山西中医世家郭氏秘传肝硬化经验方（详分十种证型，精细解析，深...

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概述

肝硬化属于中医的“黄疸”“胁痛”“积聚”“瘾瘕”范畴；晚期可出现“鼓胀”“血证”“昏迷”等严重并发症。上述各主症可为本病先后阶段的演变发展，也可错杂存在。前人曾有黄疸、癥瘕、积聚是“中满胀病之根”之说。由于久患肝病，又加嗜酒、抑郁等使湿热内蕴，肝脾两伤，肾气受损，以致气、血、水互相搏结而成病。本病的表现有本虚标实，虚实相杂之特点。

肝硬化疾病临床分型辨证论治

1.肝虚血瘀

症状：胁下疼痛或刺痛，胁下痞块较硬，腹胀满，纳差，面色晦滞，头、颈、胸、臂可见蜘蛛痣，或青筋显露，头晕肢麻，失眠多梦。唇舌紫暗。脉细涩或弦细。此型为肝硬化基本病型，多见于肝硬化代偿期，肝脾肿大者。

治法：补养肝肾，化瘀软坚。

处方用药：膈下逐瘀汤合甲煎丸加减。

丹参15克、赤芍10克、桃仁6克、红花6克、香附6克、枳壳6克、青皮5克、鳖甲30克、牡蛎30克、当归20克、白芍20克、生地黄15克、甘草10克、川芎10克、牡丹皮6克、五灵脂6克、乌药6克、土鳖虫5克、川厚朴5克、党参15克、山茱萸15克、半夏5克、白术10克、延胡索（元胡）5克、柴胡3克、桂枝3克。

用药论述：方中当归、川芎、赤药养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血去而不伤阴血；牡丹皮清热凉血，活血化瘀；桂枝、桃仁、红花、五灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、延胡索（元胡）行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；用鳖甲、土鳖虫以攻血气之凝结，同气相求，功成易易耳；柴胡、川厚朴、半夏散结气；党参、白术、山茱萸用于扶正，健脾补肝肾；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀、破症消结之力。

2.肝脾两虚

症状：胁肋隐痛，脘腹胀满，消瘦体倦，头晕少气，饮食减少，面色晦暗，大便时溏、小便少。脉弦细。舌质淡红。多见于代偿期。

治法：养血补肝，健脾益气。

处方用药：一贯煎合六君子汤加减。

生地黄15克、麦冬20克、何首乌15克、枸杞子10克、当归20克、山茱萸15克、川棟子10克、党参20克、白术15克、山药30克、茯苓15克、鳖甲30克、甘草10克、白芍20克、柴胡3克、枳壳6克、大腹皮10克、延胡索（元胡）6克、北沙参10克。

用药论述：肝脏体阴而用阳，其性喜条达而恶抑郁。肝肾阴亏，肝失所养，疏泄失常，气郁停滞，进而横逆犯胃，致胸脘胁痛。本型应以滋养肝肾阴血为主，配伍疏达肝气之品。方中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾。北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性，该药性苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。六君子汤益气健脾，燥湿化痰。主治脾胃气虚兼痰湿证。症见食少便溏、胸脘痞闷、呕逆等。诸药合用，使肝体得以潏养，肝气得以条畅，胸脘胁痛等症可以解除。

3.肝脾血瘀

症状：右胁肋胀闷不适，时有隐痛或刺痛，劳倦或情志不遂易诱发加重，面色晦暗黧黑，或见赤丝红缕、蜘蛛魅，易倦，两胁下可扪及瘩块。脉弦，舌紫暗或有瘀斑点，舌背青筋显露。

治法：疏肝解郁，柔肝活血，健脾，软坚散结消懒。

处方用药：四逆散加减。

鳖甲20克、土鳖虫6~10克、当归15克、白芍20克、柴胡6克、枳实5克、枳壳5克、郁金10克、丹参20克、鸡内金10克、太子参30克、白术15克、甘草6克、炮穿山甲10克。

