小柴胡灵活加减治杂病

【方意新解】

小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等组成。方中7味药，可分为两组：一为柴胡、黄芩，是肝胆药，柴胡轻扬疏肝解郁，黄芩苦降，清泄胆热，一升一降疏泄肝胆；一为人参、半夏、甘草、姜、枣，是脾胃药，’人参、甘草甘味益脾，半夏和胃降逆，祛痰止呕，姜、枣养胃和营，其功效犹如桂枝汤中的姜、枣，调和营卫是其主要功能。全方组合后，疏肝利胆，调和营卫，健运脾胃，成为和解剂的首远方。本方去柴胡，加黄连、干姜即半夏泻心汤。可见小柴胡汤与半夏泻心汤的内在联系，二者均属和法范畴，前者重在和解表里，后者重在调和脾胃。

综观小柴胡汤的功用，《神农本草经》称柴胡推陈出新，黄芩主治诸热，柴、芩合用，能解少阳半表半里之邪；半夏、生姜调理胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪。归纳言之，本方是寒温并用，攻补兼施，散中有收，升降协调，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机的作用。是一张外感可治，内伤能调，虚证可补，实证可泻的多功能常用方。

方后的加减法：胸中烦不呕，去半夏、人参加括楼实，渴去半夏加人参、据楼根；腹中痛去黄芩加芍药；胁下硬去大枣加牡蛎；心下悸，小便不利，去黄芩加茯苓；不渴，外有微热，去人参加桂枝；咳者去人参、姜、枣，加五味子、干姜等。上述为原书之意，具体运用时，必须根据病情斟酌而行。

陈瑞春教授认为：小柴胡汤的临床运用，加减权变层出不穷。如表证重可加解表药，如合桂枝汤，或加葛根、防风；如里证重可加清里药，如加石膏、知母，或加权实、大黄；如兼风寒可加防风、羌活；兼夹风热，可加金银花、连翘；如兼中满湿浊可合平胃散；如兼胆胃痰热，可合温胆汤；如兼痰湿阻肺，可合二陈汤；如气虚者，可合玉屏风散；如血虚者，可合四物汤。总之，小柴胡汤自仲景出方之后，历代医家丰富了它的内涵，发展了它的外延。如李东垣的补中益气汤是本方的变局，吴又可的达原饮也从本方脱胎而来，乃至清任的血府逐瘀诸法，亦不失为小柴胡汤的演变和发展。故对小柴胡汤的方意研究和临床运用，还有许多未能揭示的奥秘，值得探索。

至于如何正确理解小柴胡汤的作用机制，陈瑞春教授认为：《伤寒论》原文中提出，服汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和”，高度概括了小柴胡汤的作用和功效。然而，由此而推论小柴胡汤的适应证应当是“上焦不通，津液不下，胃气不和”，这样扩大小柴胡汤的应用范围，就绝非是“四症”、“三症”所限了。

【临证验案】

1.治疗体虚外感低热——小柴胡汤加防风葛根

叶X X，女，76岁，退休教师。1996年 6月 2日就诊。

病者半年前中风，经治后左半身不遂，恢复较好，能自主活动。近日因感风寒，头痛紧束，诸身疼痛，微咳痰不多，胸闷，恶风微发热，体温37．5℃（腋表）。脉浮缓，舌薄而润。拟方小柴胡汤加味：柴胡10g，党参15g，黄芩10g，法半夏10g，葛根10g，防风10g，独活10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。嘱每日1剂，分2次温服。服第1剂后，头部微汗，胸闷减轻，身暖温和，体温正常，不复恶寒，饮食增加，小便量多，两下肢浮肿退消。继服2剂，一切恢复如常。嘱其再服3剂，以求巩固疗效。一星期后，病者又感冒，症状与上次相同，诸身困倦，不发热，头痛紧束，未察脉舌。嘱其以原方再服3剂。药后请症已罢，恢复如初，停药。

