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半夏泻心汤加减治疗腹泻多年案(孟繁甦)

王某,男,24岁。2022年4月12日 初诊。

主诉:反复腹泻多年。

症见:食辛辣油腻食物后腹泻,伴有肠鸣,胃脘不适,无反酸、反胃。舌尖红,苔白腻厚,脉沉弱细。近期熬夜多。

中医诊断:腹泻

证型:寒热错杂

治法:辛开苦降,寒温并用

方药:半夏泻心汤加减:

法半夏10克 黄芩片5克

黄连5克 干姜10克

炙甘草10克 党参10克

黑枣15克 甘草片10克

水煎温服,每天1剂,共3剂。

半夏泻心汤加减治疗腹泻多年案(孟繁甦)

2022年4月19日二诊:

症状均有减轻,大便后肛门稍有热感。舌尖红,苔白腻厚,脉沉数有力。

清半夏10克 黄芩片10克

广藿香20克 佩兰20克

北柴胡10克 茯苓15克

燀苦杏仁10克 桑白皮10克

水煎温服,每天1剂,共5剂。

临证体会:

半夏泻心汤出自于《伤寒论》,“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤” 。方由“半夏半升,黄芩、干姜、人参、甘草各三两,黄连一两,大枣十二枚”共7味药组成。半夏苦辛温燥,散结消痞,和胃降逆;干姜辛热,温中散寒,二者相合辛开而温,以散脾家之寒。黄芩、黄连苦寒而降,以降胃家之热。参、枣、草甘温培元,补脾胃、生津液,既防芩、连之苦寒伤阳,又防夏、姜之辛热伤阴,诸药相合,寒热得除,气机得畅,升降复常,痞、呕、利诸症自愈。全方具有辛开苦降,清热温寒,补虚泻实,调畅气机,调和阴阳之功效,是治疗寒热互结、虚实夹杂痞证的代表方剂,是临床治疗各种胃炎、胃十二指肠溃疡等病常用而有效的方剂,刘渡舟教授称“泻心汤”为内科治疗胃病开辟了法门。

痞,《增韵》里面指“气隔不通”,可指病机,即气分郁阻;也表示症状,与满、硬并列。“心下痞”是以患者自觉胃脘部堵塞、胀闷不舒,按之柔软不痛为特征,在《伤寒论》中虽然是误下之证,实际上可出现在多种外感及内伤疾病中。中虚痞塞、斡旋失司,气机升降失常,寒热互结,虚实相杂,出现心下痞满之症,是痞证的基本病机。半夏泻心汤是《伤寒论》治疗痞证的代表方。除半夏泻心汤之外,还有甘草泻心汤及生姜泻心汤,发病机制是相同的,三方各有侧重。《伤寒论》第157条“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”,与半夏泻心汤相比,生姜泻心汤加生姜四两,减干姜至一两,余则不变。主治水气互结的心下痞硬,水气停留于胁肠间见胁下胀痛、肠鸣下利之症,以达和胃降逆、散水消痞之效。

《伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”与半夏泻心汤相比,甘草泻心汤加炙甘草至四两。《伤寒论》第75方中无人参,林亿等据《千金》、《外台秘要》注解为脱简,原方应有人参一味。本方用以治疗误下后脾胃更虚,痞利俱甚,干呕心烦,寒热错杂的重证。

《伤寒论》首创辛开苦降之法,创立治疗脾胃病的治疗大法,为后世治疗脾胃病提供了思路。李东垣的《脾胃论》受“辛开苦降”治疗思想的启发,重视脾胃气机之升降,提出“脏腑的升降浮沉,以脾胃为枢纽”之论点。补中益气汤、升阳散火汤等名方都是升补阳气之剂,以升发为主,但也有苦降之品,升中阳与降阴火相辅相成,体现了升降并存的治疗思想。

本例患者主诉是食辛辣油腻食物后容易腹泻,详细询问病情,患者有胃脘不适的痞证,舌尖红,苔白腻厚为上热表现;肠鸣、腹泻则为下寒症状。脉沉弱细为久病脾肾亏虚之征。此案病证相对来说比较典型,具有“痞、满、利”的典型表现,虽病久,但药后患者诸症霍然。抓主症,是治疗有效的关键。

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