首选大柴胡汤：（杂病的腹满，疏通气机与泻浊更稳妥）

5.急性胃绞痛、胃痉挛

3.柴胡桂枝干姜汤：少阳兼太阴脾虚兼津伤（教科书：少阳兼气化失常）

伤寒五六日，已发汗而复下之（伤脾阳，当有便溏），胸胁满，微结（少阳经气不利），小便不利（少阳气郁，三焦气机失调，可有水饮内停），渴（津液耗伤）而不呕（少阳热无犯胃），但头汗出（三焦热郁）（此外头汗出还有：热邪留扰心胸之栀子豉汤、湿热发黄、水热互结、火邪伤阴内热证、血热互结。金匮还有郁冒——亡血阴虚，阳气独盛，孤阳上出，挟阴津外泄而致头汗出），往来寒热（邪在少阳经）心烦者（胆热上扰心神），此为未解也，柴胡桂枝干姜汤（1.少阳不和，三焦失畅，肝胆有气郁、湿热：胁痛，胸胁胀满；2.津液不足：口干口渴；3.中阳受伤，脾虚，便溏。与大柴胡汤对偶）主之。（147）

（教科书中论此方为和解通阳化饮。

其柴胡、黄芩合用，清解少阳之热；因不呕，故去半夏，生姜；胸胁满微结，水饮内结，故去人参、大枣之壅滞；改用瓜蒌根、牡蛎逐饮开结；桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮；甘草调和诸药。而我认为此胸肋满微结是经气不利，非水结，且瓜蒌根为滋阴无逐饮之效，况不用茯苓之类利水岂不可笑？脾虚生湿到是有可能，干姜温脾化湿还可以，怎能驱除水饮，又不是生姜。故水饮之说不可靠。

伤寒误用汗下，病入少阳，枢机不利，气化失常，导致少阳病兼气化失常证。临床表现为胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。治宜和解少阳，化气生津，方用柴胡桂枝干姜汤。本方由小柴胡汤加减而成，柴胡、黄芩同用，以和解少阳之邪；因津伤口渴，心烦不呕，故去半夏加栝蒌根，生津胜热以止烦渴；阳郁气滞，枢机不利，故去人参、大枣，加牡蛎以软坚散结；桂枝配干姜，一则通阳化阴以行三焦，一则制黄芩、栝蒌根之寒凉。诸药寒温不一，故用甘草调和诸药，且甘草合栝蒌根则生津止渴，合桂枝、干姜则辛甘化阳。诸药相合，可使少阳得和，枢机得利，气化以行，阳生津布，诸证悉愈。）

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤（苦平）黄芩三两（苦寒）（清解少阳）桂枝三两（去皮，味辛热）（畅达三焦，通阳化气）甘草二两（炙，味甘平）干姜三两（辛热）（温补脾阳）栝蒌根四两（苦寒）（生津止渴）牡蛎二两（熬，咸寒）（散气机之凝结，可治肋痛）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦（气得药力之助，与邪相争，郁阳得伸，但气机暂时还未通畅），复服汗出，便愈（气机通畅）。

临床应用：

1.可治慢性肝炎；

慢性：乙型肝炎

基础方：湿热毒邪内郁，清热利湿，疏郁解毒：

柴胡：12g, 黄芩：12g，土茯苓：10-15g, 茵陈：12-15g,凤尾草：12-15g;草河车：10-15g,叶下珠：10-12g(有可去土茯苓)，垂盆草：12g（有可去草河车或凤尾草），炙甘草。

