腹腔镜技术的普及,不但开创了微创外科的理念,而且改变了人们对腹股沟区观察的方向、角度和视野。传统的基础解剖是针对开放手术视野下腹股沟区前入路层次的解剖研究,与腹腔镜后入路视野下的腹股沟区的解剖完全不同。腹腔镜视野下腹股沟区解剖有其自身特点,掌握该区域的解剖对做好腹腔镜疝手术大有裨益,本文将详细讲解腹腔镜视野下腹股沟区的解剖,希望对大家做腔镜疝手术有所帮助。
腹前壁腹膜形成的结构
由脐部戳孔进腹腔,腹腔镜下观察腹前壁。可以看到在脐以下可见有5条纵行的腹膜皱襞(脐韧带),两侧左右对称。脐正中韧带位于中线上,其两侧的分别为脐内侧韧带和脐外侧韧带,各一对。在相邻的韧带之间还形成有凹陷,分别称为:膀胱上窝、内侧陷窝、外侧陷窝。
脐韧带脐正中韧带:位于正中线,膀胱底部到脐之间的腹膜形成的皱襞,是脐尿管闭塞后残留的痕迹。脐内侧韧带:位于脐正中韧带两侧,内含有闭锁的脐动脉。脐外侧韧带:腹壁下动脉表面的腹膜覆盖形成的皱襞,位于脐内侧韧带的外侧。
陷窝
膀胱上窝:位于两条脐内侧韧带之间,是膀胱的位置,前方有腹直肌保护,在此区域不宜打开此处的腹膜,否则容易误伤膀胱。
内侧陷窝:位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间,相当于直疝三角(海氏三角)位置,是腹股沟直疝突出的部位。
外侧陷窝:位于脐外侧襞的外侧,是腹股沟斜疝突出的部位。
腹腔镜视野下可以辨认的一些结构
腹壁下动脉
在近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉,在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内,穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间,至脐平面附近与发自胸廓内动脉的腹壁上动脉吻合。腹壁下动脉是直疝和斜疝的定位标志,也是将腹股沟分为内侧( 间隙)和外侧(间隙)分界标志。
输精管
该结构为白色的条索状,从膀胱底部后方,由中间向外上走行,跨过 韧带进入内环口,腹腔镜的的观察下进入内环口的位置右侧多是在8点钟位置,左侧多在4点钟位置。
精索血管
精索血管从侧方进入内环口,精索血管和输精管汇合后形成精索。透过后腹膜,精索中的蓝色血管常清晰可见。
耻骨梳韧带(韧带)
覆盖于耻骨上支有光泽的纤维样结构,由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成,并不是真正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构。
髂耻束
为髂前上棘至耻骨结节之间的腹横筋膜增厚形成,全程伴行于腹股沟韧带的深面。。髂耻束跨过股血管的前方形成内(深)环的下界,最后呈扇状散开止于韧带内侧部和耻骨结节。髂耻束是直疝和股疝的分界线。
间隙
又称腹股沟区后间隙,这一间隙可看作是腹膜前间隙在腹股沟区的延续。其前方是腹横筋膜,后方是腹膜,外侧为髂筋膜。这个间隙内有一些重要的血管和神经, 操作上必须小心谨慎。
间隙
指的是耻骨膀胱间隙。它位于正中线, 前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨, 后面是膀胱。这个间隙上至脐平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下动脉, 主要为疏松的结缔组织和脂肪, 基本为无血管区域。
耻骨肌孔
肌耻骨孔又称孔,法国学者在1956年首次所描述。认为所有腹股沟区的疝都发生在肌耻骨孔区域。肌耻骨孔为一个独立的潜在的孔隙,近似四边形,有上、下、内、外4个边界。
上界:腹横筋膜和腹内斜肌。下界:为骨盆的骨性边缘。
内界:腹直肌外缘。外界:髂腰肌。
肌耻骨孔外侧面
肌耻骨孔内侧面
危险三角
危险三角又称Doom三角,是专指在腹腔镜下所见的输精管和精索血管之间的间隙,因为在其中包含有髂外动、静脉和股神经。
疼痛三角
位于危险三角的外侧,是一个倒三角,内侧边与危险三角的外侧边共边。有腰丛神经的分支(生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经)穿过。比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支。所以不能在该区域内钉合补片!
死冠血管(死亡冠)
死冠血管,是髂外血管的分支(腹壁下血管)与髂内血管的分支(闭孔血管)在耻骨后的交通支。因此,死冠血管被认为是髂内与髂外血管的交通血管,也有学者将其称为异位闭孔血管。死冠血管有静脉型、动脉型或者混合型。其中静脉型多见。
若手术损伤此血管环,常造成严重的出血,且止血困难。腔镜手术时,在耻骨梳韧带位置打固定钉时容易损伤死冠血管,有时也可在游离嵌顿性股疝时,在陷窝韧带内侧非直视下切开时也可造成损伤。
各种三角和各种疝的位置关系
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