用药论述：本证多见于早期肝硬化。四逆散是疏肝解郁、调和肝脾的祖方。方中取柴胡入肝、胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，即柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，用作臣药；佐以枳实理气解郁，泄热破结，行气散结，以增强疏畅气机之效，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；使以甘草，缓急益脾和中，调和诸药，综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。加入土鳖虫、鳖甲直入血分，软坚消癥，对改善微循环，促进肝血流增加，减轻门静脉压力有帮助。炮穿山甲化瘀软坚镇痛之效较佳，很多顽固性肝病，使用此药后疼痛可获减轻。大多数患者用本方肝区痛胀等症减轻或消失，肝脏回缩，肝功能改善。若脾虚明显，如纳差、腹胀、便溏、苔腻者去丹参、郁金，酌减土鳖虫、炮穿山甲之量，以党参易太子参，加茯苓15克、薏苡仁20克、豆蔻5克、厚朴6克；若气滞明显者加青皮6克、大腹皮10克、炒莱菔子10克；若胁痛痞块明显者加鳖甲至30克，加水蛭粉1.5克（吞），三棱6克，莪术6克，牡蛎30克。苔浊腻，舌暗，属痰瘀互结者加芥子6克，半夏6克。注意运用活血化瘀时，须结合患者体质、症状和体征全面分析，辨证运用。若患者体虚，肝脾气血不足，宜佐益气养血。见便溏、苔腻、腹胀，滋柔之养血和血之品暂缓。有出血倾向，活血化瘀宜慎。

4.肝郁湿阻

症状：腹胀，按之空空然不坚，食后胀甚，嗳气胁满，胁痛部位不定，胁有痞块，尿少或下肢浮肿。苔偏腻，脉弦。

治法：疏肝散结，运脾燥湿。

处方用药：四逆散合柴胡疏肝散合平胃散加减。

柴胡6克、枳实5克、芍药20克、甘草6克、枳壳10克、土鳖虫6克、陈皮6克、川芎10克、香附10克、苍术10克、厚朴10克、炒白术10克、郁金10克、青皮6克、茯苓6克、大腹皮10克、泽泻10克、车前子10克、肉桂5克、附子6克。

用药论述：若大便干结加全瓜蒌20克、槟榔10克、枳实6克；若便结而脾虚者，加白术30克；兼脾阳不振，便溏、舌淡，加附子10克；若湿从寒化，腹胀大，按之如囊裹水，腹皮不急，形寒喜热，面㿠白或萎黄，面肢浮肿，便溏，苔白腻，加草豆蔻10克，木香10克，肉桂6克，附子10克，砂仁5克。加配金匮肾气丸（炮附子、熟地黄、山茱英、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、肉桂）以补肾气增加正气。

5.肝阴不足

症状：右胁肋隐痛或刺痛，形寒面黧，头晕乏力，腰酸，尿黄少，或腹大膨满，里热皮灼，腹皮紧，口燥咽十，大便十结，以现热额红，或面、额、鼻准多见血缕红痣，盗汗，五心烦热，失眠心悸，时或鼻衄龈血。舌红或红绛少津，苔净或光剥，脉细或细弦数。

治法：育阴柔肝，活血软坚。

处方用药：四逆散合参麦地黄汤合一贯煎加减。

柴胡6克、赤芍10克、白芍20克、丹参20克、枳实6克、枳壳6克、太子参30克、生地黄15克、麦冬20克、北沙参10克、川棟子10克、枸杞子15克、牡丹皮10克、鸡内金10克、甘草6克、土鉴虫6克、楮实子10克、泽兰10克、黑料豆10克。

