四君子汤中的关键药物是茯苓、白术,这两味药我们在学习《中药学》的时候都学过。白术,是一个健脾的要药,有白术和苍术之分,还有生用和炒用之分,具体的药效也是有所不同的。在湿盛的时候,用苍术燥湿祛湿。在太阴病大便秘结的时候用生白术,以达到健脾生津、润肠通便的作用。白术、茯苓作为药对,白术健脾祛湿,而茯苓祛湿以健脾。两个药合在一起,能起到健脾益气兼祛湿的作用。所以四君子汤本身是治疗脾虚夹湿的。再如苓桂术甘汤、五苓散、真武汤当中都有苓术的配伍。
四君子汤是一个底方,《太平惠民合剂局方》说四君子汤“治荣卫气虚,脏腑怯弱”,《医方集解》说四君子汤“治一切阳虚气弱,脾衰肺损”。四君子汤适应症比较广,但是力度不够。所以有的时候需要根据情况加减,《小儿药证直诀》中加一味陈皮为“异攻散”,加强理气和胃之力,尤消脘胀;《医学正传》再加半夏、姜枣,为“六君子汤”加强温化痰湿之力,专治脾虚痰湿证;《太平惠民和经济局方》再加木香、砂仁为“香砂六君子汤”,加强理气散寒之力,可治脾胃虚寒,痰饮中阻,痞痛吐泻证;局方还以四君子加扁豆、黄芪、藿香,名为“六神散”或“加减四君子汤”,加强健脾消食除湿之力。《证治准绳》以四君子汤加葛根、木香、藿香,名为“七味白术散”,健脾和胃,清热生津,专治脾虚纳少,发热口渴证。脾虚湿蕴的时候,加大健脾祛湿力度,就是参苓白术散。
在临床当中,慢性咳嗽久治不愈往往会伴有里虚寒,太阴病的痰饮水湿,表现为舌胖大有齿痕、脉沉弱、便溏、乏力、恶寒等,在应用半夏厚朴汤的基础上,需要加大温运太阴的力度,可能会与四逆汤相合。如果虚证不明显,只有乏力、气短、便溏的症状,就与四君子汤相合。面对一些久治不愈、顽固性疑难杂症的时候,要多关注太阴的问题。
太阴病在临床上其实是很常见的,比如一些外感疾病。外感疾病往往有内伤的基础。我们以前讲表证的时候,包括邪气入里寒化、入里热化。《医宗金鉴》说“明诸水火相胜义,化寒变热理何难”。邪气入里到底是寒化还是热化,其实取决于内在的内伤基础。薛生白说过“中气足则病在阳明,中气虚则病在太阴。”什么意思?中气不足,有太阴病底子的时候感受邪气,邪气容易入里寒化,表现为虚人外感直中入里,出现小建中汤类似的情况。所以临床上太阴病是需要引起我们重视的。四君子汤作为它的一个代表方同样也需要引起我们的重视。
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