三皮讲诊断之小便异常
今天给大家说说小便异常，先以张景岳老先生的十问歌来开始今天的内容。
“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
《十问歌》里提到小便，可知小便对各种疾病诊断和病情发展有着不可或缺的作用。
健康成人一般日间排尿3-5次，夜间0-1次，全日总排尿量约1L-2L。尿色淡黄透明，无沉淀混浊现象。排尿过程中无任何不适和异常。但因排尿次数及尿量会受到饮水量、温度、出汗和年龄等因素的影响，个体差异比较明显。
了解小便的变化，除了可以知道身体津液的盈亏外，还可以看出肾（肾主大小二便）、膀胱（贮尿和排尿功能）、肺、脾、肝、等脏腑的情况。
小便异常主要看以下五个方面：
一、尿色异常
1， 尿黄者多属实热；
2， 尿深黄混浊，多为湿热下注；
3， 尿澄清量多，常为虚寒：外感发热证，小便清长者，表示病邪未伤及里（见伤寒论第23条“清便欲自可”）； 热病者，尿色渐转澄清，表示即将痊愈。
4， 尿浊：尿液混浊，或白如米泔（淘米水），或凝结如脂，排尿时无痛感，成人如形寒怯冷，腰膝酸软者，多为肾阳不足，气化失司；如神疲食少，小腹下坠者，为脾虚气陷，气不固摄谷精，精微下泄。小儿的话是因食积阻滞，运化失常，谷精随水液下注前阴，所以小便浑浊，阳虚不能转化谷精，下泄而浊者有之；气虚不能固摄谷精，下泄而浊者有之；脾功能障碍，谷精下泄者亦有之。
5， 尿血：尿中带血，或夹血块，兼见尿频、尿急、尿痛，为邪客肾系，气郁化热，由气入血，热迫血溢，成为血淋；兼见潮热盗汗，为痨虫侵入肾系，化热伤阴，肾水亏虚，阴虚火旺，灼伤血络，此为肾系自病；尿道涩痛，兼见口舌生疮，舌尖红降，为心经湿热从三焦下注前阴，热迫血溢，是心病及肾，心肾同病；兼见发热口苦脉象弦数，为肝经血热，迫血外溢，是肝病及肾，肝肾同病；小便呈洗肉水样，色淡微红，兼见面色苍白，食少神疲，为脾气虚弱，统摄无权，是脾病及肾，脾肾同病。
6， 茶色尿：尿液色如浓茶，常见于肝胆系统出问题，因为胆汁向外排的道路通常有两条：一条从尿里出来，一条从肠道里出来。当肝脏或胆囊有病，胆汁到肠道的路被切断，就只能从尿里排出来，尿液里也因胆汁的含量增加而呈深黄色了，如肝硬化、胆炎、黄胆型肝炎等。
7， 小便夹精：尿中夹有精液，或尿后精液自出，谓之小便夹精。兼见尿浊、尿痛，舌红苦黄，是湿热蕴结下焦，扰动精室；兼见五心烦热，舌红少苔，是肾阴亏损，虚火扰动精室；兼见形寒怯冷，腰膝酸软，是肾阳虚衰，肾气不固，封藏不密；兼见食少便溏，少气懒言，是中气下陷，气不摄精。
二、尿味异常
1，小便有重燥味，表示心与膀胱热盛；
2，小便有甜味者，多见糖尿病患者；
3，恶臭味尿液：恶臭难闻，多见于恶性肿瘤溃烂、坏死性膀胱炎；
4，腐败腥臭味：常见于膀胱炎及化脓性肾盂炎；
5，粪臭味：患膀胱结肠痿的病人的尿液；
6，氨味：说明尿在体内已被分解，是膀胱炎或尿潴留的表现。
三、排尿次数异常：包括小便频数和排尿不利
1. 小便频数即尿频，排尿次数增多，时时要解小便，第一种情况是新病小便频数，而且有尿急尿痛小便短赤的，多属温热蕴结膀胱，热迫气滞所导致，最典型的就是结石。第二种情况就是久病小便频数，尿色清，量多，而且往往夜尿比较多，这多半因为肾阳虚或者肾气不固，膀胱失约所导致，多见于肾病后期和体弱老人。
2. 排尿不通或不利，中医统称为癃闭，《医述》中指出：闭者，小便不出，塞而不通是也；癃者，罢弱而气不充，淋淋沥沥，点滴而出，或涩而疼，一日数十次或百次，俗名淋病是也。就是说小便不通而点滴不能出的，就称闭；小便不畅，点滴而出为癃。
癃闭的病机有实有虚，实性的癃闭多由瘀血，结石，湿热蕴结，肝气郁结等导致，还有一些腹部的手术，阴部的手术导致膀胱气化失司，尿路阻塞所导致，如：
● 膀胱湿热：排尿不顺畅，常伴尿急，尿痛，尿频及灼热或刺痛感，尿量少色黄，伴小腹胀满，口苦口渴但不想喝水，大便不畅，舌红苔黄膩，脉数。
● 肺热壅盛，排尿不畅，或尿液点滴而出，尿少色黄，常伴咽干，心烦，口渴，饮水很多，呼吸短促或有咳嗽，苔黄薄，脉数。