按：外感风寒，病邪在表，正气抗邪，故恶寒发热，诸身疼痛，头痛紧束，或干呕、咳嗽等症，实为风寒之邪束表。可视其表邪之轻重，里证之多寡，如是表里同病，发表不宜，攻里亦不宜，惟有和解一法，小柴胡汤加减最为适宜。本案正是体虚招致外感，中风后活动较少，且年事已高，因日前风雨交加，气温骤降，感受风寒，故取小柴胡汤加味，使之攻中有补，发中有收，得果尔奏效。尤为巧妙的是，服汤后头额微汗出，小便多，浮肿消，正是《伤寒论》原文所说的“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，对照病人服药之后的效应，与原文所描写的机制，何其相似。难怪日人学者提倡把《伤寒论》与病人联系起来，用其指导临床实践，又在实践中得以印证的经验之谈，是十分正确的。

2.治肝炎胁痛——小柴胡汤加茵陈郁金

王X X，男，43岁，干部。1987年 4月 10日初诊。

患者因急性黄疽型肝炎，住院治疗40多天，病情稳定出院。自觉症状：胁痛，腹胀气滞，大便时稀时干，小便量中等，食欲不振，胃口不香，纳食不多，精神欠佳，四肢软弱，夜寐不宁，脉缓而软，舌根部黄腻，舌尖偏红。转氨酶400，其他正常二病者于住院期间用护肝药，输液，又大剂服用清热解毒药，尿三胆阴转，黄疽消退，转氨酶亦降至240，余症为肝郁气滞。拟用小柴胡汤加味：柴胡10g，党参15g，黄芩10g， 郁金10g，炒谷、麦芽各10g，法半夏10g；川楝子10g，青、陈皮各10g，炒鸡内金 10g，茵陈 15g，甘草5g，白花蛇舌草15g。水煎每日l剂，分2次凉服。二诊，198了年4月16日。服上药5剂后，精神 好转，胁痛消失，腹无所苦，大便成形日一次，小便清长，食量大增，舌淡润，薄白苔，脉缓有力。拟守原方加山药15g、扁豆10g，嘱继服15剂，以平余波。5月10日，复查肝功，转氨酶正常，已上班工作。遂停药观察。约国庆节前相遇，病者称：一切如常，未再服药。临床痊愈。

按：慢性肝炎往往有证可辨的就是“胁痛”一证，因而中医亦称该病为胁痛。应当注意的是，肋间神经痛，也以胁痛且痛处不移为主。二者的区别在于：肝炎胁痛，应有相应的消化道症状，如食纳差、腹胀、溺黄、口苦、脉弦等症；肋间神经痛消化道症状不一定明显，故当明辨。

急性黄疸型肝炎，用西药护肝，输液适量，中药用清利湿热是理所当然的，但不宜过量，有的动辄用苦寒之品200多克，一剂药500多克，如此用法，不出三五天，胃口败坏，脾胃损伤，绝非良策。故在临床中如何把握清湿热药非常重要。若已见脾胃不足，进补不宜峻补，如补之过甚，补之壅滞，有失偏颇，这是肝炎用药的大要。本例肝炎后胁痛，以小柴胡汤疏肝理脾，稍佐疏肝理气，清热解毒药。是病药合机，不偏不倚，处处固护脾胃，调达肝气，故病情较快得以痊愈。

3.治夜间磨牙——小柴胡汤加龙骨牡蛎

周X X，男，16岁，中学生。1981年 4月 2日就诊。

病者学习、生活均正常，无明显病态。惟夜间磨牙，其磨牙的势态，竟可吵醒同房间的小同学，日复一日，同学有异议，故来求治。察其体态健壮，无病态可征。惟自觉疲劳，精神较差，口苦，咽干，舌淡红，脉缓有力。姑拟小柴胡汤加味试治：柴胡10g，太子参15g，黄芩10g，法半夏10g，炙甘草5g，大枣3 枚，浮小麦20g，生龙、牡各15g，郁金10g。水煎每日1剂，分2次服。嘱服5剂。时隔3个月，偶遇其父，告之，孩子服5包药后，磨牙即消失，亦未反复，未再服药，称药真神，甚赞中药之神奇！

