李杲的脾胃学说浅析
李杲（1180 年至1251 年），字明之，世居真定（今河北省正定）的东垣地区，晚年自号东垣老人，后人习称李东垣。师从易州（今河北省易县）张元素，主要著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室密藏》、《活法机要》、《医学发明》、《东垣试效方》等，其中以《脾胃论》最为著名，提出了“内伤脾胃，百病由生”的理论观点，创立了脾胃学说，充实、发展了中医学的理论体系，而成为“补土派”的代表人物。笔者试就脾胃学说的主要内容浅析如下：
1 脾胃伤则百病生
李杲认为，脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病生。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利，……胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病。”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》又说：“悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”指出人赖水谷之气以生，而脾胃的运化功能是化生气血的源泉。气血旺盛，则脏腑经络、四肢百骸、五官九窍功能协调正常；气血亏虚，则人体脏腑功能衰退，百病由生。强调脾胃在人体生理病理上的重要性。
2 饮食不节、寒温不适、劳役过度、精神刺激均可损伤脾胃
《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”指出饮食失于节制，过饥、过饱或进食过冷、过热的食物，都可以导致脾胃受伤。过度的精神刺激，可以损伤元气，元气受伤，不能制止阴火上升，助长心火旺盛，火旺更侵侮脾胃，而使脾胃损伤。劳役过度也可损伤脾胃，《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“夫饮食不节则，则气短、精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面。……胃既病，则脾无所禀受。脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便溏泻。脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”李东垣认为，饮食、劳倦、情志均是脾的致病因素，脾病与之间是相互影响、相互转化的。饮食失节先伤胃，多表现为实证、热证，症见胃脘胀痛、恶心呕吐、口苦口干、大便闭结、火升面热等，但饮食伤胃有余之证，却使脾气亏虚，阴火上行灼肺，出现气短、精神少、身热、面如火燎等症状；劳倦过度先伤脾，多表现为虚证、寒证，症见怠惰嗜卧、肢体无力、大便溏泄等，但劳倦伤脾不足之证，却使胃中津液不布、谷气下流，导致胃亦随之而病。
3 脾胃为升降运动的枢纽
脾胃为后天之本，居于中焦，通连上下，是升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》云：“至于春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则正气之序也。故曰履端于始，序则不愆，升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。……盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”李杲认为，升降浮沉是自然界万事万物的主要运动形式，春温、夏热、秋凉、冬寒的四季气候变化，相应的有春生、夏长、秋收、冬藏的四时之气的升降，惟长夏土气居于中央，为之枢纽。而人作为自然界之一员，其精气的升降运动，亦赖中焦脾胃以为枢纽。脾气宜升则健，胃气当降则和，脾升胃降，出入有序，就可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能。若脾胃气虚，就会导致升降失常，气机紊乱，百病由生。
4 遣方用药强调升阳益胃
李氏在升降问题上，特别重视升的一面。他认为，只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能旺盛，阴火才能潜藏。反之，若脾气不升，谷气下流，生化乏源，气血亏虚，阴火上冲，则诸病由生。因此，在临证时，他特别强调升阳益胃法的运用。他所创立的补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、补脾胃泻阴火升阳汤等方剂，均体现了这一学术思想，升麻、柴胡、羌活、苍术、防风、黄芪、人参等有升发阳气、补益胃气作用的药物就成了他使用频率最高的药物。他首倡甘温除热法，创立补中益气汤，开治疗气虚之先河。方中重用性味甘温、入脾肺经的黄芪为君药，益中气而升阳，补肺气而固表；以性味甘温之人参、炙甘草为辅，助黄芪补中益气；佐以白术、陈皮健脾除湿、理气和胃；以升麻、柴胡为使，升清阳之气，并引诸甘温药之气味上升。其立方之旨在于补中升阳，脾胃之气升发，元气随之充沛，阴火下潜，虚热自退。李杲在应用升阳益胃的同时，并不反对辨证使用黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火药以潜降阴火，为升发胃气提供有利条件。胃气的升发，有利于阴火的潜降；而阴火的潜降，亦有利于胃气的升发。
李杲创立的脾胃学说，是对《内经》“土者生万物”理论的发扬和升华，是其理论联系实际、摆脱古人束缚的经验总结，千百年来，一直有效的指导着临床实践，值得我们进一步挖掘、整理和研究，他“尊师而不泥古”、敢于创新的治学精神，更值得我们学习。
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