小柴胡汤与大柴胡汤

斗指西南，维为立秋

中医

取象思维

柴胡药材

小柴胡汤与大柴胡汤

小柴胡汤“喜呕，或胸中烦而不呕，证在胁下苦满”；大柴胡汤“不但喜呕，且呕吐不止，又有心下急痛，侧重于心下。”小柴胡七味所治仅在少阳，故名小，大柴胡八味所主在少阳及阳明，范围扩大，所以言大。

小柴胡汤

仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿（mòmò）不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤（柴胡半斤，黄芩、人参各三两，半夏半升，炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，水煎去滓，再煎，温服，一日三服）主之。”[1]

太阳伤寒到第五、六日时，为即将阳复化热的时间；但风邪属阳，极速善行，在侵袭一条经络后可能迅速攻击他经，故不存在传经，所以太阳中风后面并没有天数。

本条为太阳伤寒及中风，邪在半表半里，少阳郁热于经脉证治，亦是仲景两书小柴胡汤主证及兼证表述较全面的条文：即往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，此为少阳病四大主证；或胸中烦而不呕，或心下悸，或咳，渴或不渴，或身有微热，或腹中痛，或胁下痞硬，或小便不利及口苦、咽干、目眩等，则属主要兼证。

邪在表为寒、在里化热，若邪处于表和里之间的半表半里，则恶寒与发热交替发作。邪在表，心腹并无不适；邪入于里，则心腹胀满。胸胁即两腋下肋骨部位，为少阳，胸胁部满闷不舒为邪热壅于表里之间表现。嘿嘿不欲饮食，嘿嘿指表情沉默，缘由气滞内郁，失其条达之性，故有神情低落不想言语或不知所措之状。心下胃脘居中，位于上焦与下焦之间，亦为半表半里。今邪热阻于中，而三焦为水液输布、升降出入之道路，郁热与水液停滞而结为痰饮，聚于心下，阻碍生化之机，所以没有食欲，并伴心烦及屡屡作呕。

《素问·阴阳离合篇》曰：“是故三阳之离合，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”[2]少阳主半表半里，是运行元气、调和阴阳、沟通表里的重要枢纽。半表半里即非表非里，是界于表里之间的夹层，着重于空间的位置；少阳出乎于阴，还未离于阴，为阳气初始阶段，偏重于时间的状态。

广义的看，但凡曲张之间、伸缩之间、出入之间、升降之间、沉浮之间、上下之间、前后之间、左右之间、动静之间及表里之间等，皆为半表半里，即正处于表里、上下等的中间，不仅仅拘泥于六经的半表半里。

小柴胡汤中，用轻清苦平之柴胡以转少阳之枢，提出郁热，升清去浊，为苦以发之，是散火之标；黄芩气寒，亦少阳经要药，可疏甲木而祛相火，寒可胜热，能清少阳半表半里未尽之邪，乃除热之本。

柴胡茎中虚松，有白瓤通气，似人身三焦之网，故能直通三焦，其气平、味微苦，为阴中之阳，是少阳、厥阴行经之药。柴胡根萌生于仲冬子月（冬季的第二个月），发苗于仲春卯月（春季的第二个月），极盛于仲夏午月（夏季的第二个月），成熟于仲秋酉月（秋季的第二个月），皆合少阳生发、枢转、开合之义。柴胡轻清苦平，能升达少阳生发之气，可入心腹肠胃，但凡结滞、寒热邪气都可消散，饮食积聚亦当自下，善驱经络中邪，推陈致新。

金元医家张元素的《医学启源》指出：“柴胡味微苦，性平微寒，气味俱轻，阳也，升也，少阳经气分药，能引胃气上升，以发散表热。又云：苦为纯阳，去寒热往来、胆痹，非柴胡梢不能除。”[3]

黄芩为唇形科植物黄芩的干燥根，又名空肠，中空之物多具流通之气，生于向阳干燥山坡、荒地、路旁等走性极强之旷地；其色黄带绿，得甲胆之气，又中多虚空似胆腑，苦寒能清胆热，胆属少阳相火，故主热邪在少阳，退往来寒热。

黄芩性寒，中枯而飘，其体轻能浮，能清上焦肺胃及伏藏于躯壳之热，可清咽定喘嗽，治斑疹疮疡，可补膀胱寒水之不足，乃滋其化源；色黄归中土，内空好似肠胃，肠为手阳明，胃为足阳明，取形色为治，可泄实火，故主胃肠痞热、实满于中。

《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”[4]邪气能入侵，缘于正气本虚，故以人参益气，取扶正祛邪之意，亦可防御外邪向内而入。

