（欧洲分叉俱乐部第16份专家共识）冠脉分叉病变治疗1：Provisiona...
近日欧洲分叉俱乐部发布了其第16份冠脉分叉病变治疗的专家共识文件。这次共识改变了写法，重点描述了操作过程中可能遇到的陷阱和解决、预防的方法并配以插图。
共识的第一部分讲得是策略的植入第一个支架，操作过程可分成了ABC 3个阶段：A 主支与边支的导丝操作，B 主支与边支的预处理，C 支架植入与优化。
中心插图。分叉病变PCI使用临时单支架策略（ stent，后简称PS技术）在第一个支架植入过程中的陷阱和解决、预防的方法。左侧面板中为一个陷阱示例，红色图像边框表示发生陷阱的位置，浅蓝色图块（中）表示通常的操作步骤。右侧带有紫色边框的示意图表示发生陷阱后的解决方法。右侧带有绿色边框的面板表示如何预防。
阶段A 主支与边支的导丝操作
边支导丝“拘禁”有助于保持边支通畅，一旦主支支架植入后闭塞，可在主支支架与血管之间送入小球囊或微导管去开通边支血流（拘禁的意义）。
但导丝入边支以及主支支架植入后再进入会遇到一些陷阱，需要掌握一些技术和经验来避免。
陷阱
边支导丝进入困难
主要与以下一些血管解剖相关：1）主支血管扭曲和或边支发出角度大，2）严重狭窄或偏心的分叉病变，3）严重钙化的分叉病变。
解决之道
（1）主支血管扭曲和或边支发出角度大，大部分情况下可以通过选择合适的导丝（工作导丝、硬导丝或亲水多聚物涂层导丝）前向操作或导丝回撤技术解决。导丝头端根据病变特点可塑成4种形状：（a)头端2-3mm短单弯，（b）头端4-6mm长单弯，（c）单个宽大的弯，（d）双弯。
（2）严重狭窄的分叉病变可以选用 XT这样的尖头亲水导丝入边支。
（3）严重钙化分叉病变可以病变修饰（旋磨或激光）后再尝试重入边支导丝。
更难进的边支，可能还需要（a）头端塑成长“U”型进行回撤导丝技术，比如“发夹”导丝技术。（b）双腔微导管或有弯头的单腔微导管辅助。（c）近段主支血管（pMV）球囊预扩张（包括POT），这可能会导致边支闭塞风险，为最终慎用的方案。
导丝缠绕
这是导致球囊或支架不能通过分叉的常见原因。
解决之道
当球囊或支架通过困难时要意识到有导丝缠绕的可能，尤其是往前推送器械发现导丝有后退现象。可以回撤导丝重新进入（勿过多旋转）即可解决缠绕，尽量保留进入比较困难或容易闭塞（复杂病变、扩张后有夹层等）那支血管的导丝，换另外一根回撤。必要时使用双腔微导管重入导丝。
预防
第一根导丝先送入比较困难进入的分支，避免第二根导丝过多旋转，可使用控制旋转程度，不要在同一个方向旋转超过180°，也可以在体外用湿纱布先将导丝分开。如果边支导丝较难进入，可以双腔微导管或微导管辅助下尝试各种导丝，由于导丝头端力量增强，需要注意边支血管发生夹层和损伤。
远端穿孔
这是导丝送入太远所致，会引起早期或晚期心包填塞（标题中有夹层，但正文未详细描述，故略去）。
解决之道
导丝出去引起远端冠脉穿孔可以发生在手术的任何过程中。一旦发生，需要延长造影时间来看清楚整个冠脉树的情况，多角度投照和仔细复习造影图像。第一步可以将球囊送至接近穿孔处的血管位置进行封堵。如果不成功，可以借助微导管往穿孔血管送入脂肪、弹簧圈、凝血块甚至切成一半的球囊（前半段）。如果边支（尤其是比较小的）严重穿孔，其他手段无效，可以在主支植入带膜支架将边支封闭。
预防
留心导丝头端的位置可最小化穿孔风险。
B 主支与边支的预处理
这一阶段的目的是为了有助于支架输送和支架的最佳膨胀。
陷阱
球囊或支架无法进入主支或边支
如果严重钙化病变预处理不佳，可以造成支架膨胀不全或脱载。最优化的病变预处理是指支架植入后残余狭窄＜10％或腔内影像学评估获得最优的支架内面积。
解决之道
可以有以下5种方法：1）边支使用小球囊（≤1.5mm）进行扩张；2）送入微导管，然后再次球囊扩张；3）加强支撑（延长指引导管或锚定）；4）如果有可能，通过微导管交换成雅培的导丝；5）钙化修饰技术，比如旋磨、激光、切割等。
预防
当存在明显钙化时就需要提高警惕，球囊扩张最好两个垂直角度观察膨胀情况。如果OCT检查发现钙化弧度＞180°、钙化厚度＞0.5mm、钙化长度＞5mm，先用钙化修饰技术来进行预处理。
如果遇到复杂真性分叉病变（边支狭窄＞90％、边支病变长度超过10mm、严重钙化、分叉角度＞75°），建议主支和分支都进行预处理。
对于不符合标准的复杂分叉病变，推荐只预扩张植入支架的主支，导丝在支架远端网孔重入边支，这可以确保主支支架足够的膨胀，最小化边支开口夹层风险。
C 支架植入与优化
PS技术支架植入的5个步骤
第1步：选择与远端主支血管（dMV，即分叉后的主支）直径1:1大小的支架，跨过分支（）至少约6-8mm（可以根据导管室最短POT后扩球囊的长度），边支导丝拘禁。
第2步：选择与近端主支血管直径1:1大小的球囊进行第一次POT，注意球囊远端靠近分叉嵴部。这一步是强制性的，如果主支扩张满意，边支结果可接受（导丝仍处于拘禁状态），可以结束操作（图1，操作结束@第2步）。
第3步：如果支架植入后边支结果不可接受，需要边支重入导丝。建议拿第3根导丝使用主支回撤技术重新从远端网眼送入导丝到边支（图1，）。
第4步：选与远端主支血管和边支血管直径1:1大小的NC球囊进行对吻扩张（KBI），可以KBI后结束手术，也可以KBI后对近端主支血管re-POT。也可以边支球囊扩张后re-POT，不行KBI。
目前数据不支持常规进行第3和第4步操作。如果第4步操作结束后主支最优结果、边支可接受，则操作可以结束（图1，操作结束@步骤4）。
第5步：如果边支血流受限，造影结果比较差，则选择 边支支架策略（详见共识第二部分）。
图 1、PS 技术推荐的 5 个基本步骤，提倡用第3根导丝从远端网眼重入边支，重入前对近端主支血管的支架进行充分的POT。
第1到第4步的陷阱、机制、解决和预防的方法分别描述在以下4个表格中。
共识主要讲解了其中第4步可能遇到的陷阱，这些陷阱仅凭造影无法识别，需要靠腔内影像学进行确认（待续）。
[点评]
个人体会
1、主支支架植入后进行近端主支血管充分的POT是必须的，如果漏掉这一步直接重入边支导丝会掉进很大的陷阱。
2、当分叉结构呈三维螺旋状态时，POT球囊远端要对准分叉嵴部非常难。如果近端主支血管（左主干除外）的支架留得不够长（比如＜8mm），建议只行KBI。
3、如果预计主支支架植入后重要边支有闭塞风险可采用拘禁球囊进行边支保护，而非仅拘禁导丝。
4、如果是左主干真性分叉病变，建议使用至少7F指引导管，更有利于器械输送和大球囊对吻的完成。
原文
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