伤寒论 第204条诸家解说
第204条
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
金·成无己《注解伤寒论》
呕者，热在上焦，未全入腑，故不可下。
清·吴谦《医宗金鉴》
[注]
伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。其干呕而恶寒发热者，属太阳也。喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽祗有恶寒、不恶寒、大便之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气逆在上而未敛，为实也。
[集注]
沈明宗曰：恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明。然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
呕多是水气在上焦，虽有胃实证，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病津液未亡者，慎不可攻。盖腹满呕吐，是太阴阳明相关证；胃实胃虚，是阳明太阴分别处。胃家实，虽变证百出，不失为生阳；下利不止，参、附不能挽回，便是死阴矣。
清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒经腑郁迫，不能容受，是以作呕。呕缘土虚胃逆，虽有阳明里证，不可攻之也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
此上湿下燥之证，必当先治其呕，而后可行攻下。盖即《金匮》：「病人欲吐不可下之」之说也。胃中郁热上泛，湿痰壅于上膈，便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者，则吴茱萸汤以降之。否则无论何药，入咽即吐，虽欲攻之，乌得而攻之，故必先杀其上逆之势，然后可行攻下。予每遇此证，或先用一味吴萸汤，间亦有肝胆郁热而用萸连汤者，呕吐既止，然后以大承气汤继之，阳明实热乃得一下而尽。须知「有阳明证」四字，即隐示人以可攻。若不于无字处求之，但狃于胃气之虚，视芒硝、大黄如蛇蝎，真磕睡汉耳。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条同205条同讲。
这两条论述了阳明病禁下证，以及误下的变证和预后。
病是从伤寒来的，呕多，多呕，也可以说喜呕，往往属于胃气不和、胃气上逆。呕是上逆，偏于胃而未及于肠，这时候，虽有阳明证，虽有阳明不大便、肚子疼，像是可下之证，不可攻之，不能用承气汤攻下。为什么？因为呕是胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠，针对性不强。后世的注家说，呕多属于少阳之气不利，少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证喜呕这个症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹有少阳证也好，胃气上逆用泻下之法是不对的。这是阳明的禁下之证，阳明证见了呕多的要禁用承气汤泻下。
阳明病，心下硬满，而腹不硬满的，不可攻之。心下硬满，就是心下痞，有蒸蒸潮热、不大便等阳明症状，但是腹不满，肚子不胀满。从病位来看，心下硬满是邪气在高位，在胃，是胃的升降之气不和，还没有完全到肠，所以肚子没胀满。不可攻之，不可攻了，应当调和脾胃。如果不知道这个道理，误用攻下，就伤脾胃了，所以说利遂不止者，死。遂就是继续，就是随着泻下之后，这个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能固，是脾胃衰败的现象。这样预后不良，很是危险。利止者愈，大便虽然拉了几次，拉完就停止了。这是说明脾胃之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就好了。
从这两条来看，第205条有一个预后的问题，一个是死，一个是愈。第204条没提出预后的问题，但是可以想象，阳明病呕多者，也有泻下的问题，一攻就泻下了，也有一个伤脾胃之气的问题，预后也是不良的。所以张仲景在这两条中，叫人用下法的时候要加以注意，从病情上来说，从病位上来说，多呕者不可攻之，心下硬满者，不可攻之，如果误攻，会预后不良，造成利下不止，脾胃衰败的这样的一个证候。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
呕多是少阳证，少阳病不可汗，亦不可下，少阳阳明还是常常带呕的。如果仅是微呕，也有攻的时候；不过如果呕多，说明少阳病还存在，虽有阳明证，也不过是少阳阳明并病而已，应从少阳治，不可以攻下，这里的攻之，指的是用大承气汤来泻下。
王付[释疑解惑]
怎样理解“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”？
答：㈠辨识“伤寒呕多”的临床意义有二，一是外邪侵袭直入阳明胃而引起呕吐；二是辨阳明胃的症状表现以呕吐为主。㈡辨识“虽有阳明证”的辨证精神有二，一是辨阳明胃呕吐本来就是阳明病；二是辨病是阳明胃与阳明大肠相兼。㈡张仲景论“不可攻之”而强调病变部位以阳明胃为主，治从阳明胃，而不能先用攻下治阳明大肠。
[临证选方] 从临证选方角度考虑本条方证对应辨治关系，主要有以下4个方面：
①根据呕多病变证机与病证表现是胃热气逆证，其治当泻热降逆，宜用大黄甘草汤。
②根据呕多病变证机与病证表现不是胃热气逆证而是胃寒气逆证，其治当温胃理气降逆，宜用橘皮汤。
③根据呕多病变证机与病证表现是胃虚热气逆证，其治宜用橘皮竹茹汤。
④根据呕多病变证机与病证表现不是胃虚热气逆证而是胃虚寒气逆证，其治宜用理中丸与橘皮汤合方。
仲景辨阳明胃气上逆证，提示审明病变证机，或是胃寒证，或是胃热证，临证必须辨识病变证机，以法选用治疗方药
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