人参生于北方属水，在卦为坎（☵），其茎多生三枝、叶发五片，三、五乃是阳数。此苗生于北方阴湿之地，正合坎卦外阴内阳之象，其秉水阴润泽之气，在甘苦阴味中，自有一番清阳生气。肾与膀胱属水，水中肾阳蒸腾温煦，化气上达至肺、布于全身，生于阴而出于阳，正与人参之由阴出阳，同属一理，所以补气化津乃人参之本性。

人身以气为主，而肺主气，人参大补肺气，则相傅治节皆宜，能益真气则五脏六腑皆补。人参历经岁月愈长，精气愈足，生长年久而备具头项手足，以形状类似人体者为佳。人参形状像人，能入五脏六腑，无经不到，故益一身百骸之阴阳，此即《神农本草经》中人参“补五脏、安精神、定魂魄、止惊悸、除邪气”之谓。[5]

在阳气最旺的高温夏季，半夏植株从老叶向小叶逐渐变黄枯萎而落地，其逆天时而强行收藏之令，引阳入阴以提前归根。半夏味辛性平，在《神农本草经》中“主伤寒寒热，心下坚，下气”，[6]取其辛散之力。入小柴胡汤中，降逆开结，以消心腹胸膈中痰热满结、咳逆上气、心下急痛坚痞、时气呕逆，虽为止呕，亦助柴胡、黄芩所治之往来寒热。

甘草扶正顾中，从而斩断病邪传变通道，防患于未然，正合仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理。[7]

佐宣发卫阳之生姜、甘温益营之大枣，藉营卫和、表邪散、津液通，内通而外达，人体上下升降、表里出入之气机得复，则病自愈。此亦为医圣“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈[jí]然汗出解也 ”[8]之大法。

本方去滓再煎，反复调和，惟恐刚柔不能相济，意难平而有碍于和合，再煎使诸气和谐相融，乃和解之法。

甘草药材

小柴胡汤方后加减

若胸中烦而不呕者，去半夏与人参，加甘寒微苦、质重坠降，能除胸膈中垢腻郁热，可定心绪烦乱之栝楼实一枚，以荡郁热。

若渴，去半夏，人参增至四两半，以益气生血，并加性凉而润、能起水精上滋之栝楼根四两以止渴。

若腹中痛者，去黄芩，加微酸多汁之芍药三两，芍药得甘草，甘苦化柔，酸甘益阴，有通痹缓急、敛肝定痛之功。

若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两以入少阳，其味咸能软，质坚可破。大凡结聚之物，多是阴中无阳之死阴，阴得阳则化，牡蛎能引阳入阴以化结聚，故可散癥瘕积块。

若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两，其色白气平，秉秋降之金气，归手太阴肺经；味淡属渗利之品，可入足太阳膀胱经。肺主皮毛而太阳应之，太阳膀胱行水，能开阳之表；太阴肺利水，可开阴之表；启上闸，化肺气，宣上即利下，此脏腑别通，具提壶揭盖以畅气机之意。故茯苓之利小便，大有高屋建瓴之势。

若不渴，外有微热者，去人参，加善走手太阴肺经、上行利气之桂枝三两，温覆微汗以解表邪。

若咳者，去人参、大枣、生姜，加诸味兼有而酸味独重之五味子半升，以收逆气，敛肺止咳；生姜易为干姜二两，意在化饮散寒。干姜为老辣之母姜，即种姜或宿根，为去皮后依法所制之干燥品，其色黄白而味厚，质坚结收束，止而不行，为温中化饮专药。

第101条有明示：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”[9]就是说，不论太阳伤寒或中风，在临床时，少阳证不可能全部出现，只要见到一两个关键证据，判定风寒不全在表、亦未全入里者，即邪入少阳，伴见枢机不利诸证，就可随症加减使用小柴胡汤，使邪气升发透达而出，其病自愈。

先师孙曼之先生曾指出：“ 据方后加减规律显示，本方七味药中，人参、生姜、大枣、半夏、黄芩均在可去之列，只有柴胡、甘草始终未曾删减。即柴胡汤还原到最后就是柴胡和甘草，其立方全赖柴胡枢转少阳、提出郁热，甘草和中以托邪。因有兼证，如气血虚弱加人参；若有痰饮或咳嗽，或者心下悸，则加半夏等。如果仅为郁热，那原方中其实就是柴胡、甘草；又因'久病非阴’，故在应用于杂病时，多加黄芩以内清里热，此即我在临床中常用到的'柴芩甘’，实质上就等于柴胡汤加黄芩。”

但凡有少阳病主证，不管医院检查叫何种病名，皆可辨证投小柴胡汤，若有兼证可在原方基础上灵活加减，总之，小柴胡之治，所谓使人体升降出入之气机各行其事，则诸症自顺。故肝胆之气宜疏泄调畅，则六腑之机通达无阻，通畅即为大补，正如《素问·六微旨大论》所说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”[10]

