关于“瓜蒌瞿麦丸”方证思考

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《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治第十三》小便不利者，有水气，其人若渴，用栝蒌瞿麦丸主之。

栝蒌瞿麦丸

栝蒌根 二两 茯苓 三两 薯蓣 三两 附子 (炮) 一枚 瞿麦 一两

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

这个方子很简单，别看仅仅五个药，但是此方背后可以挖掘的内容却很多，值得深入研究！

首先，该方中缺乏脉证的依据，单从症状来看，患者最明显的是“小便不利”和“其人若渴”两个方面！

小便不利与水气

为了节约时间，我们这里先不深究什么是“水气”，姑且把它当作一种水在人体中的病理存在吧，那么患者当前见到的是“小便不利”，津液在人体的运行通路主要是以“三焦——腠理——膜元——膀胱”为主的运行系统，现在见“小便不利”，说明津液要么是缺乏导致的少（可参《伤寒论》59条:大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。）要么就是津液在运行的通路上发生了瘀塞，当然还有就是医生两种情况并发！总之就是患了“水气病”！

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其人若渴

对于“其人若渴”的解释关系到整个方证的理解，首先我们要清楚一个关键的问题，“其人若渴”并不是“其人口渴”，我们说“若”的意思是“似乎”、“好像”，也就是说这个人好像口渴一样，那仲景本来要表达的深意应该是这个人并不是真正的口渴，而且一种假象，也就是患者可能是主观上喜欢喝水的，但是喝进去了之后反而不是那么回事了，看到这，熟悉条文的朋友可能马上想到了另一个条文！

《伤寒论》第202条:阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。患者在患了阳明血瘀证时，患者口舌干燥，主观上也是口渴，但是只是用水“漱口”，主观上病不想把水下咽！

无独有偶，在《金匮要略.惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治第十六》中的两个条文也提到了类似的症状:

病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

以上两条的患者都有“口燥”，想喝水，但是又喝不进去的情况，这与我们刚才说的“其人若渴”有着很大联系，而幸运的是仲景直接告诉了我们造成这个病理状态的原因——瘀血！

血和津液都属于“水”，二者的患者大概可以说成是“朋友”关系，可以互相转化，又可以互相影响，如果以方测证的话，该方很显然不是完全针对津液不足所设的，而开篇说的“小便不利”的原因可能是津液在运行通路上有了瘀阻，那么我们就可以豁然开朗的明白其中的道理了！

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津液发生了瘀阻后，久而久之影响到了血的运行，血不利也为瘀血，继而生痰饮，湿浊内生，闭塞阳气不得宣通，其人腹中似有寒证，类似叶天士的“湿盛则阳微”，因为心主血开窍于舌，此时浊痰血瘀蒙痹舌上津亏生燥，所以这个患者主观是想喝水的，但是喝进去的水不能被阳气消化，且本身浊阴内盛，所以喝完了水又会不舒服，久而久之就产生了“但欲漱水不欲咽”的矛盾症状，总之，造成这个病理根本原因在于津液瘀阻产生的血瘀状态！

再回到该方的药物:

该方“山药”具有补中的作用！

“茯苓”有化饮利小便的作用！

“附子”在《本经》里有类似温阳，破症瘕积聚的作用！

而《神农本草经》提到瞿麦，味苦，寒。主关格，诸癃结，小便不通。出刺，決痈肿，明目，去翳，破胎堕子，下闭血。它是具有利小便的同时兼备破血的作用！

“瓜蒌根”:味苦寒。主消渴身热。烦满大热。补虚安中。续绝伤。瓜蒌根在该方中的作用在于补津液之虚止渴！

所以此方其实是用山药补土化湿，以除湿浊之盛，加以茯苓利水从小便出，是为通津液之路，瓜蒌根补津液止渴，且兼备“续绝伤”（类似活血作用，可参“复元活血汤”），瞿麦利小便的同时活血化瘀，二者行血分之瘀，加以附子温化湿浊，破积，故津液得痛，血瘀得除而病愈也！该方以药为丸意在缓和图效，毕竟血津虚瘀日久绝非一二日可以治愈之证，且服后“小便利”为津路得通，血瘀得除，“腹中温”则为湿浊已化，阳气得通的表现！

（以上仅为个人个人观点，有不到之处尽请批评指正！）