按：夜间睡眠中磨牙，应是脾胃积热，波及肝胆。肝风化火，扰及心神，所以夜间说梦话、磨牙、流口涎等皆归咎脾胃肝胆部积之热，治疗当调和肝胆脾胃，用小柴胡汤加减，可收显效，勿用泻肝伐肝之品耗伤肝脾。上例用小柴胡汤治磨牙的确是瞎猫碰耗子，称神药是太过誉了。事后，反复琢磨，是有道理的。其所诉之症，除磨牙之外，惟一可以作为用小柴胡汤的根据，是“口苦，咽干”，虽未见“目眩”，也可说少阳主症俱备。深究磨牙与口苦、咽干联系起来，认定其为少阳胆火亢旺，也不是牵强附会，因为用小柴胡汤，只要但见一症，余者皆不必悉具，今有口苦、咽干两症，用小柴胡汤是无可置疑的。所以，一服即中的，不更方而愈。

4.治经期感冒发烧——小柴胡汤加泽兰益母草

徐XX女，4I岁，医务工作者。1989年4月25日就诊。

病者经行第2天，因淋雨涉水，当晚月经停止，遂感小腹坠胀，诸身不适，关节烦疼。次日，发热恶寒，微有汗出，体温38．5℃，倦怠乏力，食纳量少，口苦微渴，大便不畅，小便短黄，人夜暮时体温 39℃，脉浮弦虚数，舌质偏红，苔薄白徽黄。察其病因月经感受风寒，且淋雨涉水，经水适断，继之发热。酿成血合空虚，风寒侵袭，故可诊断为：经期感冒，热人血室。拟以小柴胡汤加味：柴胡10g，黄芩10g，党参15g，法半夏10g，郁金10g，益母草20g，香附10g，泽兰10g，葛根15g，防风 10g，独活10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊，4月 27日。服上药2日后，发热恶寒已退，微汗出，诸身轻爽，食纳增加，小腹痛减，月经复下，血色稍黯，血量偏少，体温正常，脉缓中稍弱，舌苔薄。拟以小柴胡汤合四物汤加味：柴胡10g，党参15g，黄芩10g，法半夏10g，生熟、地各15g，赤、白芍各10g，当归10g，川芎6g，益母草15g，乌药 10g，炙甘草5g。生姜3片，大枣3枚。水煎每日 1剂，分2次温服。服上药5剂后，一切正常，外感之症痊愈，月经亦干净，惟精神稍差，食纳未完全恢复。嘱其服归脾丸合香砂六君子丸，以助体力恢复，健运脾胃以善后。随访4个月，经期正常，血量中等，食纳增加，体态丰满，未再用其他药物，已正常上班。

按：《伤寒论》有经水适来，经水适断，谓“热人血室”，用小柴胡汤治疗的明训。妇人经期前后罹患感冒，因其血舍空虚，不能峻汗攻邪，亦不宜补虚固表，惟有攻中有补、发中有收的小柴胡汤最相宜，所以论中出三条“热人血室”，确是于人有启迪。后人于小柴胡汤中加凉血药、加活血化瘀药这应视病而论，不能以“热人血室”四字，作为用活血化瘀的依据。

妇人经期血舍空虚，容易招致外感，与常之人感冒，自是不同。本病例先有月经继患感冒，故以小柴胡汤原方，加祛风寒之防风、独活、葛根；因其受风寒侵袭，而月经相应停止，故加香附、泽兰、益母草通经活血，不用桃仁、红花的攻破，因月经只停两天，用香附等因势利导，既不伤正，又能行血，故服药2剂后，月经复下，感冒亦减轻。第M方以柴胡合四物，养血之中，兼以和解二外之风寒可以透达，内之气血得以调养，病邪祛散，正气恢复，病告速愈。但仍予归脾丸配香砂六君子丸，是取调理脾胃，养血归牌以善后

5.治外感后遗久咳——小柴胡汤加前胡苏叶

杨X X，男，43岁，记者。1996年 2月 17日初诊。

自述近年容易感冒，经用抗痨药等治疗无效。最近感冒咳嗽，疲惫不堪，咽痒咳声不爽J食纳差，二便正常，脉缓而力不足，舌薄白质淡红。曾用多种止咳药，青霉素注射，均未能使咳嗽停止。处方以小柴胡汤加味：柴胡10g，党参15g，法半夏10g，黄芩10g，葛根15g，防风10g，苏叶10g，前胡10g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，每日1剂，温服分2次。二诊，2月25日。服药后精神明显好转，咳嗽减轻十之八九。痰不多，咳声清爽，舌根腻，脉缓有力，继以原方再进7剂。3月2日来访，谓咳嗽基本痊愈，精神明显好转，过去容易疲惫、不耐劳的现象已不复存在，查脉缓而有力，舌象正常，饮食、睡眠、二便均正常。嘱其以原方再进7剂，每隔日工剂，以资巩固。