● 肝郁气滞：如受情场抑郁或多烦善怒的情绪影响，容易小便不通或通而不爽。常伴胁腹胀满，烦燥易怒，舌红苔薄，脉弦。
● 尿路阻塞：小便点滴而下，或尿如细线，严重时无尿，伴腰痛，小腹胀满疼痛。舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。此多数是结石阻塞引起，有时尿中有血块，表示可能由血瘀阻塞引起。
虚性的癃闭，多半因为年老体弱，阳虚，肾气不化等等，导致膀胱开合失司所致。如：
● 肾阳虚衰：小便不通，排出无力，或尿后仍点滴不爽，常伴怕冷，腰膝冷而疲软无力，面色苍白，神气怯弱，舌胖淡，脉沉细。
● 中气不足：欲小便但不得出，或量少而不畅，伴小腹坠胀，无胃口，精神疲乏，气短而语声低细，舌淡苔薄，脉弱。如怀孕妇女未能排尿，通常由于中气不足，导致胎儿下迫膀胱出口，引起尿路阻塞。
四、排尿量异常：包括尿量增多和尿量减少。
1. 尿量增多：如果小便清而只是量增多的，多半属于虚寒证。因阳虚不能蒸化水液所致，气化不及，这水就会直趋膀胱而下；而如果多尿多饮，形体消瘦（三多一少）的就是消渴病，这多半因为燥热阴虚，则阴虚生内热，气化太过所导致。
2. 尿量减少：尿量减少，我曾多次强调：凡是津液的病变，首先要考虑一是津液、二是阳气即推动力、三是通道是不是出了问题。
● 津液：由于热盛伤津、腹泻过度，出汗太过，呕吐等使体内津液减少，气化无源，尿量就会减少。
● 阳气：《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，这里就指出尿液是通过津液的气化才能出，而津液的气化则需要依靠阳气的推动来完成。而津液的来源也是通过饮食水谷化生而成，《素问 经脉别论篇》里“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”就告诉我们水液代谢的整个过程，脾胃消化来的水谷精微物质，通过脾气的升清上升于肺，再由肺（肺气）的宣发肃降把水谷精微物质通过三焦布输到全身及下输肾与膀胱，所以说水液代谢还依赖其它相关的脏腑，如肺，脾，肾，胃，大肠，小肠，三焦，膀胱，肾。如果脾气失运，肺气失宣，三焦失于气化，肝失疏调，肾失气化，水液内停，哪里还会有尿呢。
下图简单概括了津液代谢的过程：
● 通道：如果体内有瘀血，痰饮，结石等的阻滞，这虽然有阴津，气化功能也正常，但津液一样排不出来以致尿量减少。
五、排尿感觉异常：包括小便涩痛，余沥不尽，小便失禁，遗尿
1. 小便涩痛：排尿时感觉尿道灼热疼痛而小便排不畅的，主要考虑泌尿系统结石，或者尿路感染。
2. 余沥不尽：尿后点滴不尽，因肾气虚损，不能固摄膀胱所致，或者湿热邪气着于尿路所导致。这种情况多发生于男性前列腺增生和女性更年期的时候。
3. 小便失禁：第一是肾气不固或膀胱失约的表现，多见于老年人或术后；第二是各种原因导致的尿路损伤，比如湿热郁久化热或者结石、瘀血等，或者外伤直接伤到了尿路；第三是重病病及心神以致神志昏迷，大小便失禁。另外，脾主统摄，如脾气不足，不能正常统摄，小便也就不受控制了；或者肝主疏泄，如疏泄太过了，小便也往外面跑了，但还是前面说的三个为最常见。
4. 遗尿：指睡时小便自行排出，俗称尿床。主要发生在三岁前的小孩身上，因发育未全，肾气不充，属正常现象。但如果尿太多，多半和脾肾气虚有关，或者膀胱虚寒所导致，还有就是肝经湿热所引起。成人则属于肾气不固、下焦寒或大病后元气亏损。
结语：
小便的异常大多跟肾和膀胱有关，但又不止于它们。所以我们要根据不同的情况来诊断是哪个脏腑引起的异常。肾主大小二便，肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化有赖于肾气的蒸腾。所以，肾的病变常常会导致膀胱的气化失司，引起尿量、排尿次数及排尿时间的改变。所以临床治疗小便异常，常从肾着手治疗。
三皮
2015年7月24日
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