用药论述：取枸杞子、黑料豆柔养肝脏；泽兰、牡丹皮和络宁血，以防出血；楮实子性寒，味甘，入肝、脾、肾，滋阴清肝利水，用于腰膝酸软、虚劳骨蒸、头晕目昏、目生翳膜、水肿胀满。肝肾阴虚较甚症见眼睛干、涩、胀痒、视物模糊者加熟地黄、山茱萸、枸杞子、菊花等滋补肝肾；若衄血加墨旱莲20克、白茅根30克，仙鹤草30克、三七粉3克（分冲）、茜草10克、栀子6克；烦躁失眠，潮热盗汗，水亏火旺者加酸枣仁、女贞子、百合、墨旱莲各15克，知母6克，地骨皮10克，龟甲10克，五味子6克，首乌藤（夜交藤）30克；若舌红苔腻，或有便溏脘痞，口干不欲饮属于阴虚湿重者加厚朴花6克，薏苡仁（20克）、芦根20克、藿香6克等芳化和阴而不燥之品，再入桂枝3克以通阳化气，助膀胱气化，以阳行阴；若血瘀明显者，忌破瘀攻逐，而当养血滋柔，和营消瘀，可加当归、红花、桃仁各10克；便结者加火麻仁15克，郁李仁15克，生何首乌10克，玄参20克，必要时可暂加大黄3~6克；若低热不退加整甲15克，青蒿15克，知母6克，白薇6克，银柴胡6克；若湿热留恋，尿黄加黄柏、猪苓各6克，路路通20克，半边莲10克，茵陈30克，金钱草30克，白花蛇舌草15克，白茅根15克；若脾虚便溏者去生地黄、牡丹皮、川棟子，减丹参，加薏苡仁30克，山药30克，扁豆20克，党参30克，白术20克，谷芽15克。

应该注意，此证临床颇不少见，易反复，恶化较快，多伴有水、电解质失衡或腹水感染，正气消耗较多。利水则伤阴，滋阴则助湿碍脾，攻逐则易诱发感染、出血、昏迷，尤其阴虚伴内热血瘀者。治疗较棘手，故选方用药要极为小心，瞻前顾后。此时要重视运用扶正祛邪，扶正注重“先后天之本”的运用。此种情况下，先天之本注重运用香砂六君子汤，后天之本注重运用金匮肾气丸。对待阳虚、阴虚时注重运用“阴中求阳”“阳中求阴”。对虚实兼夹者，此时祛实邪如湿热、血瘀、外感等，要注意标本和先后缓急的恰当运用。治疗过程中始终注意脾胃功能，必须注重胃气，不能一味养阴生津。夹湿应芳淡醒脾为主，勿过用香燥、苦化和渗利，以防更伤阴津。

6.肝肾阴虚

症状：午后潮热，两额微红，盗汗，手足心热，身体消瘦，倦怠无力，口燥咽干，常见齿、鼻出血，蜘蛛痣，肝掌，大便干，小便色黄。舌黄少苔。脉弦细而数。常见于代偿期有出血倾向者。

治法：滋补肝肾，清热凉血。

处方用药：六味地黄丸加味。

生地黄30克、熟地黄30克、山药30克、茯苓12克、山茱英15克、牡丹皮12克、丹参20克、当归15克、沙参10克、白茅根30克、茜草根15克、甘草6克、枸杞子15克、菊花10克、地骨皮10克、知母6克、黄柏6克、白芍20克、枳壳6克、柴胡3克、鳖甲20克。

7.瘀热结黄

症状：面色晦黄，身困目黄久不消退，烦躁失眠，鼻衄，两胁刺痛，胁下痞块，脘腹胀满，纳呆，腹胀或拒按，或腹水，腹皮绷急，烦热，口干口臭，不欲饮水，大便秘结或溏垢，小便短赤甚或灼热涩少。舌多暗红，苔黄腻，脉弦滑数。多见于代偿期急性发作者。

治法：清热利湿，凉血化瘀。

处方用药：犀角地黄汤合茵陈蒿汤合四逆散加减。

水牛角20克、生地黄30克、赤芍15克、牡丹皮10克、茵陈60克、栀子6克、大黄10克、白茅根30克、茜草根30克、金钱草30克、鳖甲30克、郁金10克、甘草10克、土鳖虫6克、枳壳6克、丹参15克、炮穿山甲10克、车前子10克。