按：《内经》有“五脏六腑皆能令人咳”的记载。临床凡咳嗽者，多从治肺人手，这是常理。而久咳不已，就不能停留在治肺的单一思路，而应从多方面辨证求因。若新病咳嗽，应当首先责之于肺，如治疗无效，就应从各种相关病因索本求原。如不搞清咳嗽的病因，往往难以止咳，所以有“伤风易治，咳嗽难医”的说法。

本案非肝郁犯肺，更非肝火犯肺，而是风寒在肺，正气不足。风寒邪留肌表，肺气不利，故咳多而痰少。病者用抗痨药无效，用止咳药亦无效，用消炎药仍罔效，故久咳多时不已。然而，为何用小柴胡汤加宣肺祛风药，不更方而愈？理由是：一，病者身体清瘦，素体不实，属虚人外感咳嗽。二，所用止咳药及消炎药，均无发散宣肺之功。凡咳不宣肺散寒，非．其治也；一味止咳、消炎，可谓关门杀贼，越陷越深。三，用小柴胡汤旨在疏肝理气，健脾和胃，使之三焦舒畅，肺气复司其职，咳嗽自止。用前胡、苏叶、防风、葛根，均取宣肺达表之功，实则有代麻黄宣肺止咳的意义。陈瑞春教授经验，咳嗽治疗用小柴胡汤加味，于寒凉郁遏肺气、留邪于表之咳嗽，多能取得满意的疗效。

6.治乙肝“三阳”带菌——小柴胡汤蛇舌草白马骨

郭X X，男，43岁，于部。1995年 3月 5日初诊。

病者自述肝区隐痛胀痞，食纳差，大便不规则，时干时稀，小便黄，四肢软弱，容易疲劳。睡眠不实，夜 寐多梦，舌黄腻，脉缓稍弦。肝功能多次查均正常，两对半l、3、5阳性。B超显示：肝硬化伴轻度腹水，脾肿大，胆囊壁粗糙。拟方小柴胡汤加减：柴胡10g，太子参15g，法半夏10g，黄芩10g，郁金10g，白花蛇舌草15g，白马骨10g，忍冬藤15g，青、陈皮各10g，枳壳 10g，大腹皮10g，炙甘草5g。嘱服15剂，水煎每日1剂，分2次服。二诊，3月29日。服前方后，肝区隐痛有所缓解，食纳增进，小便数清淡，大便偏稀，腹胀气滞减轻，精神较好，疲劳感好转，舌苦自腻，脉缓有力。仍守前方加白术10g、山药15g、扁豆10g。每日1剂，嘱服15剂。三诊，5月2日。服前方后，饮食量增，大便成形，腹无所苦，精神好转，脉缓有力，舌苔薄白，B超复查，腹水消失，其他无异常。守前方加炒谷、麦芽各10g，炒鸡内金 10g。嘱隔日服药1剂，水煎分两次服。四诊，6月15日。病者服上药30剂，自觉症状消失，无腹胀，肝区亦无痛感，饮食正常，大便正常，小便稍黄，复查两对半，第一项阳性，其他均阴转。脉缓有力，舌淡红苔薄白。嘱其用前方再作巩固治疗，仍隔日服1剂。病者10月初来诊，告之上药又陆续服50余剂，自觉各方面均正常，停药观察。至元旦前复查两对半全部阴性。

按：目前，临床所见乙肝“三阳”者甚多，这种病毒携带者，有时无症可辨。有的病者可见轻微的消化道症状，诸如食纳差、腹胀气滞、便溏不爽等。其三阳亦不等，有大三阳、小三阳阳性的不同，但症状上无法区别。临床上可将疏肝理气、健牌和胃、清热解毒三法协同应用，能取一定的疗效，阴转率较高。但服药1～2年，其三阳毫无改变的例子也不算少。