兼血瘀：胁部刺痛，γ球蛋白升高：加红花：10g,茜草：10g,当归：10g,白芍：10g

早期肝硬化侵向：加土鳖虫10g,泽兰10，生牡蛎30g,鳖甲30g，或配合服用鳖甲煎丸，以化瘀软坚。或再加莪术、白术。

若湿毒凝结：如面色黧黑有油垢，肢体腰背酸重，苔腻不脱：加生石膏10，寒水石10，滑石：12，竹叶12，银花10g

若兼轻度脾虚便溏：加茯苓15g,白术10g

若脾寒泻二三次：此方与柴胡桂枝干姜交替服用

若脾寒泻重：柴胡桂枝干姜方

2.糖尿病口渴、便溏，精神忧郁，但要加养阴生津的分量:加生地、玉竹、麦冬、山萸肉、沙参、五味子、人参；

3.慢性结肠炎：腹泻伴口干胸脘痞闷（少阳气郁）腹痛（脾虚）者，加白术、山药；

4.过敏性结肠炎：合痛泻药方加乌梅或加藁本（与防风一样，不仅可治头部风邪、可治肠道风邪，药量不可大：最多用6g,药量大会走表）

5.乳腺增生，肋软骨炎：胸胁疼痛，加软坚散结：夏枯草、昆布、海藻，加重牡蛎用量。

6.热证，譬如疟疾：寒多热少。加重干姜，黄芩可去。

7.热入血室伴有脾虚。

8.胸膜炎、胆囊炎：发热伴便溏口干。

9.感冒发热兼心脾阳虚。应桂枝与甘草：补心阳；甘草干姜：补脾阳。

4.柴胡加龙骨牡蛎汤：少阳不和兼心胆不宁：可用于精神躁狂证或精神分裂证、癫痫。

伤寒八九日，下之，胸满（少阳经有邪）烦（胆腑郁火扰心，胃热上蒸）惊（心神被扰，胆气被伤，心胆不宁），小便不利（三焦不畅），谵语（阳明有热），一身尽重（热邪弥漫三阳，气机不利），不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤（邪气弥漫三阳，以少阳热郁为主，兼心神被绕之烦惊，和解少阳，通阳泄热，重镇安神）主之。（107）

柴胡加龙骨牡蛎汤方（小柴胡去甘草：和解少阳；桂枝茯苓：畅利三焦，大黄：清泻阳明，龙骨牡蛎铅丹：重镇安神）

半夏二合（洗）大枣六枚柴胡四两 黄芩一两半生姜一两半人参一两半龙骨一两半铅丹一两 （四氧化三，包煎，小于10g,不可直接入口，不可久服以防中毒，可用生铁落或磨刀水澄清后代替，或琥珀粉）桂枝一两半（去皮）茯苓一两半大黄二两牡蛎一两半（煅*）

右十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。

5.热入血室证：

血室：胞宫，与肝胆疏泄失调有关。

患外感病（邪气来路只有太阳和阳明，无少阳，用小柴胡是因为胞宫与肝胆有关）时，经水刚来或刚断，血室空虚，邪气乘虚内入血室，热与血相结。

1.肝经气滞血结（血热互结，阻遏肝经气机，肝经气滞血结）：1.胸胁下满痛，如结胸状，血结胸。2.肝不藏魂：暮则谵语，如见鬼状。

治疗：刺期门：在发作时找瘀滞静脉，用放血疗法，先三棱针：血流成行；再拔火罐，去尽瘀血。

2.少阳枢机不利（瘀热互结，阻遏少阳气机，正邪分争）：寒热交作如疟状。瘀血在胞宫阻遏少阳阳气，使阳气不能温煦长养，有恶寒。

少阳阳气起而抗邪而发热。瘀血发热，也是寒热交错。不是寒邪入少阳经。

治疗：小柴胡汤加凉血化瘀药：赤芍、丹皮、茜草。

注意：1.2不可相混。

妇人中风，发热恶寒（太阳中风），经水适来，得之七八日，热除（无表证）而脉迟（无表证，表入里）身凉，胸胁下满（还有痛），如结胸状，谵语（血热上扰，肝不藏魂）者，此为热入血室也，当刺期门，随其实（邪热与有形瘀血相结）而泻之。（143）

妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状（寒热交作），发作有时，小柴胡汤主之*。（144）

妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气（不是阳明腑实证，不用苦寒泻下，胃是中焦）及上二焦（不是热陷心包，不用清心开窍，心包是上焦），必自愈（过了经期可以好）。（145）

阳明病，下血（热迫血行，经量增多）谵语者，此为热入血室（邪气来自于阳明）；但头汗出者（血热互结，热不得越，同时应有肋痛），刺期门，随其实而泻之，濈然汗出（热还可以从表散）则愈。（216）

* 赵本无“大黄”一药。

* 煅：赵本、医统苯并作“熬”。

* 赵本有小柴胡汤方，详见本书卷三。