方 | 黄芩加半夏生姜汤
大家周末好！ 此次芦根君给大家带来的方子是黄芩加半夏生姜汤。
此前芦根君已经撰写过 的文稿（点击蓝色字体穿越），而这次的方子则是在黄芩汤基础上的一个延伸，虽然说只是在原方加入了半夏、生姜两味药物，但是它背后所反映的病证却有了很大改变。下面就看看这首方子：
《伤寒》第172：太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
《金匮》呕吐哕下利篇 11：干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩三两 白芍二两 大枣十二枚 甘草二两炙 半夏半升 生姜一两半（一方三两）
（《金匮》条文中黄芩加半夏生姜汤中生姜的用量是三两）
但经过芦根君检索发现，宋本《金匮》里面“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”这一条条文并没有出现在《唐本》、《脉经》等医书里面。而《唐本》、《玉函经》里面相关条文的黄芩加半夏生姜汤中生姜的量都是一两半。所以我们暂且认为生姜用量是一两半。
“呕”/“干呕”，前者指呕而有声有物，后者指的是有呕的动作和声音但是无物呕出，在唐以后人们也将干呕和哕同等起来，但在先秦，哕和干呕并不等同，所以在阅读的时候需要区分。这里的“呕”和“干呕”我们都保留，下面会分析其病机。
从172条条文的前后对应，可以认为“下利”对应黄芩汤，“呕恶”（包括呕和干呕，下同）就用生姜半夏也就是小半夏汤来对治。但其实并不能这样简单地对应，因为两者中的任一方都是可以互相加重的。
单从黄芩汤来看“下利”，可以是因为里热迫津外泻导致的下利，也或者是芍药甘草汤所对治的胃虚的下利，所以总的来说是一个虚实兼杂的方子。方中的十二枚大枣“补少气少津”，则使得方子的补益力度大大增加。
小半夏汤是对治的支饮的基本方，如条文所言：
《金匮》痰饮咳嗽篇 28：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，（《千金》作呕家不渴，渴者为欲解，本渴今反不渴。）心下有支饮故也，小半夏汤主之。（《千金》云：小半夏加茯苓汤。）
因为患者中焦的虚寒导致水饮不能运化而不断地往上冲逆，它可以上冲到我们上焦、肌表，出现比如呕恶，咽喉痛，肌表的水气等。小半夏汤里面的生姜可以健胃而化饮，并且能够去发散在表的风寒或者废水。半夏味辛但是质润，可以在散饮的同时去平降水饮的冲逆。
这样来看，黄芩加半夏生姜汤就是一个寒热虚实错杂的方子，而“呕”和“下利”其实可以由寒热双方所引起，比如虽然“呕”是半夏生姜所主的水气上逆，但是黄芩汤所主的火热往上攻冲也可以加重呕恶。而热迫津液导致下利，同样小半夏汤对主治的虚寒水饮也可以去加重下利。所以多个可能出现的症状在提示我们，症状是可以多变的，但是背后的病机却是相对确定的。方子针对的是背后的病机，病机所对应的则是千变万化的症状。
· 所以我们归纳一下黄芩加半夏生姜汤的病机：
阳明火热、太阴虚寒水饮、津血虚少
患者可以出现表上的风寒，但是这个风寒不能用辛温的药去发散，比如桂枝麻黄，否则会加重里热，而选择偏于润养的生姜去解表。
此外，患者也可以出现一些火热伤血的表现，比如出血衄血而伴有血虚的表现。因为我们从黄芩加姜夏的方子组成来看，里面的黄芩是可以清血热除血结的，白芍和生姜大枣也都可以去补养血。
黄芩加姜夏汤是一个偏补益的方子，可以在清火热的基础上去补益温中。如果我们看回伤寒论的方子，去找找对治病机类似的方子，比如有——小柴胡汤。
小柴胡汤组成是：
柴胡八两 黄芩三两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚 甘草三两炙 人参三两
乍一看似乎二者的组成差别不大，除了一味柴胡，但是就是因为八两的柴胡使得方子的整个趋势更偏向气机不利、火热结实。 柴胡在《本经》与《别录》上面主“胃肠中结气”、“痰热结实”、“大肠停积水胀”，涌泻邪气的力度大大增加。所以当我们看到患者的邪气比较重，比如腹满，口干苦，舌象脉象等确定患者需要力量大一点去苦泻的时候，就可以选择后者。
前面我们说到十二枚大枣，我们知道大枣可以利水，如本经里面说的“通九窍”、“心下悬肠澼澼”。但是大枣所除的水是在患者胃中虚的情况下出现的水饮，其机理是先补“少气少津”而使得我们中焦有力量去通畅水饮。如果患者体内的水饮是真的偏实的，这时再用到大枣，有可能会加重水饮。因此，我们就会考虑，是否有一个在这基础上除水力量更强的方子？或者方子里能够除掉大枣换成其他对治水饮的药物？
芦根君找了找，发现第一个所说的除水力量更强的方子其实可以用小柴胡汤来解决。
而后面所说去大枣的，像奔豚汤就是一个不错的选择，奔豚汤去掉大枣，加上桑白皮、当归川芎，使得方子的通利的程度大大增加，同时也更大程度地去补血养血。
黄芩加半夏生姜汤的病案1则：
1、胡希恕医案：
刘某，女，50岁，1965年9月12曰初诊。
因吃不洁葡萄后，患急性胃肠炎，出现身热恶寒，腹泻稀水便，温温欲吐，服葛根加半夏汤后，热迫而吐利不止，舌苔白厚，脉弦细数。恶寒，身热，表未全解。
综合分析：证属三阳合病，为黄芩加半夏生姜汤方证。处方：黄芩10g，炙甘草6g，白芍10g，大枣4枚，半夏12g，生姜10g。
结果：上药服1剂，体温恢复正常，腹泻止，胃稍和，仍不思欢食。服2剂，身微汗出，食饮如常，仍感乏力，继善后调理。
芦根君按：患者出现表证身热恶寒，但服用葛根加半夏汤之后出现“热迫而吐利不止”，究其缘由，我们发现，葛根加半夏汤里面有麻黄与桂枝，但是患者是里热攻冲出现的身热，在此基础上出现的恶寒。如果使用过于温燥的发散药物，不仅会加重里热，而且也会使的我们的里面的津血更加损伤。所以使用黄芩加半夏生姜汤，它能去清降里热，也能去养护津血，也能去解表上的寒。
总结：
黄芩半夏生姜汤，下利而呕俱相当。
热迫虚寒加饮逆，表上亦可有邪犯。
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