乙肝两对半三阳的病例特多，年龄大至70岁的老翁，小到三四岁的幼童。从外观上几乎无证可辨，有的查出三阳始觉肝区痛，肝功能多正常。临床可疏肝理气、健脾和胃、清热解毒法协同应用，方药以小柴胡汤合四逆散，加健脾的山药。白术、扁豆，清热解毒用白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤等，健胃消食用谷麦芽、鸡内金等。总的原则以轻剂和解，不用软坚散结、活血化瘀，总以柔中有刚之品缓图其功，绝不用大剂、重剂。陈瑞春教授的实践证明，有一部分病例，阴转率尚满意，但也有陆续治1～2年仍未转阴的病例。阴转率较高者，以10岁以 下的小孩居多，几乎都在较短时间 1～2个月）即有阴转的 可能，疗效好于成年人。

7.治冠心病早搏——小柴胡汤加龙牡磁石

李X X，女，58岁，大学教授。1978年 12月 20日就诊。

病者已确诊为冠心病。近因工作较忙，夜寐不宁，多梦烦 惊，胸闷，心慌不安，频发早搏，每分钟5～7次不等，性情 烦闷，郁郁不舒，以叹息为快，食纳不香，大便不畅。脉弦缓 间歇频作，舌淡苔白薄。血压130／。拟以小柴胡汤 加味：柴胡10g，党参159，黄羊10g，法半夏10g，郁金 10g，炙甘草5g，生龙、牡各159，灵磁石15g，酸枣仁15g，知母10g。每日卫剂，分2次服。嘱服7剂。 二诊，12月 30日。服前方7剂后，诸症大减，精神明显 好转，夜寐安静，心慌胸闷减轻，早搏减少，每分钟偶见1 次，脉缓较有力。饮食增进，二便正常，舌苔薄白润。拟守原方加丹参15g，每日1剂，水煎分2次服。次年春节后来访，告之服前方20余剂停药，心悸已完全 消除，早搏平息，近期疗效满意。

按：《伤寒论》柴胡加龙牡汤所治心悸怵惕在临床上与早搏最为相似，病机属肝魂不宁。冠心病如出现肝魂不宁，心悸不 安，有烦惊。不寐、多梦等症，用小柴胡汤加龙牡，有较好的疗效。柴胡加龙牡汤方中有，此药有小毒。陈瑞春教授临床均以小柴胡汤加龙、牡，不用《伤寒论》原方中的铅丹而代之以磁石，疗效尚可。用本方治早搏，临床应用的机会甚多，且多能取得近期的满意疗 效。究其原理，实为镇肝宁神，因肝魂不宁，波及心神，故早搏频作，胸烦郁闷，在冠心病的过程中，经常可以出现。对这种原因的早搏 不能用活血化瘀法，只能用硫肝健脾，宁心安神法。可以认为，柴胡加龙牡汤是肝魂不宁致冠。心病早搏的首选方之一，近期疗效是满意的。

8.治郁热失眠——小柴胡汤合温胆汤

唐X X，女，32岁，会计。1996年 5月 3日初诊。

病者近年来，烦躁失眠，性情急躁，常动怒发火，自觉火气上来，哪怕喊几嗓子，人也舒展，甚至发展到与人吵架，事后又觉得很唐突（平常为人很温顺、和蔼人食纳不馨，大便偏干，口苦微渴，脉细弦，舌黄薄腻。拟从疏肝理气，清胆和胃求治，方用小柴胡汤合温胆汤加味：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，枳壳10g，陈皮10g，茯苓15g，太子参15g，竹茹15g，炙甘草5g，生龙、牡各15g，浮小麦30g，郁金10g。嘱服7剂，每日1剂，水煎分2次服。二诊，5月11日。服前方后，“病者自觉精神特好，睡眠安宁，原来的辗转反侧、烦躁不安明显好转，工作、生活的条理性已自觉顺当，食欲增加，脉缓有力，舌白薄润。守原方加青皮10g、谷芽10g，嘱继服7剂，隔日1剂。水煎分两次服。三诊，5 月30日。病者自述诸症消失，适月经来潮，人亦安静。睡眠、食欲、二便均正常。脉缓和不弦不数，舌苔薄白润。嘱其停用汤剂，改用知柏地黄龙、杞菊地黄丸，每日早晚各服1次，以资巩固。