大柴胡汤

《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤（柴胡半斤，黄芩、芍药各三两，大黄二两，半夏半升，生姜五两，枳实四枚，大枣十二枚，水煎去滓，再煎，温服，一日三服），下之则愈。”[11]

大柴胡汤是小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄所成，为少阳证仍在、热邪结于阳明之证，为和解与通泻并用之剂。

太阳病过经十多日，风邪未尽，在反复误下后，风邪下陷而化热，虽迁延多日，柴胡证仍在，提示病变部位仍未离于少阳。又因呕吐不止，上腹部拘急疼痛，内心郁闷而烦，此为邪热化燥已内涉阳明，腑气阻滞，气郁热遏于内，故成少阳与阳明兼病。

既然实邪在里，所以去掉补益之人参、甘草，加沉降开破之大黄、枳实，以涤阳明热滞，去心下痞闷而使地道得通；芍药和营，缓腹中急痛，与大黄、枳实相配，刚柔相济，有通泻里实之功，以除心下满痛。

大柴胡汤中枳实、白芍，亦合《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》第五条治“产后腹痛、烦满不得卧”之枳实芍药散（枳实炒黑，与芍药各等份，捣为粉末，每服方寸匕，拌入麦粥送下，一日三次）方意。[12]

枳壳、枳实本源自一物，但采收时节有迟有早，成熟时为枳壳，未成熟采下称枳实，皆味苦酸而性微寒，皆以导滞为功，但枳壳缓和而枳实捷速，犹人年老时好静与年青之喜动。枳实形小性藏密而聚气，稚嫩则所具生发之气浑全，其性烈，质重善下达，如少年猛悍之将，勇往直前而一无所顾。枳实性酷而速，喜灵动而恶静滞，能疏通、决泄，消胸中痞满，逐心下停水，推胃中隔宿积食，泄腹中滞塞之气，可化日久之稠痰，削经年深痼之坚积。

芍药色白入肺属金，金主攻利；酸为阴中之阳，刚柔相济，其性束能收，亦可疏达宣泄。木曰曲直，曲直作酸，曲属阴，为收之义；直属阳，其意在伸为散，正合风木之脏体阴而用阳之性。

芍药味苦多汁，十月生芽，正月破阴寒凝结而出土，三月开花，花香馥郁，得春木之气最盛而治肝；禀火气而治心，能行血分之滞而无燥烈之虑，可通血脉、破坚积、消痈肿而除疝瘕。

大黄色正黄而气味俱厚，沉降、纯阴，长于通下，专入阳明胃腑大肠，可消宿食，涤荡肠胃之热，为治大便不通及祛湿热黏痰之要药。大黄味苦气寒，骤发而速行，味既降而气复助之，故能速下以泻诸实热，有斩关夺门之功，故号“将军”，所谓将军，乃行使君令，戡祸乱、拓土地者。

三药相合，力推所破之瘀滞实邪顺畅下行，自大便斥逐以排出。

汤中大黄与他药一同煎煮，反复再煎，其荡涤之性大减，意在表里皆治，所治目标偏上，下药用时宜徐进。生姜倍用，以增强止呕化饮之效；柴胡得生姜，因其生发之气浑全，气味辛窜，则解半表之邪、提出郁热功力更胜。

本方为小柴胡汤证的进一步变化，治少阳经邪渐入阳明之腑，功在和解少阳、内攻阳明，较小柴胡专于少阳一经者力量为大，故名“大柴胡汤”，亦是解表通里之法。

清医汪琥在《伤寒论辨证广注》中称：“大柴胡汤即小柴胡汤加减。为何不留人参？余答云，小柴胡汤中用人参，乃是辅正气以除邪气；大柴胡汤证，因邪实而正未虚……故去人参而加大黄、枳实，因恐其中满而不用甘草。其留大枣，以和诸药之性。加芍药，并非酸苦涌泻之意，取其和营而助阴。”[13]

黄芩药材

参考文献

[1] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：58

[2] 佚名著.全本黄帝内经[M].云南：云南教育出版社，2010：37

[3] 张元素著；郑洪新校.医学启源[M].北京：中国中医药出版社，2007：95

[4] 佚名著.全本黄帝内经[M].云南：云南教育出版社，2010：108

[5] 沐之著.神农本草经彩色图鉴[M].北京：北京联合出版公司，2015：29

[6] 沐之著.神农本草经彩色图鉴[M].北京：北京联合出版公司，2015：331

[7] 李克光主编.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：8

[8] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：112

[9] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：61

[10] 佚名著.全本黄帝内经[M].云南：云南教育出版社，2010：202

[11] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：62

[12] 李克光主编.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：240