用药论述：方取茵陈蒿汤清热利湿，与土鱉虫、炮穿山甲为伍，可入血分，化瘀结而利水道，使瘀热从二便泄出。其中大黄和赤芍、茵陈、鳖甲、炮穿山甲属于必用之品。大黄促进胆汁分泌，且与茵陈合用有很好的利胆、泄热、退黄的协同作用。赤芍在有血分瘀热明显，肝痛顽固或有心神症状时宜重用，为凉血泄热、清解瘀热之主药；茵陈、金钱草非量大不能退其久蕴不净之黄疸，但要注意利湿能伤阴，故可适当配用枸杞子、黑料豆、女贞子、墨旱莲等以纠其偏；若热性明显者：加生地黄30克、金银花30克；此证多属于顽固性黄疸，尤其伴肝内、外梗阻性黄疸，瘀胆型肝炎，胆汁郁积性肝硬化或伴腹水感染者，治疗非如一般黄疸腹水之易。

8.脾肾阳虚

症状：肝脾肿大，肚腹膨满，朝宽幕急，水腻如囊裹水，状如蛙腹，按之濡软，下肢浮肿，面色萎滞淡黄或㿠白，形寒肢冷，神倦体乏，纳呆便溏或解不通爽，尿少色清，腰腿酸痛。舌胖大淡暗或淡润，边有齿痕，苔白滑腻，脉沉细。

治法：健脾补肾温阳以助气化，疏利水气。

处方用药：实脾饮、真武汤、附子理中汤、金匮肾气丸加减。

附子10克、炒白术15克、肉桂5克、茯苓30克、生姜皮10克、木香10克、大腹皮10克、干姜6克、党参20克、黄芪30克、半边莲15克、薏苡仁30克、椒目6克、熟地黄30克、山茱萸15克、山药30克、泽泻10克、车前子10克、枳实5克、枳壳6克、砂仁3克、甘草6克。

用药论述：本型患者全身状况较差，但运用中药反应较好，虽病程迁延经久，但变生血证、昏迷的概率较小，因此预后尚好。脾肾阳虚，气不化水，寒水内蓄，治疗以温补为主，适当加入化气行水药，不过于清利，所谓“离空当照，阴霾自散”。若偏脾阳虚，加党参、黄芪、山药、白扁豆各20克；偏肾阳虚者，加淫羊藿（仙灵脾）15克，仙茅10克，鹿角片10克，菟丝子15克，巴戟天15克。本方扶正于先后天之本，临床应用效验平稳。

9．血瘀水泛

症状：腹胀大（有腹水），腹壁青筋暴露，胁下有硬块，按之不移，形体消瘦，不欲饮食，面色晦黑，或见齿衄，大便溏而色黑，可见蜘蛛痣、肝掌，小便不利。舌质暗红，苔白腻。脉沉细弦涩。多见于失代偿期。

治法：化瘀行水。

处方用药：实脾饮加减。

黄芪30克、党参20克、白术20克、茯苓皮30克、大腹皮30克、三棱10克、赤芍15克、丹参30克、鳖甲30克、茜草根15克、泽泻30克、防己10克、木香10克、甘草10克。配合攻逐水饮之法，用十枣汤治疗：甘遂10克，大戟10克，芫花10克，三药共为细末，以大枣10枚煎水送服，每次1克，每日或隔日1次。用药时视体质状况，先从小量开始，逐渐加量以腹泻次数不过为度。

10.阳虚水泛

症状：腹胀大，有水，或下肢浮肿，面色晦暗，畏寒肢冷，四肢倦怠，腰膝酸软，大便溏薄，小便短少，舌质淡，苔薄白，脉沉细。见于失代偿期。

治法：温阳行水。

处方用药：理中汤合五苓散、金匮肾气丸加减。

附子10克、干姜5克、肉桂10克、党参20克、白术20克、猪苓15克、泽泻30克、茯苓15克、车前子15克、白芍20克、木香10克、甘草10克、熟地黄30克、山茱萸15克、山药15克、牡丹皮6克、桂枝6克、陈皮6克、半夏6克、砂仁5克、菟丝子15克、巴戟天10克。

用药论述：金匮肾气丸温补肾阳，化气行水。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷；理中汤补虚回阳，温中散寒。五苓散具有化气利水、健脾祛湿的功效。也可以配合针灸，取足三里、阴陵泉、太白、水分、三阴交，用灸法。