按：失眠一症，临床亦颇多原因，病机不一，有气血不足，有心阴阳两虚，有心火亢旺，肾水不足，有肝胆气郁，脾胃不舒，有脾胃湿热等，故治疗宜辨证用药。用小柴胡汤所治之失眠，应属肝胆气郁，肝脾不和。故可用小柴胡汤加味，使肝胆舒畅，脾胃调和，失眠自已。女性烦躁失眠，多梦易怒，在月经前后是属正常。但如发展到与人争吵，动辄滋事，应是肝郁化火，胆胃不和，必须用疏泄肝胆，调和脾胃之药调治。用小柴胡汤合温胆汤，是与病机合拍，以柔克刚之举。或问，症为胆火上逆，为何不用龙胆泻肝汤直折其火？陈瑞春教授认为，女性肝肾多不足，体质多娇，如用苦寒直折，反而泻虚就实，不为有益反而有害。故取小柴胡汤之攻补兼施，合温胆汤之清胆和胃，两方均为治病而不伤体，是和解剂，不是霸道药，对于身体单薄女性患者尤为合适。临床应用众多，均为有功，少有弊端。

9.治更年期综合征——小柴胡汤合百合知母汤

汪X X，女，49岁，财会。1994年9月 10日就诊。

病者3年前出现更年期综合征，经常烦躁郁闷，性情急躁易怒，找人吵架，失眠多梦，经前乳房胀痛，食纳少，大便结，每个月从经后一星期左右开始，表现心情急躁，多言易怒，夜寐不宁。经多方治疗，病情未能稳定，反复不已。就诊时以夜寐不宁、烦躁、大便闭结、口燥咽干为主症。脉细弦，舌红薄黄苔。拟用小柴胡汤合百合知母汤、酸枣仁汤加味：柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，太子参15g，生地 15g，百合20g，知母10g，茯苓15g，川芎5g，酸枣仁15g，生龙、牡各15g，郁金10g，浮小麦30g，炙甘草5g。每日1剂，水煎服。嘱服7剂。二诊，9月20日。病者服上方后，自觉精神镇定，不烦不躁，心情舒畅，笑谈自若，夜寐安静，工作条理清晰，饮食正常，二便无异，脉缓和，舌淡润。嘱继进前方加青皮10g、谷芽10g，每日1剂，水煎分2次服。三诊，10月6日。病者服上药10剂，自觉症状消失，性情开朗，正常上班，月经来潮情绪波动不大，脉缓舌净，遂停汤药，以知柏地黄丸、二至九，配合服用巩固治疗。病者经上述治疗后，生活、工作均正常，以后反复多次，仍以上药服用，至1998年底，月经终止？病情始逐渐稳定而告痊愈。

按：更年期综合征是妇女常见症，因各人的素体不一出现的病症亦各异。更年期综合征，从病机看，既有肝肾阴虚，又有心火亢旺，既有脾胃不足，又有胆胃不和，所表现的症状，烦躁、易怒、失眠、多梦、郁 闷、多疑，或为神经官能症，甚者亦可类精神分裂症。另一种常见病症是浮肿，有面目虚浮，有两下肢浮肿、精神疲惫、食少便溏等脾胃阳虚、肺气不足之症。用小柴胡汤加味所治者，应属前者，以肝肾不足，胆胃不和为是。

属于阴虚肝旺，胆胃不和者，治以小柴胡汤合百合知母地黄汤、酸枣仁汤，疏其肝胆，调和其脾胃，缓解症状是理想的。临床用药不能过于寒凉，亦不能过于辛燥，补阴不可过于滋腻，在柴胡温胆汤的基础上，加滋阴养血宁神之品，能稳定病情取得疗效。治本病不宜过多地用镇静剂，应本着“火郁则发之”、“木郁则达之”的用药原则，选择柴胡、青皮、谷芽、酸枣仁、郁金之类疏导清泄，能取得满意的疗效。切忌大剂辛热、攻伐之剂，与病无益，与体有害。

10.治暑病夹湿——小柴胡汤加苍术厚朴

李X X，男，49岁，司机。1996年 6月 23日就诊。

病者一星期前上庐山，当晚睡在空调房间，因而受凉。下山当晚即发热 39．5℃，无汗口不渴，头痛紧束，诸身酸楚，骨节疼痛，当即用西药（不详）发汗，汗出热退。第二天来诊，自述：头痛前额胀痛紧束，诸身关节疼痛，肌肉酸胀实在难忍，微恶风，不发热，四肢疲软，不欲食，脉缓而软，舌白润。拟小柴胡汤加味：柴胡10g，葛根15g，党参I0g，防风10g，独活10g，法半夏10g，黄芩10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。嘱服4剂，水煎分2次温服。病者服第二剂后，身有微汗，全身酸胀感明显减轻，头重紧束疼痛如失。服完4剂，诸症悉愈，未更方面停药。

按：暑病夹湿，暑热耗气，这已是明训。故有清暑必须益气；清暑必须利湿之说。陈瑞春教授认为小柴胡汤加味治疗暑病，亦是正法。小柴胡杨有攻有补，可发可收。与古人之清暑益气，原则上并无二致。

暑病专方甚多，为何独选小柴胡汤主治？陈瑞春教授认为，小柴胡汤不分时序，四季皆宜，且暑病夹湿，以中焦脾困为著，小柴胡汤是调和肝胆脾胃的良方，所以夏暑感冒亦可因症择方。在表之风寒湿重，加防风、独活；在里之湿重如纳呆、腹胀、便搪，加苍术、厚朴，即是柴平汤，疗效都是满意的。所以，暑病以小柴胡汤加减，也不失为临床的高着。究其病机药理，与暑病专著所述，亦无悻逆。

11.治湿郁发黄——小柴胡汤合平胃散

王X X，男，52岁，工人。1996年 4月 20日就诊。

病者上月发现两目发黄，四肢疲软，食纳呆滞，精神疲乏，腹胀，便溏不爽。遂查肝功能，转氨酶 168。医者以茵陈、茯苓、车前草、猪苓等大量服用，约10天，全身疲软更甚，食纳递减，又用护肝西药，治疗半月亦无进展。接诊；两目黄染，精神疲惫不堪，四肢无力，腹胀，食纳差，厌油恶心，大便塘而不爽，小便黄，脉缓乏力，舌白厚腻。拟用小柴胡汤合平胃散加减：柴胡10g，太子参15g，黄芩10g，法半夏10g，苍术10g，厚朴10g，青、陈皮各10g，郁金10g，茵陈20g，炙甘草5g，枳壳10g，川楝子10g，每日1剂，水煎分2次服。二诊，4月28日。服上方后7剂，自觉精神好转，巩膜黄染稍淡，小便较清长，食纳好转，腹胀减轻，舌苔退为薄白腻，脉缓有力。守原方加谷、麦芽各15g，炒鸡内金10g。嘱服10剂，每日1剂，水煎分2次服。三诊，5月10日。病者服上药10剂后，自觉症状明显消退，两目黄染基本消退，精神好转，食纳、二便正常，复查肝功能，转氨酶50，脉缓有力，舌苔薄淡润。守上方加白术10g，嘱再服15剂以资巩固。1个月后再复查。数月后，病者告之，自觉无不适，饮食、起居、工作均正常，亦未复查。

按：湿邪郁遏的发黄，临床常见，多数医家从脾胃论治，大剂清利，其结果伤脾害胃，影响食纳，实不足取。因湿郁发黄，势必脾胃肝胆同病，若只一味清利湿热，不保护胃气，疗效不会如人所愿。若以小柴胡 汤合平胃散加减化栽，治疗湿郁发黄，较之单一清利者优。

本例肝功能不正常，黄疽指数稍升高，究其病机为肝脾不和，湿邪郁遏，故以从小柴胡汤调和肝脾，合平胃散健脾燥湿，加茵陈利湿退黄，加郁金、枳壳川楝子疏肝行气，继之加谷麦芽、鸡内金增强其脾胃功能，后又加白术即积术散。几次加味之药，权在加强脾胃功能，使脾胃健，湿邪去，故能较快返黄，取得较满意的疗效。此病应属阴黄，应速去湿邪以防湿遏化热，湿去热孤，不致于复生他疾。陈瑞春教授认为，此种湿胜黄疽，总以疏肝和胃，健脾燥湿为大法，且不宜过多输液，或单用中药治疗退黄更快，只要把握肝功能无损害，用药得当疗效是可靠的。